Лечение в зависимости от данных экг и длительности боли

Клинические данные

Основной метод лечения

Примечания

Тромболизис

Медикаментозное лечение(без тромболитиков)

Экстреная БКА

ЭКГ^а

депрессия

сегмента ST

только ише­

мические

зубцы Т

нормальная ЭКГ

подъем сегмента ST или блокада левой НПГ

+

+

При ИМ с депрессией сегмента ST

летальность составляет 10—18% (J.

Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:223), ве­

роятность многососудистого пора­

жения выше, а ФВ ниже, чем при

ИМ без депрессии ST (J. Am. Coli.

Cardiol. 1991; 17:45А).

При лечении тромболитиками от­

мечена тенденция к увеличению ле­

тальности, поэтому в этой группе

их обычно не назначают (Lancet

1994; 343:311)

+

Невысокий риск; применение

тромболитиков преимуществ не дает (Lancet 1986; 1:349). ЭхоКГ для выявления нарушений локаль­ной сократимости и КАГ при не­возможности исключить ИМ

+

Если на ЭКГ в динамике — норма, то вероятность ИМ мала (Am. J. Cardiol. 1991; 68:171)

+

+

Тромболитики снижают леталь­ность ИМ на фоне блокады левой НПГ (24% против 19%. р<0,01). подъема сегмента ST при переднем (17% против 13%, р<0,00001) и нижнем ИМ (8,4% против 7,5%), р<0,08), если тромболизис прово­дят в первые 24 ч (наилучшие результаты — в первые 12 ч) (Lancet 1994; 343:311)

Длительность болевого син­дрома (при на­личии подъе­ма ST или бло­кады левой НПГ)

менее 6 ч

6—12 ч, со­храняющая­ся боль

6—12 ч,

отсутствие

боли

12—24 ч, со­

храняющая­ся боль

12—24ч,

отсутствие

боли

более 24 ч

+

+

Тромболизис в первые 6 ч снижает летальность ИМ на 24%, в 1-й час — на 50%; иногда ИМ удается предотвратить

+

+

Тромболизис снижает летальность ИМ на 17—27% независимо от то­го, устраняется ли боль (Lancet 1993; 342:767 и 759)

+

+

+

Попытки восстановления перфу­зии обычно предпринимают толь­ко при обширном ИМ (передний ИМ с подъемом ST в пяти и более

отведениях).

Если зона инфаркта небольшая или

повышен риск кровотечений (у по­жилых, при артериальной гиперто­нии и т. д.), — медикаментозное ле­чение без тромболизиса

+

Боль свидетельствует о сохранении

жизнеспособного миокарда (пе­риодическое открытие и закрытие

просвета артерии или развитые

коллатерали).

Вероятность успеха тромболизиса

тем выше, чем раньше начато лече­ние. Напротив, вероятность вос­становления перфузии при БКА не зависит от времени (Circulation 1987; 76:142)

+

Эффективность тромболизиса не

доказана (Lancet 1993; 342:767 и 759)

+

Эффективность тромболизиса не до­казана, но данных мало

Клинические данные

Основной метод

лечения

Примечания

Тромболизис

Медикаментозное лечение (без тромбо-литиков)

Экстренная БКА

Возраст > 70 лет

+

+

У пожилых больничная летальность (20—25%) и риск внутричерепного

кровоизлияния выше, однако восста­новление перфузии улучшает исход (Lancet 1994; 343:311).

Из тромболитиков предпочтение от­дают стрептокиназе, так как ее приме­нение сопровождается меньшим рис­ком внутричерепного кровоизлияния

(Lancet 1990; 336:65; Lancet 1992;339:753; N. Engl. J. Med. 1992; 327:1; N.Engl. J. Med. 1993; 329:673).

Для устранения риска внутричерепно­го кровоизлияния и снижения леталь­ности, вероятно, следует отдать пред­

почтение БКА (N. Engl. J. Med. 1993;328:673)

АД, мм рт. ст.

АДс > 200,

АДд>120

+

Избегать тромболизиса — высокий риск внутричерепного кровоизлия­ния.

