6 курс / Кардиология / ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ_В_КЛИНИЧЕСКОЙ_ПРАКТИКЕ

развитием других проявлений и осложнений.

Что касается ишемической болезни сердца, то восстановление с помощыо ЭКС нормальной, чаще всего фиксированной частоты сердечных сокращений, как правило, благоприятно сказывается на клинических проявлениях ИБС: приступы стенокардии на фоне стабильного упорядоченного ритма заметно урежаются, а то и исчезают вовсе.

Иногда стенокардия напряжения может впервые появиться в процессе постоянной кардиостимуляции. При проявлениях коронарной недостаточности больным в общепринятых дозах назначаются антиангинальные средства (нитраты, блокаторы β-адренергических рецепторов, блокаторы кальциевых каналов).

В настоящее время, когда у большинства пациентов, находящихся на искусственном ритмовождении, имплантированы современные мультипрограммируемые аппараты, расширились возможности оказания им эффективной немедикаментозной помощи. Перепрограммировавшем отдельных параметров ЭКС можно помочь и больному со стенокардией. Подробнее об этом мы поговорим чуть дальше.

Диагностика инфаркта миокарда у больных с имплантированными ЭКС в основном базируется на клинических и лабораторных данных. ЭКГ метод диагностики инфаркта миокарда в данной ситуации менее информативен, так как электростимуляция желудочков деформирует как сам комплекс QRS (форма ПБЛНПГ при стимуляции правого желудочка), так и его конечную часть (к тому же не только у стимулированного, но и у спонтанного комплекса), создавая известные диагностические трудности.

Трудности электрокардиографической диагностики на фоне БЛНПГ достаточно понятны. Существует мнение, что для того, чтобы увидеть истинную ЭКГ картину, необходимо кратковременно отключить ЭКС. Однако такая кажущаяся простота обнаружения «очаговых изменений» на фоне спонтанных комплексов может повлечь за собой диагностическую ошибку. Дело в том, что при длительной электрокардиостимуляции (как, впрочем, и при самой ПБЛНПГ) сердце «привыкает» к разнонаправленности процессов реполяриции и деполяриции. В литературе этот факт получил даже название «память сердца» [15]. После отключения ЭКС (или иногда после восстановления АВ проводимости) изменения конечной части спонтанных комплексов QRS в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т при эндокардиальной желудочковой стимуляции могут сохраняться какое-то время. Подобные изменения впервые были описаны в 1969 г. Chatterjee с соавт. (цит. по Григорову С.С. с соавт., 1990). Оказалась, что синдром Шатерье встречается примерно в 65% случаев.

Диагноз инфаркта миокарда у больного с имплантированным ЭКС ставится, главным образом, на основании клинической картины заболевания и лабораторных данных. Проводя дифференциальную диагностику изменений конечной части желудочкового комплекса, необходимо учитывать, что синдром Шатерье всегда проявляется в большом количестве отведений, очаговое поражение миокарда - только в определенных отведениях, соответствующих его локализации. Наблюдение в динамике за ЭКГ (как на фоне спонтанных комплексов, так и на фоне стимуляции) может внести определенную ясность в диагноз. ЭКГ с этим феноменом можно наблюдать, обратившись к рис. 65.

Гипертоническая болезнь (ГБ) у лиц с АВ блокадой отмечается довольно часто, практически у каждого второго пациента [10]; на фоне полной АВ блокады число лиц с артериальной гипертензией (АГ) возрастает. Имплантация ЭКС и восстановление нормальной частоты сердечного ритма приводит к нормализации артериального давления (АД) у лиц с симптоматической брадизависимой АГ. Что касается ГБ, то течение ее, как и у пациентов без искусственного ритмовождения, зависит от многих

причин (социальных условий, морального климата в семье, выполнения медикаментозных рекомендаций врача, наследственных особенностей и т.д.).

Антигипертензивная терапия проводится теми же группами препаратов и в тех же дозах, что и лицам с ГБ без ЭКС - диуретики, адельфан, трирезид К, кальциевые и β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и др.). Тенденция к снижению числа пациентов с АГ в процессе многолетней кардиостимуляции может быть объяснена рядом факторов: эффективностью постоянно контролируемой антигипертензивной терапии, более ранним уходом из жизни больных с высокой АГ, проявлением синдрома кардиостимулятора у носителей однокамерных желудочковых ЭКС. Несомненно, на изменении гемодинамики сказываются и фиксированность частоты сердечных сокращений при стимуляции желудочков без частотной адаптации, и меняющееся состояние барорефлекторных механизмов.

