Применение отдельных лекарственных средств

Препараты

Дозы

Примечания

Ингибито­ры АПФ

Каптоприл,начальная

доза — 6,25 мг внутрь с

увеличением до 50 мг

2—3 раза в сутки в за­

висимости от переноси­

мости. Лизиноприл,

10 мг внутрь 1 раз в су­

тки; рамиприл, 2,5— 5 мг внутрь 2 раза в су­тки; другие препараты,

по-видимому, столь же эффективны. Начина­ют с малых доз в пер­вые несколько суток

после ИМ и постепенно

увеличивают дозу; ле­чение постоянное, бес­срочное

Показания: явная СН или ФВ < 40% в

отсутствие симптомов.

Результаты клинических испытаний:

• снижение летальности в ранний и от­даленный период ИМ при ФВ < 40% в отсутствие симптомов (N. Engl. J.Med. 1992; 327:669; ISIS-4 и GISSI-З,

неопубликованные данные);

• снижение частоты повторных ИМ, развития СН и уменьшение необхо­димости повторной госпитализации (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669)

Антикоагу­лянты

Острый период

длитель­ная тера­пия

Гепарин п/к: 5000—

12 500 ед каждые 12 ч.

Гепарин в/в: струйно 100 ед/кг с последую­щей инфузией со скоро­

стью 1000—1300 ед/ч

(поддерживать ЧТВ в

2—2,5 раза выше ис­ходного)

Показания: гепарин в/в — при введе­нии алтеплазы, переднем ИМ, низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии и тромбозе ЛЖ. Гепарин в

низких дозах п/к — во всех других слу­чаях, на время постельного режима.

Противопоказания: активное кровоте­чение.

Гепарин в низких дозах (5000 ед) п/к уменьшает риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА на время постельного ре­жима (Circulation 1986; 74:111-1). Гепа­рин в высоких дозах (12 500) п/к и гепа­рин в/в уменьшает риск тромбоза ЛЖ при переднем ИМ (N. Engl. J. Med.1989; 320:352).

Ускоренное введение алтеплазы сни­жает летальность больше (на 1%), чем введение стрептокиназы: вероятно, из-за того, что алтеплазу вводят с гепари­ном (N. Engl. J. Med. 1993; 329:673). По­сле терапии алтеплазой для уменьше­ния риска повторной окклюзии в тече­ние 5—7 сут вводят гепарин в/в

После введения стрептокиназы или анистреплазы назначать гепарин, по-видимому, необязательно, поскольку он не уменьшает частоту повторных ИМ и летальность; вместе с тем наблю­дается достоверное увеличение часто­ты кровотечений (Lancet 1990; 336:66 и 71; Lancet 1992; 339:753; N. Engl. J. Med. 1993; 329:673)

Варфарин (поддержи­вать MHO на уровне

2,5—4,5)

Показания: тромбоз ЛЖ или постоян­ный риск тромбоэмболических ос­ложнений (мерцательная аритмия, низкий сердечный выброс, длитель­ная неподвижность).

Противопоказания: активное кровоте­

чение.

Результаты клинических испытаний:

• длительная антикоагулянтная тера­пия (без аспирина) снижает частоту повторных ИМ и летальность (N. Engl. J. Med. 1990; 323:147; Lancet 1970; 1:203). Однако по сравнению с монотерапией аспирином варфарин не уменьшает частоту повторной окклюзии (Circulation 1993; 87:1524) и летальность (N. Engl. J. Med. 1982; 307:701), но увеличивает риск гемор­рагических осложнений (N. Engl. J. Med. 1982; 307:701). Продолжаются

клинические испытания сравнитель­ной ффективности варфарина и ас­пирина, применяемых как самостоятельно, так и вместе

Антиарит­мические

средства

неотлож­ная тера­пия (ли­докаин)

длитель­ная тера­пия

Насыщающая доза — 1 мг/кг в/в струйно, че­рез 10 мин — 0.5 мг/кг в/в струйно; скорость инфузии — 1— 4 г/мин; у пожилых и при СН применяют меньшие дозы

Показания: устойчивая или рецидиви­рующая неустойчивая ЖТ с наруше­ниями гемодинамики.

