6 курс / Кардиология / ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ_В_КЛИНИЧЕСКОЙ_ПРАКТИКЕ

чем при VVI. Объясняется это большей частотой обнаружения при VVIR ретроградного ВА проведения, что связывают с положительным дромотропным эффектом катехоламинов во время физической нагрузки.

Лечение синдрома ЭКС требует прежде всего четкого коррелятивного анализа клинических данных и параметров ЭКС; выяснения причин, ведущих к развитию синдрома, и устранение их посредством перепрограммирования, изменения режима, перехода на более «физиологические» режимы стимуляции. Единственным надежным способом лечения выраженного синдрома ЭКС при желудочковой стимуляции является замена ЭКС на предсердный (AAI или AAIR), если АВ проведение не нарушено, или, еще лучше, на двухкамерный (DDD или DDDR). У отдельных пациентов с дисфункцией синусового узла можно попытаться снизить частоту желудочковой стимуляции или подключить функцию гистерезиса, чтобы уменьшить частоту и/или продолжительность включения желудочкового ЭКС. В некоторых случаях помогает терапия верапамилом, способным подавлять как антероградную, так и ретроградную проводимость по АВ узлу.

Как уже говорилось выше, появление синдрома ЭКС на фоне предсердной электростимуляции нередко связано с лечением препаратами, способными удлинять интервал PQ (антиаритмики, сердечные гликозиды). В этих случаях необходимо по возможности отменить препарат или уменьшить его дозу. При частотно-адаптивной предсердной стимуляции можно попытаться отрегулировать параметры частотной адаптации, снизив верхнечастотный предел и/или скорость прироста частоты на физическую нагрузку. При неэффективности этих мер остается только замена ЭКС на двухкамерный.

При двухкамерной стимуляции устранить проявления синдрома ЭКС легче всего. Необходимо просто уменьшить длительность АВ задержки и/ или увеличить скорость ее укорочения при учащении ритма. При этом нет необходимости отменять какие-либо препараты (антиаритмики, сердечные гликозиды).

Что можно и чего нельзя при наличии имплантированного ЭКС?

Наряду с основным заболеванием, с возрастом появляются и проявляются различные сопутствующие болезни, симптомы которых отрицательно сказываются на качестве жизни больного с ЭКС (сахарный диабет II типа, глаукома, катаракта, остеохондроз позвоночника, желчнокаменная и мочекаменная болезни, заболевания простаты, грыжи, онкологическая патология). В связи с этим нередко встает вопрос о возможности использования у больных с искусственным водителем ритма разных методов исследований, а также хирургического и других немедикаментозных способов лечения. Рентгенологическое и флюорографическое исследование не противопоказаны.

Ядерно-магнитная резонансная томография, радиационная терапия, литотрипсия могут оказывать отрицательное действие на работу ЭКС. Поэтому по возможности следует избегать использования этих методов. При абсолютной необходимости их применения и невозможности замены другими диагностическими и лечебными методиками во время процедуры следует постоянно контролировать частоту пульса, и при появлении жалоб или изменении частоты пульса более чем на 20 в минуту исследование следует прекратить.

При необходимости проведение пациенту с ЭКС наружной дефибрилляции допустимо, но при этом электроды дефибриллятора следует расположить так, чтобы максимально снизить ток, проходящий через стимулирующую систему (рис. 74). После процедуры рекомендуется провести немедленную проверку стимулятора, так как возможен сбой программы (воздействие тока высокого напряжения может вызвать повреждение тканей миокарда, что приведет к повышению порога стимуляции, блокаде выхода или к потере чувствительности), обычно достаточно легко исправимый путем

соответствующего перепрограммирования. Однако, в отдельных случаях под действием разряда дефибриллятора может наблюдаться поломка ЭКС, требующая его замены.

Рис. 74. Расположение электродов (1, 2) при дефибрилляции у больного с ЭКС.

Больным с ЭКС не противопоказаны некоторые физиотерапевтические процедуры (амплипульстерапия, УВЧ, микроволновая терапия на любые участки тела, кроме места имплантации ЭКС). Однако не рекомендуется применение ультрафиолетового облучения, диатермии, токов Дарсонваля.