У некоторых больных АГ впервые диагностируется в процессе постоянной ЭКС, что может быть обусловлено развитием у них ГБ в ответ на стрессовые ситуации, связанные с самим электрокардиостимулятором, ощущением постоянного присутствия в организме «инородного тела», тревогой за его состояние, боязнью его повреждения и в связи с этим - повторных операций и т.д. Кроме того, учитывая, что с годами кардиостимуляции старше становится и возраст самих пациентов, прогрессирует атеросклеротическое поражение их сосудов, возрастает вероятность развития симптоматических АГ, в частности, реноваскулярной. Для иллюстрации приводим клинический пример из нашей практики [18].

Мы наблюдали больную М., 58 лет, у которой спустя несколько месяцев после имплантации ЭКС по поводу полной АВ блокады стало прогрессивно повышаться АД, достигнув через два года стойких цифр 200/100 - 240/140 мм рт. ст., несмотря на активную антигипертензивную терапию. При тщательном клиническом и инструментальном исследовании у больной был выявлен сосудистый шум в эпигастральной области, изостенурический тип ренограммы слева, уменьшение размеров левой почки, а при аортографии - двухсторонний стеноз почечных артерий, более выраженный слева - до 1 мм в диаметре. Успешно выполнена чрезаортальная интимотромбэктомия из левой почечной артерии. Просвет артерии оказался почти полностью окклюзирован атеросклеротической бляшкой. После операции отмечалось значительное снижение цифр АД, однако, в последующем, через 5 лет после операции, на фоне умеренной АГ и постоянной антигипертензивной терапии больная погибла от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Наблюдения за пациентами с ЭКС и АГ показывают [12], что в процессе многолетней электростимуляции сердца отмечается отчетливая тенденция к нормализации цифр АД. Однако, сохранение АГ или появление ее на фоне искусственного ритмовождения повышает риск смерти от СН и ОНМК. особенно у больных среднего возраста, что указывает на необходимость постоянной адекватной антигипертензивной терапии этой категории пациентов.

Наряду с имеющимся основным заболеванием, с возрастом появляются и проявляются различные сопутствующие болезни, симптомы которых отрицательно сказываются на качестве жизни больного с ЭКС (сахарный диабет II типа, глаукома, катаракта, остеохондроз позвоночника, желчнокаменная и мочекаменная болезни, заболевания простаты, грыжи, онкологическая патология). Врач должен расспросить больного об этих заболеваниях и по возможности контролировать их.

При объективном обследовании больного следует обращать внимание на вид кожных покровов над стимулятором (не пропустить симптомы воспаления в ложе или образования пролежня), тщательно в течение минуты провести подсчет пульса,

измерить АД, определить степень выраженности сердечной недостаточности, проанализировать ЭКГ.

До недавнего времени врачебные мероприятия участкового врача (кардиолога поликлиники) при обращении к нему пациента с искусственным водителем ритма заключались либо в неотложной госпитализации больного в кардиохирургическое отделение (если выявлялись дефекты ЭКС), либо в подборе адекватной симптоматической медикаментозной терапии в связи с АГ, нарушениями сердечного ритма, коронарной, сердечной и/или цереброваскулярной недостаточностью, а также теми или иными сопутствующими заболеваниями.

В настоящее время у большинства больных имплантированы современные мультипрограммируемые ЭКС-системы, что позволяет многие из перечисленных выше патологических симптомов и синдромов частично или полностью устранить с помощью перепрограммирования отдельных параметров. По нашим данным [4], около 80% различных нарушений стимуляции и/или чувствительности можно корригировать при адекватном программировании ЭКС без повторной операции.

Современные кардиостимуляторы являются весьма сложными системами с большим количеством программируемых параметров, специальных функций и алгоритмов. Такие устройства, с одной стороны, существенно расширяют возможности лечения, с другой стороны - предъявляют повышенные требования к качеству амбулаторного наблюдения.

