6 курс / Кардиология / ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ_В_КЛИНИЧЕСКОЙ_ПРАКТИКЕ

ББК 54.101 Т69

УДК 616.12-008.318

Т.В. Трешкур, Е.А. Камшилова, О.Л.Гордеев. Электрокардиостимуляция в клинической практике. – С.-Пб.: ИНКАРТ, 2002, 160 с.: ил. ISBN 5-93396-006-3.

В книге, написанной под редакцией профессора Е.В. Шляхто к.м.н. Т.В. Трешкур, к.м.н. Е.А. Камшиловой, к.м.н. О.Л. Гордеевым, рассмотрены показания к электрокардиостимуляции, типы электрокардиостимуляторов и режимы стимуляции. Книга, снабженная большим количеством иллюстраций и клинических примеров, адресована кардиологам, врачам функциональной диагностики, терапевтам, студентам и преподавателям медицинских ВУЗов.

©Т.В. Трешкур, Е.А. Камшилова, О.Л. Гордеев, 2002 ©Издательство АОЗТ "ИНКАРТ", 2002

Издательство АОЗТ Институт кардиологической техники.

Лицензия на осуществление издательской деятельности ЛР № 065572 выдана Комитетом Российской Федерации по печати 16.12.97 г. Адрес издательства: 194214 г. Санкт-Петербург, Выборгское ш., д. 22А, АОЗТ "ИНКАРТ"

Сдано в набор 08.02.2002. Подписано в печать 06.04.2002. Формат 60x90/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 10. Тираж 3000 экз. Заказ № 2807. Отпечатано с готовых диапозитивов в АООТ «Типография „Правда"». 191119, С.-Петербург, Социалистическая ул., 14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса

БПВЛНПГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ВА - вентрикулоатриальный ВТЛЖ - выходной тракт левого желудочка ВЭМ - велоэргометрия ВС - внезапная смерть

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ЖТ - желудочковая тахикардия ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имплантированный кардиовертер-дефибриллятор ЛП - левое предсердие СА - синоатриальный СУ - синусовый узел

СССУ - синдром слабости синусового узла ФН - физическая нагрузка ФЖ - фибрилляция желудочков ФК - функциональный класс ФП - фибрилляция предсердий

ЧСЖ - частота сокращений желудочков (в минуту) ЧСП - частота сокращений предсердий (в минуту) ЧСС - частота сердечных сокращений (в минуту)

ЭКС - электрокардиостимулятор, электрокардиостимуляция ЭФИ - электрофизиологическое исследование ЭхоКГ - эхокардиограмма, эхокардиография Рс, Р син. - зубец Р синусовый

Pp. - зубец Р ретроградный

F - сливной желудочковый комплекс

f-управление - стимуляция желудочков в режиме «Р-управления» во время фибрилляции предсердий при высокой амплитуде волн ff, детектируемых предсердным электродом

Sp - спонтанный, суправентрикулярный (синусовый) импульс, проведенный на желудочки

St - стимул

ПРЕДИСЛОВИЕ

Книга «Клиническая электрокардиостимуляция» может быть рекомендована как учебное пособие для студентов старших курсов медицинских также тем, кто желает пополнить свои знания в этой области кардиологии.

Читая лекции и проводя практические занятия с клиническими ординаторами и слушателями факультета последипломного обучения «Кардиология и функциональная диагностика» - врачами кардиологами мы убедились что многие вопросы электрокардиотерапии, особенно ЭКГ при стимуляции, являются слабым звеном сведений и представлений об этой проблеме. В процессе преподавания мы поняли, что такой учебник, где были бы изложены современные показания к имплантации ЭКС, в доступной форме представлена информация о типах стимуляторов и основных используемыхрежимах,данысоветыирекомендацииповедениюпациентовс ЭКС,был бы необходим и весьма своевременен. Имея двадцатилетний клинический опыт наблюдения за больными с ЭКС, мы сочли возможным поделиться накопленным опытом и знаниями.

