6 курс / Кардиология / ЭКГ при аритмиях АТЛАС

171

Рис. 2.4.47. ЭКГ и ЭГ при синусовом ритме

А1-А2 - 50 мс, A1-H - 118 мс, A2-H - 68 мс, H-V - 47 мс, A1-V - 165 мс, QRS -

100 мс. Комментарии

•Ширина желудочкового комплекса, по данным ЭГ, в пределах верхней границы электрофизиологической нормы.

•Интервал А1-А2 практически в пределах нормы.

•Интервал A2-H (68 мс) несколько удлинен.

•Интервал H-V (47 мс) в пределах нормы.

Рис. 2.4.48. ЭКГ и ЭГ при исследовании функции предсердножелудочкового проведения при стимуляции предсердия с постоянной частотой

A-His - 190 мс, S-A - 84 мс, His-V - 40 мс, S-S - 484 мс.

Комментарии

•Интервал S-A1 не изменяется.

•Интервал A1-А2 не изменяется.

•Регистрируется удлинение интервала А2-Н с полным блокированием H-V- проведения.

•Вывод: возникновение тахикардии возможно на уровне реципрокного предсердно-узлового комплекса.

172

Рис. 2.4.49. ЭКГ и ЭГ. Нормальная ЭГ при проведении предсердной стимуляции

S-A - 80 мс, A-His - 131 мс, His-V - 43 мс, A-V - 174 мс, при частоте 98 в минуту (615 мс).

Комментарии

• Обращает на себя внимание удлинение времени A-H до 131 мс по сравнению с интервалом H-V.

Рис. 2.4.50. ЭКГ и ЭГ. Проведение предсердной стимуляции для исследования АВ-проведения

S-A - 90 мс, A-H - 100 мс, H-V - 50 мс, интервал S-V - 240 мс, A-V - 150 мс,

S1-A - 40 мс.

Комментарии

173

• При программированном задержанном до 268 мс стимуле S1 ответ возбуждения предсердия составляет только 40 мс (S-A - 90 мс), укорачивается вдвое, через 420 мс возникает ответ желудочков, т.е. предсердно-желудочковое проведение составляет уже 170 мс, нарастание степени блокирования проведения по предсердно-желудочковому соединению.

Рис. 2.4.51. ЭКГ и ЭГ при исследовании АВ-проводимости S-S - 500 мс, А-

А- 700 мс.

Комментарии

•Возникновение предсердно-желудочковой блокады при желудочковой стимуляции как вариант механизма возникновения интерференции и диссоциации, т.е. отсутствие путей ретроградного проведения по предсердножелудочковому соединению.

•Скорость записи 100 мм/с.

174

Рис. 2.4.52. ЭГ при нормальном синусовом ритме

A-H - 118 мс, H-V - 47 мс, P-Q - 165 мс, QRS - 80 мс, A1-A2 - 30 мс.

Комментарии

• Формальные показатели стандартной ЭКГ в норме. Однако следует обратить внимание на значительное увеличение интервала A-H, более продолжительного, чем интервал H-V.

2.5. Холтеровское исследование у больных с аритмиями

175

Рис. 2.5.1. Суправентрикулярная тахикардия с периодами политопной желудочковой экстрасистолии и миграцией водителя ритма сердца

Комментарии

• На протяжении записи ритм изменился:

-по источнику водителя ритма и характеру проведения по предсердножелудочковому соединению в строке «А» водитель ритма «Р» можно интерпретировать как синусовый узел с замедлением проведения до предсердножелудочкового соединения (синусно-предсердная блокада I степени) и частичной блокадой проведения по ножкам пучка Гиса;

-в строке «Б» замедление синусно-предсердного проведения уменьшилось, но появилась блокада одной из ножек пучка Гиса (см. изменение морфологии комплекса QRS, снизилась амплитуда зубца R, отмечается тенденция к появлению расщепления зубца R);

-в строке «В» морфология комплекса QRS восстанавливается до исходной

спрежним водителем ритма и аналогичным замедлением синуснопредсердного проведения. Обращает на себя внимание отсутствие изменений

176

морфологии комплекса QRS в отведении II, что косвенно подтверждает наличие частичной блокады ножек пучка Гиса;

- по частоте функционирования водителя ритма. Одиночные вставочные (нет постэкстрасистолической электрофизиологической компенсаторной паузы) - см. «А». Полифокусная групповая желудочковая экстрасистола (нередко без постэкстрасистолической электрофизиологической паузы).