Больным с ЭКС следует разъяснить, что они могут вернуться к нормальному образу жизни, профессиональной деятельности и сексуальной активности, соответствующим их возрасту и физическим возможностям; выполнять умеренную физическую нагрузку, обычную повседневную работу по дому, управлять автомобилем, ездить на машине, общественном транспорте, поезде, самолете, водных видах транспорта. Охранные ворота и детекторы металла в магазинах и аэропорту безопасны и не должны оказывать повреждающего воздействия на стимулятор.

Можно смело пользоваться любым исправным бытовым электроприбором (стиральной машиной, пылесосом, электробритвой, полотером, швейной машиной, нагревательными приборами, микроволновой печью и т.д.), персональным компьютером, принтером, факсом.

Что касается сотовых телефонов, то существует принципиальная вероятность их воздействия на ЭКС, хотя и достаточно низкая. Такое воздействие является временным и исчезает при удалении телефонного аппарата от ЭКС более чем на 15 см.

Использование сотовых телефонов пациентам с ЭКС не противопоказано, однако рекомендуется не носить телефонный аппарат в нагрудном кармане, держать его на стороне, противоположной месту имплантации ЭКС, на расстоянии не менее 15 см. Эти предосторожности касаются только сотовых телефонов, а не домашних переносных трубок.

Не рекомендуется работа, сопровождающаяся резкими движениями или связанная с использованием механизмов с выраженной вибрацией.

Не следует длительное время находиться непосредственно под высоковольтными линиями электропередач, близко к мощным СВЧ-установкам, радио- и телевизионным передающим станциям, возле электросварочных аппаратов и мощных двигателей, прикасаться к кинескопу работающего телевизора.

Больному с ЭКС должно быть рекомендовано:

•Приходить в назначенное время на прием для консультации к врачу.

•Регулярно измерять свой пульс и вести запись.

•Принимать все предписанное лечение и соблюдать рекомендации по диете и физической деятельности.

•Стараться всегда иметь при себе вместе с другими документами паспорт ЭКС или выписную справку об имплантации стимулятора.

•При лечении у стоматолога или госпитализации в стационар поставить в известность врачей об искусственном водителе ритма сердца.

•Сообщить своему доктору, если вдруг появятся головокружения, перебои в работе сердца, затруднение дыхания, подергивание мышц в области стимулятора или боли, краснота в месте имплантации.

•При резком замедлении ритма сердечных сокращений, появлении обмороков, головокружений немедленно вызвать «скорую помощь». Можно принять изадрин под язык 1/4 табл. (каждые 3 часа).

ГЛАВА 5. ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ

До сих пор мы вели разговор о классических, традиционных, показаниях к электростимуляции сердца, связанных с нарушением функции проводимости и проявляющихся брадикардией или асистолией.

Внастоящее время вследствие усложнения и усовершенствования имплантируемых аппаратов реальной стала возможность успешного использования электротерапии и при нарушениях возбудимости сердечной мышцы - для лечения различных тахисистолий.

Висторическом аспекте использование желудочковой стимуляции при пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ) у больного с полной поперечной блокадой описано Zoll еще сорок лет назад. Немного позднее появились сообщения о применении этого метода электротерапии у пациента с ЖТ без нарушения проводимости, об использовании кардиостимуляции для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии у больного с СССУ.

Современные мультипрограммируемые и мультифункциональные имплантируемые двухкамерные системы имеют различные алгоритмы, предназначенные для диагностики и, в определенной степени, для купирования некоторых тахикардий и тахиаритмий. Кроме того, существуют ЭКС, специально предназначенные для контроля тахикардий и имеющие более сложные диагностические

илечебныеалгоритмы профилактики и купирования наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий.

Вшироком смысле слова электрический контроль тахиаритмий осуществляется посредством одного из пяти подходов:

* Стимуляция с целью поддержания ритма при лекарственной терапии или хирургическом вмешательстве.

* Стимуляция с целью предотвращения тахикардии. * Стимуляция с целью прекращения тахикардии.

* Кардиоверсия. * Дефибрилляция.

