6 курс / Кардиология / ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ_В_КЛИНИЧЕСКОЙ_ПРАКТИКЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

1.

A. - VOO.

Б. - 1, 3, 4, 7, 8 (сливной), 10. B. - 2, 5, 6, 8 (сливной), 9.

Г. - Нарушение стимуляции (блокада выхода). Д. - Попали в рефрактерный период желудочков.

2.

A. - VVI.

Б. - St III и St IV.

B. - 64 в 1 мин.

Г. - Попали в рефрактерный период желудочков.

Д. - Суправентрикулярное с естественным AV проведением.

Е. - Нарушение детекции (детектирован только 2-й комплекс QRS). 3.

A.- VAT, VDD (DDD) - Р-управляемый режим. Б. - Предсердными экстрасистолами.

B.- С частотой синусового ритма (Р-управляемый режим). Г. - Нет.

4.

A.- VAT, VDD (DDD) - Р-управляемый режим.

Б. - Фибрилляцией предсердий и включением ЭКС в режиме f-управления.

B.- Не улавливает мелких (низкоамплитудных) волн фибрилляции предсердий при базовой частоте ЭКС 45 имп/мин.

Г. - Нет.

Д. - Если не удастся медикаментозно восстановить синусовый ритм, перепрограммировать ЭКС в другой режим (VVI) и увеличить частоту ЭКС.

5.

А. - Замещающий AV ритм с частотой желудочковых сокращений 46 в 1 мин на фоне AV блокады III степени.

Б. - 100 в 1 минуту.

В. - Несмотря на наличие полной антероградной AV блокады, сохранялось VA проведение, о чем свидетельствуют инвертированные зубцы Р (обозначены стрелками) за 3, 4, и 5 комплексами QRS.

Г. - Сохраненное ретроградное VA проведение и возможность развития синдрома ЭКС при желудочковой ЭКС.

6.

А. - На фоне синусовой брадиаритмии (P-P=1.04-1.28 сек) регистрируется интермиттирующая АВ блокада III степени (субтотальная), комплексы А1-4 – узловые (рис. 6-2, А - верхний фрагмент). В момент замедления синусового ритма (P-P=1.28 сек) и запаздывания выхода импульса из АВ соединения (блокада выхода?) появляется выскальзывающий идиовентрикулярный комплекс А5. Затем вновь возобновляется активность узлового ритма (А6, А7, А9, А10). Комплекс А8, по-видимому, проведенный, о чем свидетельствует нарушение регулярности R-R. После небольшой ФН (50 Вт, 3 мин) ситуация изменилась (рис. 6-2, А - нижний фрагмент). На фоне учащения синусового ритма стал доминировать более редкий идиовентрикулярный ритм. Вновь обратимся к рисунку 6-1. На фрагменте 2 регистрируется знакомый нам замещающий АВ ритм, а на фрагменте 3 - идиовентрикулярный. Имеет место конкуренция двух замещающих ритмов из разных фокусов. Дальнейшие расчеты показали, что межэктопический интервал, включающий в себя узловой комплекс, не

кратен длине цикла идиовентрикулярного ритма (рис. 6-2, нижний фрагмент). Очевидно, это обусловлено эффектом модулирования: АВ комплекс, который попадает во вторую половину эктопического цикла, ускоряет выработку очередного идиовентрикулярного импульса. Таким образом, на фоне полной АВ блокады у пациента работают два замещающих водителя ритма: АВ - с частотой 67 в 1 мин и идиовентрикулярный - с частотой 56 в 1 мин. Оба ритма существуют независимо. Однако, они могут влиять друг на друга, модулируя импульсообразование. Одновременная выработка импульсов приводит к сливным сокращениям.

Ухудшение самочувствия больного, вероятно, было связано с остро возникшей полной поперечной блокадой с гемодинамически невыгодной редкой частой замещающего ритма. Проба с ФН помогла разобраться в характере нарушений ритма, выяснить причины хронотропной недостаточности.

Б. - Единственным решением проблемы стала имплантация двухкамерного ЭКС. Установлен режим DDD с базовой частотой 60 в 1 мин и динамической АВ задержкой

(рис. 6-2, Б).