Профилактическое применение ли­докаина не рекомендуется. Имеются сообщения, что он увеличивает леталь­ность на 38%, главным образом за счет асистолии (Circulation 1990; 82:11-117).

Признаки интоксикации: спутанность

сознания, сонливость, угнетение дыха­ния, парестезии губ, судороги

Показания: устойчивая ЖТ, возникаю­щая позже чем через 48 ч от начала ИМ.

Показано, что, несмотря на подавле­ние желудочковой экстрасистолии по­сле ИМ, лечение энкаинидом и флекаи­нидом приводит к увеличению леталь­ности (см. с. 233, испытание CAST);

имеется тенденция к увеличению ле­тальности при лечении морацизином (N. Engl. J. Med. 992;327:227).

Амиодарон может быть полезен в тех случаях, когда противопоказаны - адреноблокаторы (см. с. 233, Польское испытание амиодарона), и при слож­ных эктопических аритмиях (см. с. 234, испытание BASIS).

Эффективность имплантируемых де­фибрилляторов изучается

Магния сульфат

Для широкого применения не показан.

Может подавлять желудочковые арит­мии (Circulation 1992; 86:774), однако влияния на летальность не оказывает (ISIS-4. неопубликованные данные), несмотря на обнадеживающие резуль­таты более ранних клинических испы­таний

Бета- адрено­блокаторы

неотлож­ная тера­пия

Метопролол. 5 мг в/в

трижды с интервалом в

2 мин, через 15 мин на­

чать прием внутрь по

50 мг 2 раза в сутки в первые 2 сут, затем, при

Показания: при ИМ — всем больным без артериальной гипотонии, бради­кардии, тяжелой СН и анамнестиче­ских указаний на бронхоспазм.

Результаты клинических испытаний:

• применение - адреноблокаторов в

хорошей переносимо­сти, — по 100 мг 2 раза

в сутки.

Атенолол, 5—10 мг в/в,

затем по 100 мг внутрь

1 раз в сутки.

Прочие -адреноблока-

торы без ВСА в/в

острый период уменьшает размер ин­фаркта, снижает летальность на 13% (р=0,02, Prog. Cardiovasc. Dis. 1985;27:335), значительно уменьшает час­тоту ФЖ и разрыва ЛЖ (Lancet 1984;2:883), а также повторных ИМ и внутричерепных кровоизлияний по­сле тромболизиса (Circulation 1991;83:422)

длитель­ная тера­пия

Пропранолол,60 мг

3—4 раза в сутки.

Тимолол, 20 мг 1 раз в

сутки.

Прочие: разницы меж­ду кардиоселективны­ми и неселективными

препаратами нет; - адреноблокаторы без ВСА представляются более эффективными, чем те, что ею облада­ют (Prog. Cardiovasc. Dis. 1985; 27:335).

Терапию начинают не­медленно и проводят

по меньшей мере в тече­ние 2 лет

Показания: при ИМ — всем больным, кроме тех, кто входит в группу низко­го риска. При сохраненной функции ЛЖ, в отсутствие стенокардии, арит­мий и ишемии во время функциональ­ных проб выживаемость очень высока, поэтому необходимость вторичной профилактики с помощью длительно­го приема - адреноблокаторов сомни­тельна (побочное действие может пере­вешивать возможную пользу).

Противопоказания: гемодинамически значимая брадикардия, АВ- блокада, бронхиальная астма.