Мультипрограммируемость различных систем означает увеличение возможностей программирования, для чего, кроме эрудиции в кардиологии и общего опыта в кардиостимуляции, необходимо еще и детальное знание конкретных типов ЭКС, систем контроля за ними и специальных программаторов. Фактически, сегодня уже можно говорить о появлении совершенно нового раздела кардиологии, посвященного вопросам наблюдения и лечения пациентов с имплантированными ЭКС. Для этого требуется подготовка соответствующих специалистов, детально разбирающихся во всех вопросах электрокардиостимуляции, многочисленных функциях, алгоритмах и особенностях различных моделей ЭКС, имеющихся на современном медицинском рынке. Ясно, что успешное ведение больного после имплантации стимулятора возможно лишь при условии тесного сотрудничества и взаимопонимания между лечащими врачами и специалистами Центров электрокардиостимуляции.

Программирование электрокардиостимуляторов

Изменения параметров осуществляется при помощи наружного электромагнитного устройства - программатора ЭКС (рис. 38) под непрерывным мониторным контролем 12 отведений ЭКГ в помещении, оснащенном специальным оборудованием, необходимым для проведения реанимационных мероприятий (наружный дефибриллятор, мешок типа Амбу для искусственной вентиляции легких, набор лекарственных препаратов) специалистами, имеющими специальную подготовку по анестезиологии-реаниматологии. Современный программатор - полностью компьютеризированный портативный прибор, непрерывно воспроизводящий ЭКГ с одновременным выведением на дисплей текущих измеряемых параметров ЭКС. Благодаря таким программирующим и измерительным системам расширились возможности подбора оптимальной комбинации параметров, адекватной потребностям организма в различных клинических ситуациях, в различные периоды жизни больного [3].

Для оптимального подбора параметров стимуляции могут использоваться:

•суточное холтеровское мониторирование,

•нагрузочные пробы:

Используя возможность изменения частоты основного ритма ЭКС, можно добиться оптимизации сердечного выброса, а также успеха в ряде клинических ситуаций:

•при появлении или учащении у больного с ЭКС приступов стенокардии отчетливый положительный эффект в ряде случаев достигается снижением частоты стимуляции до 65 - 55 в минуту;

•при появлении или нарастании признаков сердечной недостаточности купирование

симптомов происходит успешнее при учащении ритма ЭКС (например, с 60-65 до 75-80 в минуту);

•изменением частоты стимуляции достигается подавление эктопических очагов: так, учащая ритм стимуляции можно достичь антиаритмического эффекта при экстрасистолии с длинным интервалом сцепления;

•урежение ритма оказывает положительное действие при наличии у больного вентрикулоатриального (ВА) проведения и наклонности к пароксизмам желудочковой тахикардии;

•стремление в большей степени задействовать собственный синусовый ритм (при

условии его гемодинамической адекватности) у пациента с СССУ реализуется программированием основной частоты ЭКС на несколько меньшее значение, чем частота спонтанного ритма.

В качестве иллюстрации приведем клинические примеры из нашей практики.

Больному Б., 46 лет по поводу АВ блокады III степени, вызванной идиопатическим поражением проводящей системы сердца (болезнь Lenegre), был имплантирован двухкамерный ЭКС. После операции по мере расширения двигательной активности больного стало беспокоить головокружение при максимальных нагрузках. На ЭКГ в покое наблюдалась нормальная работа ЭКС в режиме Р-управления с частотой 80 в 1минуту. Для уточнения причиныголовокружения была проведенаВЭМ, на пике которой отмечался внезапный перепад частоты ритма со 125 до 63 в 1 мин (рис. 39А). Это сопровождалось головокружением и слабостью. С первой минуты восстановительного периода наблюдался резкий прирост частоты ритма сердца до

125 в 1 мин.

Первоначально возникло предположение об остро возникающей при нагрузке СА блокаде 2:1. При повторной ВЭМ с использованием внутрипищеводного отведения ЭКГ (рис. З9Б) ситуацию удалось прояснить - оказалось, что в каждом зубце Т на обычной ЭКГ «прячется» второй зубец Р, который не проводится на желудочки.