Во многих случаях для эффективной антиаритмической терапии требуется сочетание указанных подходов [6].

Для лечения тахиаритмий имплантацию постоянного ЭКС используют сравнительно редко - менее 1% от всех проведенных имплантаций. Это в основном связано с тем, что при некоторых формах тахиаритмий электростимуляция может вызвать ускорение частоты тахикардии или даже индукцию фибрилляции желудочков (ФЖ). Поэтому больным с ЖТ имплантацию ЭКС осуществляют только при одновременной имплантации дефибриллятора. Кроме того, электростимуляция показана только больным с тяжелыми приступами ЖТ, рефрактерной к медикаментозной терапии и при отсутствии возможности хирургического лечения.

Наилучшим способом контроля тахиаритмий является предотвращение их возникновения. Для профилактики некоторых форм тахиаритмий оказались

эффективными четыре метода постоянной стимуляции:

*поддержание нормального ритма с целью предупреждения брадикардии, которая в свою очередь может привести к тахикардии (постоянная стимуляция предсердий или желудочков с обычной частотой предупреждает брадикардию и является приемлемым методом устранения или минимизации тахикардитических эпизодов. Возможно, что поддержание нормального ритма посредством стимуляции обеспечивает однородность реполяризации, что может быть важным фактором в предупреждении развития тахикардии).

*стимуляция с относительно высокой частотой для предотвращения тахикардии

(«overdrive»);

*двухкамерная стимуляция для подавления циркуляции;

*высокочастотная предсердная стимуляция с целью индукции возбуждения АВ блокады (целью такого подхода является либо инициирование предсердной тахиаритмии (например, фибрилляции предсердий), что приводит к медикаментозно контролируемому замедлению желудочкового ритма, либо к индукции АВ блокады, в результате которой желудочковый ритм становится более медленным, чем при суправентрикулярной тахикардии).

Для купирования тахиаритмий показана имплантация постоянного ЭКС, обладающего антитахиаритмической функцией. Устройства для электростимуляции классифицированы в соответствии с тем:

*могут ли они автоматически распознавать и купировать тахикардию,

*должны ли активироваться вручную для ее прерывания,

* стимулируют постоянно с профилактической целью.

Автоматические приборы сочетают в себе свойства обычных ЭКС с возможностью детектирования и купирования тахикардии. Они показаны при резистентных к лекарственной терапии суправентрикулярных тахиаритмиях (рис. 75А) и при возвратных ЖТ (рис. 75Б), если также имплантирован и дефибриллятор.

Рис. 75. Купирование пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии с помощью ЭКС с антитахиаритмической функцией.

Автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) осуществляют непрерывный контроль за ритмом сердца, распознают ЖТ или ФЖ и немедленно осуществляют соответствующий вид электротерапии (антитахикардитическая электростимуляция или электрический дефибриллирующий импульс).

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) эффективны для купирования пароксизмальных тахикардий, фибрилляции и трепетания желудочков. Сейчас уже появились двухкамерные кардиовертеры-дефибрилляторы, способные с очень высокой достоверностью дифференцировать предсердные и желудочковые тахиаритмии и осуществлять соответствующую электротерапию в той или другой камере сердца [19].

Активируемые вручную устройства могут применяться для купирования ЖТ под контролем мониторирования у пациентов, не являющихся кандидатами на использование ИКД. Учащающая двухкамерная электростимуляция может быть полезна у некоторых пациентов с атриовентрикулярными и АВ узловыми реципрокными тахикардиями, резистентными к медикаментозной терапии. Учащающую электростимуляцию можно использовать и у пациентов с желудочковыми аритмиями, а также при двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) вследствие врожденного и приобретенного синдрома удлиненного интервала QT. Постоянная стимуляция, как уже было сказано, применяется для профилактики тахиаритмий.

Согласно Директивам АСС/АНА 1998 года [35], применение постоянных электрокардиостимуляторов, автоматически детектирующих и купирующих тахикардии, абсолютно показано (I класс) в лечении больных с жизнеугрожающими аритмиями, с высоким риском внезапной смерти в ситуациях когда препараты и катетерная аблация не способны контролировать аритмию или приводят к непереносимым побочным эффектам (подробнее показания смотри в Приложении).

