Прогноз Общие подходы к выделению групп риска
Тактика при остром ИМ в течение последних десятилетий претерпела значительные изменения. В настоящее время с помощью ряда инвазивных и неинвазивных методов можно выделить больных, относящихся к группе высокого риска, а активное применение методов восстановления перфузий позволило улучшить результаты лечения. Критерии неблагоприятного прогноза следующие.
• Клинические: пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипотония, ЧСС > 100 мин-1, застойная СН, обширный ИМ (подъем ST в пяти и более отведениях), частая желудочковая экстрасистолия или ЖТ спустя 48 ч от начала ИМ.
• Ангиографические: ФВ < 40%, нарушения локальной сократимости в сегментах, удаленных от зоны инфаркта, аневризма ЛЖ, сохраняющаяся окклюзия или низкий кровоток в сосуде, снабжающем зону инфаркта, окклюзия венозного шунта, механические дефекты (острая митральная недостаточность, разрыв стенки ЛЖ или межжелудочковой перегородки). Нагрузочные пробы (физическая нагрузка и фармакологические пробы) и ЭФИ дают дополнительную информацию для определения группы высокого риска. Надежные методы разделения больных по группам риска после ИМ не определены, поэтому используют различные подходы.
Выявление группы высокого риска: диагностика и лечение аритмий
Выявление группы высокого риска: ангиография и неинвазивные методы
а Некоторые рекомендуют более широкое проведение КАГ, чтобы избежать повторных дорогостоящих неинвазивных исследований.
Методы оценки прогноза и диагностики осложнений
Тест |
Показания |
Примечания |
|
Нагрузочные пробы
|
Неосложненный ИМ, отсутствие жалоб
|
Есть разные подходы. Некоторые проводят субмаксимальную нагрузочную пробу перед выпиской (ЧСС — до 70% максимальной для данного пола и возраста или до 120 мин-1) и на 4—6-й неделе ИМ — максимальную нагрузочную пробу. Другие предпочитают проводить только максимальную пробу (перед выпиской или на 3-й неделе) для выявления большего числа больных с остаточной ишемией (40% против 23% после максимальной и субмаксимальной пробы соответственно; p<0,001;J. Am. Coli. Cardiol. 1993; 22:1816). Если перфузия не восстановлена, то следующие факторы определяют неблагоприятный прогноз: продолжительность пробы < 6 мин, |
|
|
|
стенокардия, депрессия ST или артериальная гипотония в ответ на нагрузку, обратимые дефекты накопления при сцинтиграфии с201ТІ, захват Т1 легкими, уменьшение ФВ во время нагрузки на 5% и более. Нагрузочные пробы имеют со мнительную прогностическую ценность после тромболизиса, когда риск смерти невысок, а повторный тромбоз стенозированной артерии происходит непредсказуемо |
|
ЭхоКГ
|
СН. Передний ИМ с патологическими зубцами Q. Перикардит. Появление шума в сердце или устойчивая артериальная гипотония |
Применяют для оценки функции ЛЖ, выяснения этиологии артериальной гипотонии и выявления механических дефектов и тромбоза ЛЖ
|
|
Холтеровский мониторинг ЭКГ
|
Применяют, если не проводится телеметрический компьютерный мониторинг
|
Частая желудочковая экстрасистолия или ЖТ, возникающие спустя 48 ч от начала ИМ, — плохой прогностический признак; надежных способов повлиять на исход нет. Ведутся испытания сравнительной эффективности имплантируемого дефибриллято- ра, эмпирического лечения амиодароном и терапии, подобранной с помощью ЭФИ |
|
ЭКГ с цифровым усреднением
|
Четких показаний нет. Вероятно. показана при неустойчивой ЖТ возни- кающей спустя 48 ч от начала ИМ, если ФВ < 40%
|
Выявляет «поздние потенциалы» — участки фрагментированной электрической активности с медленным проведением, которые служат предпосылкой возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмии по механизму повторного входа воз буждения. Считается экспериментальным методом; данные о роли и сроках проведения противоречивы. При отрицательном результате вероятность индуцирования устойчивой мономорфной ЖТ во время ЭФИ мала; при положительном результате показано ЭФИ |
|
ЭФИ
|
Устойчивая ЖТ. возникающая спустя 48 ч от начала ИМ |
Ценность ЭФИ после ИМ сомнительна. Низкая специфичность, много ложноположительных результатов
|
|
КАГ
|
Ишемия в покое. Невозможность проведения нагрузочных проб. Ишемия, аритмия или снижение АД |
Некоторые кардиологи обосновывают расширение показаний к КАГ уменьшением потребности в многочисленных дорого стоящих неинвазивных исследованиях, которые в итоге указывают на необходимость КАГ более чем в 60% случаев. В группе больных, которым проводилась |
|
|
во время нагру зочной пробы. Застойная СН или нестабильность гемодинамики. Дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%). Появление шума в сердце, подозрение на механический дефект. ИМ без патологических зубцов Q. Повторный ИМ |
КАГ с БКА и КШ, летальность после выписки низка (1% в год). При ИМ без патологических зубцов Q высок риск повторного ИМ; некоторые считают необходимым проведение КАГ (с по следующей БКА) всем больным этой группы. Признаки неблагоприятного прогноза: окклюзия или низкий кровоток в сосуде, снабжающем зону инфаркта, многососудистое поражение или поражение ствола левой коронарной артерии, ФВ < 40%, нарушения сократимости в сегментах, не пораженных острым ИМ, наличие механических дефектов (острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочко вой перегородки или стенки ЛЖ) |
|