Следовательно, на пике нагрузки у больного развивается не СА блокада, а АВ блокада II степени 2:1. Напомним, что у пациента ЭКС работает в Р-управляемом режиме, поэтому объяснение развития этой искусственной АВ блокады 2:1 весьма простое - частота синусового ритма превысила верхний предел стимуляции - 125 в 1 мин, после чего сработала функция «фолбэк» 2:1. Как известно, эта функция деления в двухкамерных стимуляторах (АВ блокада типа Венкебаха, 2:1, 3:1) предназначена для предотвращения тахисистолии желудочков при предсердных тахиаритмиях.

У данного пациента перепрограммирование верхнего лимита частоты стимулятора до 150 в 1 мин позволило устранить подобный феномен и улучшило переносимость нагрузок.

Следует отметить, что все диагностические исследования по выяснению причины головокружения были выполнены лечащим врачом-кардиологом, перепрограммирование - врачом центра кардиостимуляции. Там сотрудничество позволяет экономить время и укрепляет доверие пациента. Выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ, пробы с ФН, сопоставление с клиническими данными больных с ЭКС в большинстве случаев помогали разобраться в проблеме и с помощью

специалиста решить ее [23]. К сожалению, из-за отсутствия программатора на отделениях функциональной диагностики даже крупных кардиологических клиник часто приходится беспокоить кардиохирургов-аритмологов даже в легко решаемых ситуациях.

Рис. 39. Фрагменты двух велоэргометрических проб у б-ого Б. 46 лет с диагнозом: Болезнь Ленегра, полная АВ блокада, двухкамерная ЭКС. А. Внезапное урежение ритма на пике нагрузки и резкий прирост частоты ритма в восстановительном периоде. Б. Повторная ВЭМ с использованием внутрипищеводного отведения. Объяснения в тексте.

Больной Т., 47 лет, перенесшей в детстве дифтерию, осложнившуюся нарушениями проводимости (СА блокада II степени типа II и транзиторная полная АВ блокада), имплантирован двухкамерный частотно-адаптивный стимулятор DDDR. Через полтора года больная обратилась с жалобами на приступы загрудинных сжимающих болей, эпизоды сердцебиений, возникающих при нагрузке. На ЭКГ в покое регистрировалась нормальная работа ЭКС в режиме DDDR.

Для уточнения генеза болей, оценки толерантности к физической нагрузке, а также адекватности настройки параметров частотной адаптации больной была проведена ВЭМ. На 1 ступени нагрузки (50 Вт, 2 мин) произошла смена ритма стимулятора «через АВ диссоциацию» на ускоренный АВ ритм с частотой 69 в 1 мин (рис. 40А): комплексы 1-3 - двухкамерная стимуляция; 4-6 - появление АВ узловых комплексов, ингибирующих желудочковые стимулы, которым предшествуют предсердные стимулы; комплексы 7-14 - узловой АВ ритм (ЭКС «молчит», поскольку детекция ретроградных зубцов Р ингибирует предсердный канал); 15 - предсердный комплекс, с которого начинается пароксизм постоянно-возвратной предсердной тахикардии с частотой 120-136в 1 минс проведением на желудочки через ЭКС(16-26). Нагрузка была прекращена в конце 1 ступени из-за появления у больной загрудинных болей и усталости.

После проведенного обследования было высказано предположение о том, что появление АВ узлового ритма у больной при выполнении пробы с нагрузкой обусловлено

неадекватным и несвоевременным приростом частоты ЭКС. При этом ретроградное возбуждение предсердий при АВ ритме могло спровоцировать предсердную тахикардию.

Для решения поставленной задачи, а именно, для адекватной настройки частотной адаптации, больная была направлена к кардиологу Центра кардиостимуляции. Для оптимальной настройки частотной адаптации ЭКС был увеличен наклон частотно-адаптивной кривой с 16 до 24 (то есть, увеличен темп прироста частоты стимуляции в ответ на нагрузку). При повторной ВЭМ после коррекции частотно-адаптивных параметров повысилась толерантность к физической нагрузке (75 Вт, 3 мин), не было зарегистрировано появления АВ узлового ритма и эпизодов предсердной тахикардии (рис. 40Б).

Рис. 40. Фрагменты ВЭМ б-ой Т. 47 лет с двухкамерной электростимуляцией сердца в связи с СА блокадой II степени и транзиторной полной АВ блокадой. А. Нарушения ритма на 1 ступени нагрузки. Б. Повторная ВЭМ после перепрограммирования. Объяснения в тексте.