Электрокардиография, являясь рутинным методом, в то же время продолжает развиваться и совершенствоваться вместе с развитием электрофизиологии, эхокардиографии, интервенционной кардиологии. Глава об ЭКГ при электрокардиостимуляции - сравнительно новая область электрокардиографии, в частности, аритмологии. Без грамотной интерпретации ЭКГ, в том числе динамической, невозможно ведение кардиологического больного. В значительной степени это относится к пациентам с искусственным водителем ритма. К сожалению, литература на эту тему сегодня является дефицитом. Замечательная книга С.С. Григорова, Ф.Б. Вотчала, О.В. Костылевой «Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца» (1990) мгновенно стала библиографической редкостью.

Не улучшает положения и написанная М.С. Кушаковским и Н.Б. Журавлевой новая глава «Электрокардиограмма у больных с вживленным кардиостимулятором», опубликованная в последнем издании атласа «Аритмии и блокады сердца» (1999).

Тираж этого издания весьма невелик и, практически, недоступен широкому кругу читателей. Поэтому особое внимание в предлагаемом нами пособии уделено электрокардиографии - методу, без которого не решаются практически никакие вопросы, связанные с электрокардиостимуляцией. При этом подчеркивается необходимость функционального подхода к больному с ЭКС: проведение холтеровского мониторирования, нагрузочных и фармакологических проб, теста с пассивным ортостазом.

Повседневная практическая работа в отделении функциональной диагностики кардиологической клиники подсказала нам многочисленные клинические примеры, а ЭКГ взяты, в основном, из наших архивов. Там же, где приводятся схемы, рисунки и таблицы, позаимствованные из литературы, источник указан.

Нам очень хотелось создать не только полезный, но интересный и оригинальный учебник, поэтому после основного материала мы добавили главу «Повторение», где в сжатой форме даем ключевые моменты изложенного, а в самом конце книги предлагаем «Контрольную по пройденному материалу»сответами, где бычитатель смогпроверить, хорошо ли он усвоил проблему.

Мы надеемся получить отзывы и замечания на прочитанный учебник.

Авторы

ВВЕДЕНИЕ

Хирургическое лечение нарушений проводимости с помощью искусственного водителя ритма имеет уже полувековую историю. Но первым удачным попыткам применения электрокардиостимуляторов (ЭКС) у больных с полной атриовентрикулярной (АВ) блокадой предшествовало почти полтора века более ранних событий в этой области. Сначала появились первые клинические описания приступов потери сознания, которые развивались, как заметили тогдашние врачи, вслед за резким замедлением или полным исчезновением пульса. Сердечный генез этих приступов, названных впоследствии синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса (МЭС), был доказан позднее,вконцеXIXстолетия,когдавсердцеобнаружилиспецифическуюпроводящую систему. Тогда впервые появились понятия об АВ блокаде и сердечном блоке.

С внедрением в начале XX века в клиническую практику электрокардиографического (ЭКГ) метода исследования появилась возможность распознавать и регистрировать различные нарушения сердечной проводимости, определять их степень. Клинико-морфологическое исследование АВ узла и пучка Гиса при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости (первое в нашей стране) выполнил Г.Ф. Ланг.

Постепенно накапливались сведения о природе сердечных блокад. Нарушения проводимости выявлялись у больных с воспалительными

процессами в миокарде (ревматизм, дифтерия), с третичным сифилисом у пациентов с острым инфарктом миокарда, постинфарктным, атеросклеротическим или миокардитическим кардиосклерозом; регистрировались случаи врожденных АВ блокад. По мере роста количества операций при врожденных пороках сердца, а также распространения в клинической практике катетерных методов лечения тахикардий и тахиаритмий увеличилось число лиц с «хирургическими», ятрогенными блокадами. Имеются описания АВ блокад у пациентов с гемохроматозом, сенильным амилоидозом. Позднее появилось представление о «первичной идиопатической АВ блокаде» («склеродегенеративном поражении проводящей системы сердца», болезни Лева (Lev) и Ленегра (Lenegre). Подобный диагноз правомерен в том случае, если поражение проводящей системы носит прогрессирующий характер, имеет дистальную локализацию, и при этом отсутствуют другие органические заболевания сердца, а эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование выявляет фиброз межжелудочковой перегородки.