Самочувствие и состояние больного значительно улучшились, уменьшились проявления сердечной недостаточности. Для оценки эффективности кардиостимуляции больному выполнена ВЭМ, во время которой (100 Вт, 3 мин) достигнута частота синусового ритма 130 в 1 мин при хорошей субъективной переносимости нагрузки

(рис.6-2, В и Г).

7.

А. - Ритм синусовый и желудочковая ЭКС «по требованию». Б. - ЭКС работает в режиме VVI.

В. - Функции гистерезиса нет. Г. - Сливной.

8.

А. – АОО (или AAI). 9.

A. - AAI.

Б. - Частота ЭКС 69 в 1 мин.

B. - Учащение синусового ритма до 82 в 1 мин. Г. - Нет.

10.

A. - AAI.

Б. - Частота ЭКС 69 в 1 мин. В. - Нет.

Г. - Детекция «отдаленных зубцов» R сенсинг.

11.

A.- Р-управление (VAT, VDD или DDD).

Б. - 62 в 1 мин.

B.- 62 в 1 мин.

12.

A. - VAT.

Б. - Неполный перелом электрода.

В. - Срочно консультация кардиохирурга.

13.

A.- DDD (DOO). 14.

A.- DDD.

Б. - 71 в 1 мин.

B. - Частота синусового ритма (75 в 1 мин) превысила базовую частоту ЭКС (Р-управление).

15.

A.- F-управление, треккинг (3:1).

Б. - 150 в 1 мин.

B.- Госпитализация для лечения трепетания предсердий. При безуспешности мероприятий по возможности перепрограммировать ЭКС в режим VVI.

16.

A.- VOO.

Б. - Никаких.

В. - Восстановление AV проведения.

17.

A.- Фибрилляция предсердий. Б. - DDD, «f-управление».

B.- Стрелками обозначены предсердные стимулы. Г. - Желудочковые эктопические комплексы.

Д. - Если не удастся восстановить синусовый ритм, перепрограммировать ЭКС в режим VVI или снизить предсердную чувствительность, чтобы ЭКС не детектировал волны f-f. 18.

А. - DDD.

Б. - Никаких.

В. - Постоянно-возвратная предсердная тахикардия. Полиморфизм комплексов объясняется тем, что регистрируются сливные сокращения.

19.

А. - VVI.

Б. - Желудочковая экстрасистола.

20.

А. - DDD.

Б. - Вследствие нарушения предсердной стимуляции переход в режим VOO. В. - Перепрограммируя, добавить режим VAT.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Левант А.Д., Жданов A.M., Колпаков Е.В., Егоров Д.Ф., Пекарский В.В., Дрогайцев А.Д. Рекомендации для имплантации электрокардиостимуляторов при брадикардиях. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - №5. - С. 36-43.

2.Брайле Д.М., Годой М.Ф., Тевенард Г.Х. и др. Клинический опыт применения динамической кардиомиопластики для лечения дилатативной кардиомиопатии. Progr Biomed Research 1996; 1 (2): 128-138.

3.Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.Д., Стирбис П.П. Программируемая электростимуляция сердца. М: Медицина 1989; 160.

4.Гордеев О.Л. Клиническая оценка функциональных возможностей современных физиологических электрокардиостимуляторов у детей и взрослых. Автореф. диссертации канд. мед. наук. - Санкт-Петербург - 1999 г.

5.Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М: Медицина 1990; 240.

6.Даффин Э.Г., Зайпс Д.П. Использование имплантируемых устройств для контроля тахиаритмии. В кн. «Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение», М., «Медицина», 1996, т. 3, с. 317-349.

7.Имплантируемые мультипрограммные электрокардиостимуляторы (ЭКС-500; РЭКС-2203). Методические рекомендации МЗ СССР (под редакцией В.С. Савельева). М

1989; 12.

8.Камшилова Е.А. Методические указания по ведению больных с имплантированными электрокардиостимуляторами. Л: изд-во ЛОТКЗМИ 1988; 17.