Данных недостаточно, поскольку та­ких больных не включают в клиниче­ские испытания

АД, мм рт. ст. (продолжение)

исходное АД > 200/120 и на фоне терапии АД < 200/120

АДс<90, рефрактерное к инфузионной терапии

+

+

Если артериальная гипертония подда­ется лечению, можно использовать стрептокиназу, но риск внутричереп­ного кровоизлияния в этих условиях повышен вдвое (Lancet 1993; 342:1523). Избегать введения алтеплазы (наи­больший риск внутричерепного кровоизлияния).

БКА предпочтительнее

+

+

При артериальной гипотонии (АД < 100 мм рт. ст.) тромболизис улучшает исход (Lancet 1994; 343:311).

При явном кардиогенном шоке сразу проводят БКА, что увеличивает вы­живаемость на 50% (J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 19:915); эффективность тромболизиса не доказана (J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 19:915)

Предшествую­щее КШ

+

+

При окклюзии венозного шунта в/в тромболизис неэффективен. Показана экстренная КАГ и БКА (Am. J. Cardiol. 1990; 65:1292); если такой возможности нет, показан тромболизис, так как при­чиной ИМ может оказаться окклюзия коронарной артерии

Предшествую­щий ИМ

+

+

Больничная летальность высока

(15%).

Тромболизис с последующей плано­вой КАГ и БКА улучшают исход (Circulation 1992; 85:1254)

Локализация ИМ

передний

боковой

нижний, огра­ниченный

инфаркт ПЖ

+

+

Больничная летальность при тромбо­лизисе снижается по сравнению с пла­цебо (13% против 17%; р<0,0001). При наличии ангиографической лаборато­рии предпочтительнее экстренная БКА, в этом случае летальность — наименьшая (N. Engl. J. Med. 1993; 328:673)

+

+

Обычно включают в большие клини­ческие испытания в одну группу с нижним ИМ. Окклюзия огибающей артерии ведет к ИМ нижней, боковой или задней локализации. В 50% случа­ев изменений ЭКГ нет

+

+

При восстановлении перфузии леталь­ность снижается (6,8% против 8,7%; р=0,001) (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:223)

+

+

Часто сопровождается артериальной гипотонией. Лечение включает введе­ние инфузионных растворов, добута­мина, при АВ-блокаде — двухкамер­ную ЭКС. Нитраты и диуретики не на­значают (см.с.144)

Отек легких

+

+

Высокая летальность; показана экс­тренная БКА.

С помощью катетера Свана—Ганца определяют наличие механических де­фектов (острая митральная недоста­точность, разрыв межжелудочковой перегородки)

Аллергия к стрептокиназе или анистреплазе или их предшест­вующее примене­ние

+

+

Антитела к стрептокиназе появляются в течение 5 сут от момента введения и сохраняются в течение 1—2 лет. Ал­лергии к стрептокиназе и инактива­ции препарата нейтрализующими ан­тителами можно избежать, применяя в этот период алтеплазу

Прочие состояния

острый панкреатит

подозрение на расслаивание аорты

болезни крови

аневризма це­ребральной ар­терии или опу­холь головного мозга

состояние по­сле сердечно-легочной реа­нимации

диабетическая ретинопатия без кровоиз­лияний

диабетическая ретинопатия с кровоизлия­ниями

черепно-мозго­вая травма

гематурия

менструация

кровохарканье

кровь в кале

тромбозлевого предсердия или ЛЖ

люмбальная пункция

митральный порок, мерца­тельная арит­мия

постоянная терапия непря­мыми антикоа­гулянтами

+

+

При панкреатите возможен подъем ST в отведениях II, III, aVF. При боли в эпигастрии определять активность амилазы.

Панкреатит — абсолютное противо­показание к тромболизису; если диаг­ноз неясен (панкреатит или ИМ), по­казана ангиография.

При обширном ИМ — БКА

+

Абсолютное противопоказание к тромболизису. При подозрении на расслаивание с вовлечением коронар­ных артерий, результатом которого и является ИМ, показана ангиография.