Результаты клинических испытаний:

• длительная терапия - адреноблокаторами снижает частоту повторных ИМ, внезапной смерти и общую

смертность в период до 6 лет после ИМ (J.A.M.A. 1982; 247:1707; N.Engl.J.Med. 1981; 304:801);

• данные об эффективности - адре­ноблокаторов при ИМ у больных, которым проводилась БКА или КШ,

отсутствуют; если нет жалоб, восста­новлена перфузия и при нагрузке не возникает ишемии, то

-адреноблокаторы обычно не назначают

Аспирин

160—324 мг внутрь

при поступлении

(разжевать); затем

1 раз в сутки

Показания: во всех случаях ИМ; на­чать терапию немедленно, прово­дить бессрочно.

Противопоказания: активное кровоте­чение.

Результаты клинических испытаний:

• неотложная терапия: увеличение час­тоты восстановления перфузии и снижение частоты повторной окклю­зии после тромболизиса (J. Am. Coli.

Cardiol. 1992; 19:671); снижение час­тоты инсультов, повторных ИМ и ле­тальности (Lancet 1988; II-349);

• длительная терапия аспирином по­сле ИМ: достоверное снижение ле­тальности и частоты повторных ИМ (Br. Med. J. 1988; 296:320)

Антагони­сты кальция

Дилтиазем, 90 мг 4 раза в сутки, или верапамил,

120 мг 3 раза в сутки;

терапию начинают в

первые 2—5 сут и про­водят в течение 1 года.

Не назначать те анта­

гонисты альция, кото­рые не замедляют

сердечный ритм (ни­федипин, никардипин)

Показания: ИМ без патологических зубцов Q.

Противопоказания: СН или выражен­ные нарушения сократимости ЛЖ.

Результаты клинических испытаний:

• дилтиазем эффективен для предупре­ждения раннего повторного ИМ и стенокардии после ИМ без патологи­ческих зубцов Q (N. Engl. J. Med.1986; 315:423; N. Engl. J. Med. 1988;319:385), но повышает летальность в группе больных с СН или выражен­

ным нарушением сократимости ЛЖ;

• верапамил незначительно снижает частоту повтор-ных ИМ; снижение летальности недостоверно (Еиг. Heart J. 1984; 5:516; Am. J. Cardiol.1990; 66:33-1);

• нифедипин при ИМ противопоказан (увеличивается частота повторных ИМ и летальность), за сключением

случаев, когда он применяется вме­сте с -адреноблокаторами (Circulation 1990; 82:11-117;

Circulation 1984:69:740)

Морфин

2—5 мг в/в каждые 5— 30 мин при боли

В дополнение к анальгетическим свой­ствам морфин расширяет перифериче­ские вены и артерии, таким образом уменьшая преднагрузку и посленагрузку

сердца.

Избегать при ХОЗЛ (увеличивает риск угнетения дыхания).

Эффекты морфина устраняются налок­соном, 0,4—2,0 мг в/в

Нитрогли­церин

неотлож­ная тера­пия

длитель­ная тера­пия

10—20 мкг/мин в/в с увеличением на 5— 10 мкг/мин каждые 5 мин до снижения АД на 10% (при артериаль­ной гипертонии — на 30%)

Нитроглицерин в/в может уменьшить размеры поражения и летальность при переднем ИМ, если лечение начато в те­чение первых 4 ч (Lancet 1988; 1:1088).

Не назначать при артериальной гипо­тонии и инфаркте ПЖ.

Привыкание (снижение эффективно­сти) может развиться после суток не­прерывной инфузии

Нитраты трансдер­мально или для приема внутрь широко не ис­пользуют

Нитраты для приема внутрь, назначае­мые в первые сутки ИМ, не влияют на летальность в течение первого месяца (ISIS-4 и GISSI-3, неопубликованные данные)

Кислород

1—4 л/мин через носо­вые канюли

Назначают широко, однако данные, доказывающие эффективность, отсут­ствуют.

Может увеличить сосудистое сопро­тивление.

Потребность в кислороде можно оце­нить с помощью пульсоксиметрии