9.Камшилова Е.А. Нарушения сердечного ритма и проводимости при длительной постоянной электрокардиостимуляции. Вестник аритмологии 1994; 3: 40-43.

10.Камшилова Е.А. Артериальная гипертензия и многолетняя электрокардиостимуляция. Сб. трудов «Артериальные гипертензии. Актуальные вопросы патогенеза и терапии». С.-Пб., 1995, стр. 227-234.

11.Камшилова Е.А. Нарушения проводимости. Проблемы кардиостимуляции. Учебное пособие. СПб: изд-во СПбГМУ 1997; 34.

12.Камшилова Е.А. Судьба больных с многолетней постоянной электрокардиостимуляцией. Сб. научн. трудов «100 лет кафедре факульт. терапии имени акад. Г.Ф. Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям». Изд. СПбГМУ

2000; 259-262.

13.Клиническое применение программируемых электрокардиостимуляторов у больных со сложными нарушениями ритма и проводимости сердца. Информационно-методическое письмо (под редакцией Л.В. Лебедева и А.О. Нестерко). Л 1990; 25.

14.Кофаль Л.А., Егоров Д.Ф., Петров А.А. Применение чреспищеводной, эндокардиальной временной и постоянной желудочковой электрокардиостимуляции для лечения нарушений ритма при синдроме удлиненного интервала QT. Вестник аритмологии 1994; 2: 53-56.

15.Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб: Фолиант 1998; 640.

16.Новые перспективы в электрокардиостимуляции. Под ред. Ж. Мюжика, Д.Ф. Егоров, С. Барольд - СПб.: Сильван, 1995; 673.

17.Подлесов A.M. Курация больных с имплантированными электрокардиостимуляторами. Санкт-Петербург, 1999; 66.

18.Поташов Л.В., Протасов А.А., Дубова Н.П., Тонэ Р.В., Камшилова Е.А. и др. Успешная реконструктивная операция по поводу реноваскулярной гипертонии у больной с имплантированным электрокардиостимулятором. Кардиология 1982;№3, стр.

117-118.

19.Ревишвили А.Ш. Клинический опыт имплантаций двухкамерных кардиовертеров-дефибрилляторов Phylax AV (анализ результатов 313 имплантаций ИКД). Progr Biomed Research 2000; 5(1) Suppl. A: 62-71.

20.Рекомендации по электрокардиотерапии. Состояние и перспективы развития электротерапии сердца. Эрланген 1995; 61-81.

21.Трешкур Т.В., А.Н. Крутиков, Хирманов В.Н., Федоров В.В., Юзвинкевич С.А. и др. Внутрисердечная гемодинамика у больных с гипертрофической кардиомиопатией при лечении постоянной двухкамерной электрокардиостимуляцией. Вестник аритмологии, 1995, №4, стр. 248-249.

22.Трешкур Т.В., Порядина И.И. Редкий вариант взаимоотношений двух водителей ритма при полной поперечной блокаде. Progress in Biomedical Research, том 3, №1, февраль 1998, с. 74-78.

23.Трешкур Т.В., Xирманов В.Н., Порядина И.И., Юзвинкевич С.А. и др. Трудности интерпретации изменений ЭКГ, возникающих во время физической нагрузки у пациентов с электрокардиостимуляторами. Progress in Biomedical Research, том 3, №1, февраль 1998, С. 67-74.

24.Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Капанадзе С.Т., Лебедев Д.С. и др. Случай идиопатической фибрилляции желудочков, индуцированный вагусной активностью. Вестник аритмологии, 2000, №14, стр. 22-26.

25.Хирманов В.Н., Трешкур Т.В., Киреенков И.С., Порядина И.И., Крутиков А.Н. и др. Функциональная оценка работы электрокардиостимуляционной системы, терапевтическая тактика (клиническое наблюдение). Вестник аритмологии, 1995, №5, стр. 65-67.

26.Хирманов В.Н., Шальдах М., Юзвинкевич С.А. Возможности современной электрокардиостимуляции в лечении сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. Том 2/N5/2001/с. 1-6.