Заподозрить расслаивание аорты, ес­ли боль иррадиирует в спину, АД на руках различается, или средостение, по рентгенологическим данным, рас­ширено. Для подтверждения диагноза проводят МРТ, КТ или чреспищевод­ную ЭхоКГ

+

В связи с риском кровотечения исклю­чаются из всех клинических испыта­ний с применением тромболитиков

+

Абсолютное противопоказание к тромболизису в связи с высоким рис­ком внутричерепного кровоизлияния

+

+

Тромболизис возможен, если продол­жительность реанимации < 10 мин, неврологических симптомов и перело­мов ребер нет (Am. J. Cardiol. 1991; 68:1015: Am. J. Cardiol. 1992: 69:724)

+

+

В клинических испытаниях по тром­болизису глазное дно не проверяли

+

Кровоизлияние в сетчатку при лече­нии тромболитиками встречается ред­ко и не является абсолютным противо­показанием в группе высокого риска.

Предпочтительный метод — БКА

+

Недавняя (< 6 мес) черепно-мозговая травма с потерей сознания или пере­ломом черепа — абсолютное противо­показание к тромболизису

+

+

При макрогематурии тромболизис не проводят

+

+

Риск тяжелых кровотечений на фоне тромболизиса не увеличивается (J. Am. Coli. Cardiol. 1994; 23:315А)

+

Тромболизис не проводят, если крово­харканье не вызвано СН или ТЭЛА

+

Активное кровотечение — абсолютное противопоказание к тромболизису.

Если нет анамнестических указаний на желудочно-кишечное кровотечение, от ректального исследовании воздержи­ваются, чтобы избежать вагусных ре­акций и артериальной гипотонии

+

Теоретически тромболизис противо­показан из-за опасности фрагмента­ции внутрисердечного тромба и тром­боэмболии (при тромбозе протезиро­ванных клапанов, однако, иногда при­бегают к тромболизису).

Данных недостаточно

+

Тромболизис, по-видимому, противо­показан, однако данных нет.

Кровь в спинномозговой жидкости: если ИМ необширный, экстренную КАГ/БКА не проводят из-за необхо­димости антикоагулянтной терапии

+

+

Теоретически тромболизис противо­показан из-за опасности фрагмента­ции внутрисердечного тромба и тром­боэмболии. Данных недостаточно

+

Тромболизис, возможно, увеличивает риск внутричерепного кровоизлия­ния, однако данных недостаточно

шум трения перикарда

беременность

возможная беременность

+

Перикардит сам по себе может быть причиной подъема ST.

Если все же ИМ исключить нельзя, проводят КАГ и, при необходимости, БКА. Тромболизис противопоказан из-за опасности геморрагического пе­рикардита и тампонады сердца

+

Область живота и таза защищают от облучения. Тромболизис противопо­казан из-за тератогенного действия

+

При высокой вероятности беременно­сти тромболизис не проводят до полу­чения результатов тестов на беремен­ность

Язвенная болезнь

обострение, кровотечений не было, крови в кале нет

симптомов обострения нет, были кро­вотечения, кро­ви в кале нет

+

+

Данных по тромболизису на фоне обо­стрения нет

+

+

Если желудочно-кишечное кровотече­ние имело место в течение предшест­вующих 2 мес, то тромболизис обычно не проводят (в клинические испытания таких больных не включают). Язвен­ная болезнь в анамнезе не увеличивает риска кровотечений (ISIS-3, неопубли­кованные данные)

Нарушение моз­гового кровооб­ращения в анам­незе

ишемический инсульт

геморрагиче­ский инсульт

субарахнои­дальное крово­излияние

тип неизвестен

+

+

Тромболизис возможен, если давность инсульта > 6 мес (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:533), однако риск внутриче­репного кровоизлияния повышен

+

Абсолютное противопоказание к тромболизису.

БКА возможна при обширном ИМ и давности инсульта > 6 мес

+

Данные отсутствуют; БКА возможна при давности кровоизлияния > 2 мес, обширном ИМ, при условии, что при­чина кровоизлияния устранена хирур­гически

+

Предпочтительнее БКА. Тромболизис возможен при большой давности нару­шения мозгового кровообращения. Не следует откладывать восстановление перфузии до проведения КТ головы

Хирургическое вмешательство (обширное)

< 2 нед

> 2 нед

+

Тромболизис сопряжен с повышен­ным риском тяжелого кровотечения (Circulation 1988; 77:353)

+

+

При хирургическом вмешательстве в течение предшествующего месяца предпочтительна БКА, но если ИМ обширный, допустим тромболизис