На рис. 76 продемонстрирована занесенная в память кардиовертера ЭКГ, на которой зарегистрировано включение ИКД на фоне фибрилляции желудочков и восстановление синусового ритма после короткого участка идиовентрикулярного ритма

[39].

Рис. 76. Момент включения имплантированного кардиовертера-дефибриллятора III поколения (указано стрелкой).

Хотя ИКД является первостепенной терапевтической мерой для пациентов с остановкой сердца и для большинства пациентов со стойкой ЖТ, примерно одна треть этих пациентов получает также и противоаритмические лекарственные препараты (амиодарон, соталол).Это необходимо, чтобыуменьшить повторение случаевЖТ, часто вызывающих разрядку ИКД или появление аритмий другого типа, особенно фибрилляцию предсердий [19]. В качестве иллюстрации приводим собственное наблюдение.

У больной З., 45 лет, в прошлом практически здоровой женщины, на протяжении последних 10 лет отмечалось несколько повторных синкопальных состояний в ночное время. Этим приступам, как правило, предшествовало психоэмоциональное напряжение и физическое утомление в дневные часы. Вне обморочных приступов жалоб не было. Клиническое и инструментальное обследование (включая эндокардиальное ЭФИ) патологии не выявляло. Генез обмороков оставался нерасшифрованным.

После очередного синкопе (3 года назад) пациентка обратилась в клинику с жалобами на сохраняющееся головокружение. На снятой ЭКГ патологических

изменений де- и реполяризации обнаружено не было, при синусовом ритме с ЧСС 65 в 1 мин регистрировались единичные и парные желудочковые эктопические комплексы и постоянно-возвратная двунаправленная ЖТ из 8-12 комплексов, напоминающая «torsades de pointes», с частотой 200-216 в 1 мин. Каждому пароксизму ЖТ, начинающемуся с раннего желудочкового эктопического комплекса, предшествовало нарастание интервалов R-R от 0,60 до 0,82 с, при этом интервал QT был нормальным и неменялся(рис.77А).Повторноевнутривенноевведениелидокаина,препаратовкалияи магния было неэффективным, прием 40 мг обзидана привел к учащению пароксизмов ЖТ и ухудшению самочувствия. Ночью дважды была зарегистрирована ФЖ длительностью 1 и 1,5 минуты (рис. 77Б), обе закончились спонтанным переходом на синусовый ритм. На следующее утро эпизоды ЖТ и ранние желудочковые эктопические комплексы сохранялись.

Анализ вариабельности сердечного ритма выявил преобладание вагусного тонуса перед началом пароксизма ЖТ. Действительно, внутривенное введение раствора атропина сульфата (0,1% - 1,0) оказало существенный антиаритмический эффект, который длился около 30 минут. Терапия беллоидом (3 таб.) и ритмиленом (300 мг per os) привела к полному исчезновению желудочковых нарушений ритма. Не зарегистрировано их и при выполнении ВЭМ (рис. 77В, 77Г).

Рис. 77. Фрагменты ЭКГ б-ой З. 45 лет с идиопатической фибрилляцией желудочков. А. Постоянно-возвратная желудочковая тахикардия, предшествующая фибрилляции желудочков. Б. Эпизод фибрилляции желудочков, зарегистрированный ночью во время мониторирования ЭКГ. В, Г. ЭКГ и ВЭМ больной З. после лечения. Объяснение в тексте.

В последующие 3 года пациентка регулярно принимала дизопирамид в поддерживающей суточной дозе (100-300 мг). Однако попытка самостоятельно снизить дозу или отменить препарат приводила к появлению ощущений «перебоев», головокружений, вплоть до пресинкопальных состояний. Тилт-тест (head-up tilt test) и повторный анализ вариабельности сердечного ритма, проведенные на фоне отмены терапии дизопирамидом, подтвердили вагозависимый характер желудочковых аритмий, вызывающих синкопальные эпизоды.