Наряду с органическими изменениями в системе проведения сердечно го импульса причиной АВ блокад могут быть функциональные и регуляторные нарушения в проводящей системе, связанные с гиперкалиемией, ацидозом, ваготонией, применением или передозировкой лекарств, угнетающих активность синусового и атриовентрикулярного узлов, отравлением фосфорорганическими веществами, некоторыми грибами и др. [15].

Клиническая значимость нарушений проводимости определяется

•степенью АВ блокады,

•ее постоянством,

•темпами прогрессирования,

•причиной, по которой эта блокада развилась.

Если начальные степени АВ блокады, не сопровождаясь значимыми нарушениями сердечного ритма, могут вовсе не проявляться клинически либо вызывать различные неприятные ощущения в виде перебоев, провалов, то субтотальная и полная предсердно-желудочковые блокады, приводящие к резкому замедлению ритма сердечных сокращений, предрасполагают к развитию и прогрессированию сердечной и коронарной недостаточности, возникновению острой гипоксии мозга - приступов МЭС.

Своевременная правильная прогностическая оценка темпов прогрессирования блокады с учетом фона, на котором она развилась, и уровня повреждения проводящей системы (в необходимых случаях уточненного при электрофизиологическом исследовании), а также верно выбранная тактика ведения больного помогут предотвратить развитие этих серьезных жизнеугрожающих осложнений, которые могут являться непосредственной причиной смерти.

Медикаментозная терапия, обычно применяемая при неполной АВ блокаде (холинолитики,симпатомиметики,мочегонные,глюкокортикоиды),присубтотальнойи полной АВ блокаде существенного эффекта, как правило, не дает.

Единственным адекватным методом лечения является электрокардиостимуляция. Давайте проследим основные исторические вехи развития этого высокоэффективного метода лечения.

1952

Впервые в клинической практике данный метод электротерапии был применен американским терапевтом Zoll P.M. Специально интересуясь больными с нарушениями предсердно-желудочковой проводимости и наблюдая частое бессилие консервативной терапии при этой тяжелой патологии, он пришел к выводу о необходимости электрической стимуляции сердца, по крайней мере, в момент асистолии при приступах МЭС. В ноябре 1952 г. Zoll сообщил об успешно проведенном им восстановлении сердечной деятельности у двух больных при асистолии желудочков вследствие АВ блокады. Тот первый клинический успех послужил толчком к развитию и разработке новых способов электростимуляции сердца.

1958

Первое сообщение об использовании наружной трансвенозной стимуляционной системы (рис. 1).

Первую в мире имплантацию кардиостимулирующей системы, разработанной инженером Rune Elmqvist из фирмы

Elema-Schonander, осуществил доктор Ake Senning в

Каролинском госпитале (Стокгольм, Швеция).

1961

Инициаторами электрокардиостимуляции в

СССР явились Ю.Ю. Бредикис в Каунасе и И.Б. Бабский в Москве. Ю.Ю. Бредикисом была сделана первая операция вживления миокардиальных электродов больному с полной поперечной блокадой.

1963

В хирургической клинике имени С.И. Спасокукоцкого был впервые применен отечественный имплантируемый кардиостимулятор ЭКС-2.

Это - простейший, однокамерный, асинхронный ЭКС (VOO), генератор импульсов, рассчитанный всего на 2,5 года работы. Навязыванием сердцу постоянного нормальной частоты ритма он устранял симптомы, вызванные предшествующей брадикардией. Именно ЭКС-2, этот несовершенный аппарат на протяжении многих лет оставался «спасательным кругом» в лечении больных с полной поперечной блокадой.

В середине 1960-х годов появились ЭКС, работающие в режиме «по требованию» (VVI).

1970-е

Расширяются показания к имплантации ЭКС. Патологией, которую начинают успешно лечить с помощью кардиостимуляции, становится синдром слабости синусового узла.