Режим стимуляции

Программируются и сами режимы стимуляции (например, DDD ЭКС можно перепрограммировать на такие режимы, как VVI, VOO, VAT, DVI, VDD, DDI, DOO,

ООО). В современных двухкамерных ЭКС имеется функция автоматического переключения режима электростимуляции при возникновении предсердной тахиаритмии для предотвращения частой желудочковой стимуляции.

Пролонгированное ВА проведение при стимуляции в режиме VVI может явиться причиной стимуляционной бигеминии, купировать которую медикаментами не всегда удается. В подобных ситуациях может быть эффективен верапамил, способный подавлять как антероградную, так и ретроградную проводимость АВ узла. При наличии пролонгированного вентрикулоатриального проведения у пациентов с двухкамерным ЭКС, функционирующим в режиме «Р-управления», во избежание развития круговой тахикардии стимулятора целесообразно убрать функцию слежения за предсердиями, то есть перепрограммировать ЭКС на режим DVI или DDI.

Иногда аналогичную смену режима стимуляции с DDD на DVI или DDI приходится рекомендовать пациентам с тяжелой стенокардией с целью предотвращения

учащения ритма сердечных сокращений при нагрузках. Надо помнить, что у больных со стенокардией напряжения выше II функционального класса невыгодны все режимы физиологического ускорения, т.е. те, при которых осуществляется слежение за нормальным синусовым автоматизмом (VAT, VDD, DDD). О целесообразности перевода таких пациентов на более низкую частоту стимуляции (с 70 на 60-55 в минуту) мы уже говорили.

Асинхронный режим VOO на практике часто используется с целью оценки работы ЭКС, для чего к стимулятору снаружи приближают постоянный магнит, под действием которого режим ЭКС изменяется на асинхронный (рис. 41). Так называемый «магнитный тест» нередко используется для оценки работоспособности ЭКС при превосходящем спонтанном ритме, когда ЭКС находится в ингибированном режиме. При этом ЭКС переходит на асинхронный и, как правило, более частый ритм, и стимулы становятся видны на ЭКГ. Кроме того, магнитный тест полезен для экспресс-диагностики приближающегося истощения батареи ЭКС. «Магнитная частота» постепенно снижается со временем по мере расхода энергоресурса батареи. Для каждого ЭКС существует определенная «критическая частота» магнитного теста, при достижении которой необходимо менять аппарат. Для отечественных ЭКС индикатором критического истощения батареи является снижение частоты магнитного теста с 99 до 80 импульсов в минуту.

Чувствительность ЭКС

Возможен спонтанный переход с двухкамерной к желудочковой стимуляции при возникновении нарушений предсердной чувствительности ЭКС. Так на рис. 42 можно наблюдать как при глубоком вдохе двухкамерная стимуляция (DDD) на короткий период времени переходит на однокамерную желудочковую. Причиной этому, по-видимому, явилось временное нарушение предсердной чувствительности вследствие неадекватного программирования или неполного перелома предсердного электрода. В первом случае ситуацию легко скорректировать путем увеличения предсердной чувствительности, во втором - необходима замена предсердного электрода. При двухкамерной стимуляции иногда можно наблюдать одновременное нарушение чувствительности обоих каналов ЭКС - предсердного и желудочкового.

Пациенту К., с синдромом бинодальной слабости, развившейся на фоне ИБС, был имплантирован двухкамерный ЭКС в режиме DDD. Спустя полтора месяца больной обратился к кардиологу с жалобой на ощущения перебоев в работе сердца. Во время суточного мониторирования ЭКГ выявлено нарушение функционирования ЭКС: стимулированные комплексы по отношению к спонтанным выглядели как экстрасистолы (рис. 43А).

Причиной этому, по-видимому, явилось нарушение детекции (гипосенсинг) предсердным каналом ЭКС электрической активности предсердий, с желудочковым каналом - электрической активности желудочков во время физической нагрузки. Поэтому наблюдалась «асинхронная» двухкамерная стимуляция с базовой частотой. Повышение предсердной и желудочковой чувствительности привело к восстановлению Р-управляемой желудочковой стимуляции (рис. 43Б).

В другом нашем наблюдении нарушение детекции в одной камере повлекло за собой ее расстройство в другой камере.

Рис. 41. Проведение магнитного теста у больного с ЭКС в режиме VVI.