27.Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А., Федоров В.В., Домашенко А.А., Васильев С.Г., Трешкур Т.В. Лечение обструктивной гипертрофической кардиомиопатии с помощью двухкамерной электрокардиостимуляции. Вестник аритмологии, 1995, №4, стр. 105.

28.Хирманов В.Н., Тюрина Т.В. Нейрогенные сердечно-сосудистые обмороки. Патогенез. Диагностика. Лечение. Progr Biomed Research 1998; 2: 12-17.

29.Хирманов В.Н., Трешкур Т.В., Порядина И.И. Ритм сердца и его нарушения в условиях постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции (в покое и при физической активности). Вестник аритмологии, 2000, №15, стр. 68.

30.Хирманов В.Н., Трешкур Т.В., Тюрина Т.В., Порядина И.И. и др. Электрокардиографические методы в диагностике и тактике гипертрофической кардиомиопатии. Progr Biomed Research 1997; 2(1): 7-22.

31.Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла. Сильван, Санкт-Петербург, Красноярск. - 1995. - 439 с.

32.Юзвинкевич С.А., Федоров В.В., Хирманов В.Н. Электрокардиотерапия обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Методические рекомендации. Progr

Biomed Research 1997; 2(1): 38-43.

33.Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н., Домашенко А.А., Федоров В.В., Трешкур Т.В. Влияние постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции на лечение аритмий и частоту сердечного ритма у больных с гипертрофической кардиомиопатией. Вестник аритмологии, 1995, №4, стр. 269-270.

34.Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н. Программирование атриовентрикулярной задержки как прием электрокардиотерапии. Progr Biomed Research 1998; 3(1): 48-56.

35.ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia

Devices. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). // J.A.C.C. - 1998. - Vol. 31, N5. - 1175-1209.

36.Alt E. Schrittmachertherapie des Herzens. Munchen, 1985, 336.

37.A practice of cardiac pacing. Ed. by S. Furman, D.L. Hayes, D.R. Holmes. Futura Publishing Company, Mount Kisco, NY. - 1994.

38.Cambbell R. Arrhytmia - A Guide to Clinical Electrocardiology, 1991, 373.

39.Cannom D.S., Prystowsky E.N. Management of Ventricular Arrhythmias, JAMA. 1999; 281: 172-179.

40.Clarke M., Sutton R., Ward D., et al. Recommendations for pacemaker prescription for symptomatic bradycardia. Report of a working party of the British

Pacing and Electrophysiology Group. // Br. Heart J. - 1991. - Vol. 66. - P. 185.

41.Dreifus L.S. Expending Uses of Pacemakers in Elderly. Drug Therapy. 1987; 17(4): 60-70.

42.Educational Guidelines. Pacing and Electrophysiology. Ed. by Lois Schurig, Melanie Gura, Beverly Taibi. Futura Publishing Company. 1997. P. 77-90, 107-148, 209-273, 293-315, 347-385.

43.Katritsis D., Camm A.J. Single-lead VDD pacing: excellence or experience? Clin Cardiol 1991; 14: 917-922.

44.Khirmanov V., Uzvinkevitch S., Fedorov W., Treshkur T. Dual Chamber Pasing in Observative Cardiomyopathy Patients Treatment. Scandinavian Baltic Meeting jn Cardiac Arrhythmias. Stockholm, October 9-11, 1994, 15.

45.Khirmanov V., Uzvinkevitch S., Treshkur Т., Krutikov A., Kireenkov I.

HOCM-Behandlung durch DDD-Stimulation mit kurzer AV-Zeit. Z. Kardiol. 1995, Bd. 84, suppl. - 153.

46.Practice and progress in cardiac pacing and electrophysiology. Ed. by M.A.Oto. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht / Boston / London. - 1996. -391 p.

47.The Foundations of Cardiac Pacing. An Illustrating Practical Guide to Rate Variable Pacing. Vol. 1, Part II. Ed. by Sutton R., Ryden L., Bourgeois I. Armonk, NY: Futura Publishing Company, Inc. 1999. 640 P.