Большой вклад по внедрению электрокардиостимуляции в Ленинграде внес Д.Ф. Егоров, ныне профессор СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

В эти годы начинается использование электродов с пассивной и активной фиксацией. Внедряется новый титановый корпус ЭКС, лучше защищающий внутренние компоненты ЭКС и снижающий внешние электромагнитные помехи. Появляются программируемые ЭКС. Впервые применяется литий-йодная батарея, имеющая более длительный срок работы. В конце 1970-х начинают работать с двухкамерными ЭКС.

1980-е

Делаются первые попытки использования ЭКС для лечения тахиаритмий. В феврале 1980 года больному в абдоминальную область был имплантирован первый дефибриллятор, который представлял собой непрограммируемое высокоэнергетическое устройство, способное только к дефибрилляции, рассчитанное всего лишь на 1 год работы. Тогда же были разработаны стероидные электроды, обеспечивающие более низкие пороги стимуляции и предотвращающие их повышение в раннем послеоперационном периоде.

Всередине 1980-х большим событием стало появление частотно-адаптивных ЭКС, способных автоматически регулировать частоту ритма в зависимости от физической нагрузки и физиологических потребностей организма.

1990-е

Впервой половине 1990-х годов совершенствуются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), которым присуща уже способность к антибрадикардитической и антитахикардитической стимуляции, кардиоверсии. Они вшиваются в пекторальную область. Появляются трансвенозные электродные системы для ИКД.

Всередине 1990-х годов успешно разрабатываются двухкамерные ИКД с

«активным» корпусом, требующие использования только одного внутрисердечного электрода, способные осуществлять двухкамерную частотно-адаптивную электростимуляцию и лечить как предсердные, так и желудочковые тахиаритмии.

До конца 1990 годов продолжается разработка и внедрение многокамерных (трех- и четырехкамерных) ЭКС. Возникают новые сферы применения электрокардиотерапевтических устройств. Двухкамерные предсердные (биатриальные) ЭКС используются для лечения нарушений межпредсердной проводимости и профилактики фибрилляции предсердий.

Теперь с помощью электрокардиостимуляции лечатся больные с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса, синдромом удлиненного QT и даже состояниями, не связанными непосредственно с сердечным ритмом (например, гипертрофическая кардиомиопатия).

2000-е

Конец 1990-х годов и начало 2000 годов знаменуются появление нового направления в использовании ЭКС. С помощью бивентрикулярной стимуляции, позволяющей синхронизировать сокращения желудочков сердца у больных с выраженными нарушениями внутрижелудочкового проведения, восстанавливается физиологическая последовательность сокращения камер сердца. Коррекция электромеханических расстройств миокарда, получившая название ресинхронизации,

легла в основу лечения больных с сердечной недостаточностью. Первую имплантацию трехкамерного ЭКС в нашем городе выполнили доцент А.С. Немков и ассистент Д.С. Лебедев в кардиохирургическом отделении городской больницы № 2 больному с дилатационной кардиомиопатией.

В будущем нам предстоит узнать, действительно ли ЭКС является методом лечения таких больных? По-видимому, на этот вопрос смогут дать ответ результаты рандомизированных контролируемых исследований больных с сердечной недостаточностью.

Завершая краткую историческую справку, необходимо отметить, что сегодняшняя многоплановость применения ЭКС может привести к чрезмерному использованию электрокардиостимуляторов, к необоснованным хирургическим вмешательствам, к имплантации ЭКС без несомненных показаний. Кроме того, возрастающее многообразие вариантов кардиостимуляторов озадачивает клиницистов - какой из них предпочесть и как в полной мере осуществлять в дальнейшем контроль за его работой?

Все сказанное определяет основной круг вопросов по проблеме электрокардиостимуляции, которые следует рассмотреть:

1.Определение точных показаний к имплантации ЭКС.

2.Выбор подходящей для данного больного системы ЭКС.

3.Обеспечение квалифицированного амбулаторного наблюдения за пациентами со стимуляторами.