Рис. 42. Стимуляция в режиме DDD. Спонтанный переход в режим VOO в результате нарушения предсердного сенсинга на высоте вдоха.

Рис. 43. Фрагменты суточного мониторирования ЭКГ б-го К. с синдромом бинодальной слабости и двухкамерной электрокардиостимуляцией. А. Нарушение предсердного сенсинга. Б. После перепрограммирования ЭКС.

Больному X., с двухкамерным ЭКСв режимеDDD, имплантированным по поводу

СССУ и транзиторной АВ блокады II степени типа I, в ходе диспансерного наблюдения была выполнена велоэргометрическая проба, во время которой были обнаружены нарушения стимуляции. Перед выполнением ВЭМ на ЭКГ наблюдалась эффективная двухкамерная электрокардиостимуляция (рис. 44А).

На первой ступени пробы с ФН при частоте синусового ритма 67 в l мин чувствительность предсердного канала ЭКС нарушилась (рис. 44Б). В результате очередной предсердный стимул после окончания базового интервала появлялся непосредственно после спонтанного зубца Р, попадая в рефрактерный период и не вызывая деполяризацию предсердного миокарда. Кроме того, нарушение предсердной детекции привело к интермиттирующей утрате желудочковой чувствительности вследствие попадания спонтанного зубца R в так называемый «слепой желудочковый период», инициируемый предсердным стимулом. Этот рефрактерный период служит для предотвращения перекрестной детекции предсердного стимула желудочковым каналом ЭКС. В результате желудочковый стимул стал приходиться на сегмент ST спонтанного комплекса QRS. Такой феномен наблюдался в комплексах, где предсердный стимул находился менее, чем в 72 мс от начала QRS (слепой период). По мере удлинения этого интервала желудочковые события снова стали детектироваться (комплексы

6-8).

В восстановительном периоде возобновилась нормальная чувствительность ЭКС как к предсердным, так и к желудочковым сигналам. В данном случае восстановить нарушенную детекцию сигналов в предсердиях удалось с помощью

перепрограммирования ЭКС - была увеличена чувствительность предсердного канала. При повторной ВЭМ каких-либо нарушений отмечено не было.

Рис. 44. Фрагменты ЭКГ при выполнении ВЭМ больному Х. 36 летс двухкамерным ЭКС в режиме DDD, имплантированным по поводу СССУ и транзиторной АВ блокады II степени I типа. А. До ВЭМ. Б. Утрата предсердной и желудочковой детекции во время ВЭМ. Объяснение в тексте.

У больных с полной АВ блокадой иногда можно наблюдать возобновление головокружений, пресинкопальных состояний и даже обмороков. При этом тщательный расспрос больного нередко позволяет установить связь этих неприятных явлений с определенными действиями, требующими напряжения грудных мышц (например, опора на поручни при выходе из транспорта, стирка белья, чистка посуды, нарезание хлеба, уборка помещения, пилка дров и даже написание письма). При имитации этих действий во время съемки ЭКГ подтверждается предположение о так называемом «миопотенциальном ингибировании» (рис. 45). Ошибочно детектировав миопотенциалы, возникающие при напряжении мышц плечевого пояса, как спонтанную сердечную активность, ЭКС приостанавливает выход электрических стимулов, в результате чего возникает пауза в работе сердца. Для своевременного выявления возможности миопотенциального ингибирования при каждом амбулаторном контроле системы ЭКС следует проводить провокационные тесты с напряжением грудных мышц.

Рис. 45. Фрагмент суточной мониторограммы больного с ЭКС в режиме VVI, миопотенциальная ингибиция.

При наличии миопотенциального ингибирования обычно бывает достаточно снижения чувствительности ЭКС до такого уровня, когда он адекватно детектирует спонтанные комплексы QRS, но не реагирует на миопотенциалы при сильном сокращении грудных мышц. Однако в отдельных случаях, когда миопотенциальное ингибирование сохраняется даже при минимальной чувствительности ЭКС, особенно при наличии ЭКС-зависимости и соответствующей симптоматики, приходится менять режим «по требованию» (VVI или AAI) на асинхронный (соответственно VOO и АОО), при котором стимуляция производится вне зависимости от сердечных или экстракардиальных сигналов. С такими ситуациями нам приходилось встречаться на практике.