Осложнения

Осложнение

Лечение

Примечания

Дисфункция ЛЖ

см. гл. 9

Инфаркт ПЖ

Инфузионные раство­ры и добутамин в/в.

Двухкамерная ЭКС при блокаде или бра­дикардии, не поддаю­щихся лечению атро­пином.

Восстановление пер­фузии.

см. также с. 278

Диагноз подтверждает подъем сегме­нта ST в правых грудных отведениях. Инфаркт ПЖ также может проявля­ться увеличением отношения давле­ния в правом предсердии к ДЗЛА > 0,9.

ПЖ поражается в 30% случаев нижне­го ИМ и в 10% случаев переднего ИМ.

Возможна артериальная гипотония и шок, несмотря на сохраненную функ­цию ЛЖ

Аневризма ЛЖ

Профилактика: ран­нее назначение инги­биторов АПФ.

Аневризмэктомия при СН, стенокардии. аритмиях, тромбоэм­болиях (если сохране­на функция остального миокарда)

Частота: 10%, локализация — обычно верхушка ЛЖ.

Аневризма ЛЖ обычно формируется в первые 3 мес после переднего ИМ; в патогенезе важную роль играет сохра­няющаяся окклюзия сосуда и недоста­точный коллатеральный кровоток.

Диагностика: «застывший» подъем сегмента ST на ЭКГ (см. с. 184), дис­кинезия и истончение стенки ЛЖ по данным ЭхоКГ.

Хирургическая коррекция приводит к увеличению ФВ и улучшению состоя­ния; операционная летальность — 10%. Обычно комбинируют с Kill и электрофизиологическим картирова­нием аритмии

Аритмии и на­рушения про­водимости

см. гл. 6

Ложная анев­ризма ЛЖ

В связи с высоким рис­ком разрыва и смерти показана резекция

Разрыв миокарда ЛЖ.

Диагностируют с помощью КАГ или ЭхоКГ: узкое основание, стенка со­стоит только из перикарда и тромба; напротив, стенка истинной аневриз­мы состоит из фиброзированного миокарда

Острая мит­ральная не­достаточ­ность

дисфунк­ция папил­лярной мышцы

разрыв па­пиллярной мышцы

Вазодилататоры. БКА или КШ

Чаще — при нижнем ИМ.

Митральная недостаточность может быть постоянной или преходящей (вызванной острой ишемией).

Если митральная недостаточность — результат ишемии, а не разрыва па­пиллярной мышцы, может помочь БКА

Внутриаортальная баллонная контрпуль­сация, вазодилатато­ры, инотропные сред­ства.

Экстренная хирургиче­ская коррекция

Частота: 1%, главным образом, при нижнем ИМ (задне-боковая папил­лярная мышца, которая имеет единст­венный источник кровоснабжения).

Следует заподозрить при остром раз­витии отека легких на 2—7-е сутки ИМ.

Проводят чреспищеводную ЭхоКГ, однако тяжесть острой митральной не­достаточности часто недооценивают.

Прогноз: ранняя летальность при ме­дикаментозном лечении — 70%, при хирургическом — 10%

Перикардит острый

синдром Дресслера

Аспирин + анальгети­ки.

НСПВС — с осторож­ностью (замедляют за­живление миокарда. увеличивают риск раз­рыва и повышают со­противление коронар­ных сосудов)

Частота: менее чем у 10%, чаще всего на 2—4-е сутки ИМ с патологически­ми зубцами Q. Тампонада сердца — редко.

Перикардит — относительное проти­вопоказание к антикоагулянтной те­рапии и абсолютное противопоказа­ние к тромболизису

НСПВС.

Кортикостероиды (с постепенным уменьше­нием дозы и отменой в течение 2—4 нед) — при неэффективности НСПВС

Иммунная реакция, развивающаяся через 1—12 нед после ИМ у 1% боль­ных. Симптомы: лихорадка, боль в груди, полисерозит, выпот в плев­ральную полость и полость перикар­да. Часты рецидивы. Может перейти в констриктивный перикардит

Повторный

ИМ

Возобновить гепарин в/в.

Показана экстренная БКА.

Спустя 48 ч и более по­

Повторный ИМ возникает после

тромболизиса чаще, чем после меди­каментозного лечения и БКА, а при ИМ без патологических зубцов Q — чаше. чем при ИМ с патологическими

сле первого тромболи­зиса можно провести повторный. Стрепто­киназу и анистреплазу

повторно не вводить

зубцами Q.

Приводит к дальнейшему снижению ФВ и увеличению летальности.