• Обращает на себя внимание появление различных по характеру желудочковых экстрасистол.

Рис. 2.5.2. Миграция водителя ритма с различными вариантами предсердно-желудочковой аритмии и экстрасистолии

Комментарии

• Обращает внимание наличие трех вариантов экстрасистолии.

177

•А - узловая экстрасистола с ретроградным проведением. Важные диагностические параметры комплекса QRS для отличия желудочковой и узловой экстрасистолы. При желудочковой экстрасистоле амплитуда зубцов R, S нормального и экстрасистолического комплексов должна различаться более чем в 1,5 раза. Ширина экстрасистолического комплекса при очаге возбуждения в желудочке должна быть более 120 мс. В данном наблюдении оба эти параметра отсутствуют. В то же время морфология комплекса QRS в табло «А» сопоставима с картиной комплекса QRS при синдроме WPW: - волна на восходящем колене зубца R, поэтому физиологическая ширина комплекса QRSсоставляет 80 мс.

•Б - в отведении II комплекс QRS изменяется, что сопровождается появлением вставочных узловых экстрасистол с ретроградным проведением по типу бигеминии.

•В - характер экстрасистолии меняется. Укорачиваются время и характер проведении возбуждения на желудочки. Появляются дуплеты желудочковых экстрасистол. Зарегистрирована полиморфная групповая желудочковая экстрасистолия.

•Г - регистрируется эпизод групповой полиморфной желудочковой экстрасистолии с последующим переходом через узловой-синусовый ритм, сцепленную узловую блокированную экстрасистолу в синусовый ритм.

•Скорость записи 25 мм/с.

Рис. 2.5.3. Купирование тахикардии в режиме Ramp Комментарии

•Срабатывание имплантированного кардиовертера-дефибриллятора с режимом частой стимуляции Ramp.

•Частота тахикардии ~ 170 в минуту (352-360 мс).

•«Решетка» стимуляции в «пачке» составляет 10 импульсов, скважность 288 мс, нарастающая амплитуда стимулирующего импульса.

•Длительность пачки - 2592 мс.

178

•Сеанс урежающей стимуляции не дал необходимого эффекта: восстановилась суправентрикулярная аритмичная тахикардия с ЧСС ~ 172-145

вминуту.

•Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см.

Комментарии

•Через 7 с повторение купирования тахикардии в режиме Burst.

•Частота тахикардии ~ 165 в минуту (360-364 мс).

•«Решетка» стимуляции в «пачке» составляет 6 импульсов, скважность 316

мс.

•Длительность пачки - 1580 мс.

•Окончание стимуляции сопровождалось появлением полиморфной групповой желудочковой экстрасистолии с восстановлением суправентрикулярной тахикардии с ЧСС ~ 162 в минуту.

•Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см.

179

Комментарии

•При отсутствии эффекта купирования тахикардии через 3 с зафиксировано срабатывание режима дефибрилляции с положительным эффектом.

•Частота тахикардии сохраняется - 170 в минуту (352 мс).

•Периодически регистрируются вставочные узловые экстрасистолы с измененным предсердно-желудочковым проведением.

•После разряда дефибриллятора синусовый ритм восстановился через 2,5

сс ЧСС 85 в минуту.

•Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см.

180

Рис. 2.5.6. Трехкамерная синхронизирующая кардиостимуляция Комментарии

•Зарегистрирован эпизод «разогрева» аритмии от 740-800 мс (ЧСС = 81 до 75 в минуту).

•Стимуляция имплантированным ЭКС обоих желудочков.

•Восстановление нормального синусового ритма.

•Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см.

Рис. 2.5.7. Суправентрикулярная тахикардия с периодами политопной желудочковой экстрасистолии

Комментарии

•Предсердная тахикардия 416-392 (144-153 в минуту).

•Политопная узловая парная экстрасистола.

•Скорость записи 25 мм/с, калибровочный сигнал 10 мВ/см.