Анамнез
Мужчина в возрасте 59 лет находится в отделении коронарной патологии.
135
Б-16
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 46 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; О—Т 0,32 с
Угол а: +30 гралусов
Нарушения
Низкая частота ритма сердца. Зубцы Q в отведениях II, III, aVF. Элевация сегмента ST вогнутой формы в отведениях III, aVF. Волна Т двухфазная в отведении II и инвертированная в отведениях III, aVF. В отведении V2 амплитуда зубца R больше амплитуды зубца S. Интерполированные желудочковые экстрасистолы с постэкстрасистолическим удлинением P—R.
Синтез
Синусовая брадикардия с частыми мономорфными интерполированными желудочковыми экстрасистолами. ИМ нижней стенки с изменениями ST—T, свидетельствующими о недавнем поражении. Возможный ИМ задней стенки неопределенной давности.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 3,26, 58, 91, (94), 100, (106).
Комментарии. На данной ЭКГ — блестящий образец скрытого ретроградного проведения, проявляющегося при появлении вставочных желудочковых экстрасистол. Интерполированные желудочковые экстрасистолы чаще встречаются при редком синусовом ритме. Желудочковые импульсы проводятся ретроградно через АВ-соединение и способствуют проявлению частичной рефрактерности в нем при следующей деполяризации. При возникновении следующего синусового импульса его распространение замедляется. Он проводится на желудочки после удлиненного интервала P—R. Ретроградное проведение желудочковых экстрасистол скрыто в том смысле, что его невозможно рассмотреть на ЭКГ, однако его последствия обнаруживаются в следующем комплексе. Вероятно, имеется недавний ИМ нижней стенки, хотя его истинную давность невозможно определить по единичной ЭКГ. На основании высокой амплитуды зубца R в отведении V2 можно предполагать наличие ИМ задней локализации.
ЛИТЕРАТУРА: Marriott и Conover (с. 125).
136
Анамнез
Женщина в возрасте 83 лет, получающая лечение по поводу артериальной гипертензии. Еще год назад на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
137
Б-17
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовая брадикардия
Частота: 47 в 1 ллин
Интервалы: Р—R 0,18 с; Q—R—S 0,16 с; Q—Т 0,52 с
Угол а: -45 градусов
Нарушения
Низкая частота ритма сердца. Широкие, расщепленные QRS в отведениях I, aVL, V6 в сочетании с депрессией ST и инверсией Т в отведениях I, aVL, V6. Ось QRS отклонена влево.
Синтез
Синусовая брадикардия. Блокада левой ножки пучка Гиса, с которой связаны изменения ST—T. Отклонение оси QRS влево.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 3, 64, 74, 104.
Комментарии. Появление блокады левой ножки пучка Гиса — важный маркер серьезного поражения сердца. Во фремингемском исследовании установлено, что вновь сформировавшаяся блокада левой ножки пучка Гиса — предиктор высокого риска у больных с тяжелой гипертензией и ИБС. За 10 лет наблюдения 50 % пациентов со вновь сформировавшейся блокадой левой ножки пучка Гиса умерли от сердечно-сосудистой патологии. Важно, что прогрессирование вплоть до полной блокады сердца встречается редко, имплантация постоянного электрокардиостимулятора не показана. Напомним, что стандартные критерии ГЛЖ не могут быть использованы применительно к пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса. Некоторые авторы полагают, что если сумма SV2 и SV6 превышает 45 мм, то диагноз ГЛЖ все же правомочен. Этот критерий не вполне подходит к данному случаю.
ЛИТЕРАТУРА: Schneider (1979). Klein RC.
138