Доказано, что риск повторного ИМ

снижается при лечении аспирином и/или - адренобломаторами, в отно­шении гепарина доказательств недос­таточно

Постинфарк­тная стено­кардия

При стенокардии по­коя возобновить гепа­рин в/в. Бета-адреноблокато­ры.

КАГ с последующей БКА или КШ

После тромболизиса возникает ча­ще (30%), чем после БКА (10%).

Велик риск повторного ИМ и смерти

Разрыв меж­желудочко­вой перего­родки

Внутриаортальная баллонная контрпуль­сация, вазодилатато­ры.

Экстренная катетери­зация сердца и хирур­гическая коррекция.

см. также с. 282

Частота: 0,5—2%; обычно возникает

на 3--5-е сутки ИМ.

Равная частота при переднем и ниж­нем ИМ.

Следует заподозрить при появлении нового систолического шума; отсут­ствие острого отека легких помогает отличить разрыв межжелудочковой перегородки от острой митральной недостаточности.

Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ или катетеризации сердца (ка­тетером Свана—Ганца) с оксиметрией (разница в насыщении кислородом между правым предсердием и ПЖ

превышает 5—7%)

Прогноз: при медикаментозном ле­чении летальность — 90%, при хирургическом — 30% при переднем ИМ и 70% при нижнем (операция тех­нически сложнее). Раннее хирургиче­ское вмешательство рекомендуется

при нестабильной гемодинамике и

нарушении функции жизненно важ­ных органов. Мнения о сроках хирур­гического вмешательства при ста­бильном состоянии противоречивы;

некоторые хирурги считают, что опе­рацию следует проводить не ранее чем через 3 нед

Разрыв

стенки ЛЖ

Профилактика:

-адреноблокаторы.

Лечение: экстренное хирургическое вмеша­тельство

Уменьшение частоты разрывов при раннем восстановлении перфузии и увеличение — при позднем (> 12ч) начале тромболизиса.

Частота: 1—3%; чаше возникает через

несколько суток после обширного пе­реднего ИМ с патологическими зуб­цами Q.

Внезапно развивается шок, электро­механическая диссоциация, тампона­да сердца. Смерть чаще всего насту­пает мгновенно

Тромбоз ЛЖ

Гепарин в/в в период

пребывания в стацио­наре, затем варфарин в течение 3 мес (поддер­живать MHO на уров­не 2,0—3,0)

Частота: 20%, обычно появляется в

первые 5 сут переднего ИМ.

Большинство эмболий происходит в первые 3 мес; риск увеличивается, если тромб подвижен или выдается в полость ЛЖ.

Антикоагулянтная терапия уменьша­ет риск эмболий (Cardiovasc. Rev.Rep. 1986; 7:183).

При переднем ИМ без тромбоза — ге­парин в/в или п/к в период пребывания

в стационаре. Постоянная антикоагу­лянтная терапия необходима, видимо, только при ФВ < 30% или мерцатель­ной аритмии, хотя некоторые назнача­ют ее всем больным на 3 мес

Шок

Инфузионная терапия.

Добутамин и/или до­фамин.

Внутриаортальная

баллонная контрпуль­сация.

Экстренная БКА или КШ.

см. с. 277

Частота: 5—8% в первые дни.

Факторы риска: обширный ИМ, по­вторный ИМ. ФВ при поступлении < 35%. сахарный диабет, пожилой возраст.

Летальность: 65—90%

Рекоменда­ции

Примечания

Устранение факторов риска

Кардиологи­ческая реаби­литация

Прекратить курение: у больных, перенесших ИМ и продол­жающих курить, частота повторных ИМ и соответственно смертность от ИМ по крайней мере в два раза выше, чем у пре­кративших курить.

Лечение артериальной гипертонии: см. гл. 1. Лечение гиперхолестеринемии: см. гл. 2

Показания: размер инфаркта — от среднего до обширного, нет ишемии при физической нагрузке, нет СН и угрожающих жизни аритмий.

Благоприятные эффекты: увеличение функциональных воз­можностей, уменьшение произведения ЧСС и АД (показатель потребления миокардом кислорода) при субмаксимальной на­грузке, уменьшение факторов риска (снижение веса, АД, уров­ня холестерина и резистентности к инсулину), улучшение эмо­ционального фона.

Результаты клинических испытаний. Общий вывод 22 рандо­мизированных испытаний (число больных — 4554): тенденция к снижению риска сердечно-сосудистой смерти, внезапной смерти и повторных ИМ в результате применения физических тренировок после ИМ (Circulation 1989; 38:234). Однако неза­висимый вклад их неясен, поскольку во многих испытаниях проводилась коррекция факторов риска