Таким образом, причиной приступов потери сознания у больной являлись эпизоды идиопатической ФЖ, развитию которой предшествовали одиночные и парные желудочковые эктопические комплексы, возникавшие на фоне усиления вагусного тонуса. Дизопирамид, благодаря его ваголитическим свойствам, оказал антиаритмический эффект.

Это наблюдение, однаждыуже опубликованное нами [24], в последующем имело свое продолжение.

Поскольку угроза рецидивирующей злокачественной аритмии у больной оставалась, что подтверждалось при попытке отмены терапии и клинически (предобморочные состояния) и электрокардиографически (желудочковые эктопические комплексы высоких градаций), то больной была произведена имплантация ЭКС DDDMS (кардиовертера-дефибриллятора). В течение последующих 11 месяцев она чувствует себя удовлетворительно, никакой другой терапии не получает. При мониторировании ЭКГ во время замедления синусового ритма реже 70 в 1 мин включается ЭКС в режиме AAI, что служит профилактикой «вагусных» желудочковых сверхранних эктопических комплексов.

Взаключение подчеркнем, что современные имплантируемые приборы - это IV-V поколение ИКД, которые позволяют проводить кардиоверсию-дефибрилляцию и мультипрограммируемую стимуляцию как предсердий, так и желудочков.

Всовременном ИКД (например, Phylax AV) предусмотрены все виды автоматической терапии ЖТ/ФЖ, а для электротерапии фибрилляции (трепетания) предсердий, наджелудочковой тахикардии возможно использование мануально активируемой системы. При этом двухкамерная стимуляция в режиме DDD позволяет контролировать брадиаритмии и нарушения АВ проводимости [19]. Таким образом, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы представляют собой систему, обеспечивающую антибрадикардитическую поддержку, поэтапную антитахикардитическую стимуляцию, кардиоверсию и дефибрилляцию, т.е. являются универсальным антиаритмическим устройством.

Такая система включает в себя также средства контроля состояния больного, позволяющие врачам верифицировать эффективность работы устройства и помогающие, в случае необходимости, подобрать адекватную лекарственную терапию.

Несмотря на значительные успехи в проблеме разработки ИКД и безусловной их эффективности в профилактике внезапной аритмической смерти, врачу решать, какой метод лечения использовать для эффективного устранения тахиаритмий. Возможно использование многокомпонентной, или «гибридной» терапии, когда эффективно и по показаниям применяют методы стимуляции, катетерной аблации, хирургии тахиаритмий и/или имплантации двухкамерных ИКД.

По мнению ведущих аритмологов, единственный путь решения проблемы лечения рефрактерных тахиаритмий - это универсальная электротерапия, которая будет всегда необходима, даже при наличии устройств с высокой степенью профилактической надежности [19].

Профилактика возникновения наджелудочковой тахикардии, фибрилляции (трепетания) предсердий и желудочковых тахиаритмий является сегодня основным направлением исследований всех специалистов в области клинической электрофизиологии сердца и электрокардиостимуляции.

ГЛАВА 6. НЕТРАДИЦИОННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

Гипертрофическая кардиомиопатия

Если при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) имеет место сочетание трех патофизиологических факторов (асимметричного разрастания стенок желудочков, чаще локализованного в области межжелудочковой перегородки, передне-систолического движения створки митрального клапана в направлении путей оттока из левого желудочка и раннего возбуждения выходной зоны левого желудочка), это может вызвать обструкцию выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ).

Клиническая симптоматика, развивающаяся у больных с обструктивной формой ГКМП (субаортальным стенозом), аналогична таковой при клапанном аортальном стенозе: ангинозные боли, обмороки, нарушения сердечного ритма, высокая вероятность внезапной смерти, сердечная недостаточность. Медикаментозная терапия в большинстве случаев имеет неполный и нестойкий эффект, хирургическое лечение сложно, рискованно и травматично. Новое перспективное направление в лечении больных с ГКМП - электрокардиотерапия [27, 32].

Лечебный эффект достигается с помощью двухкамерной стимуляции сердца [21], при которой через предсердный электрод осуществляется детекция активности синусовогоузла,ачерезжелудочковыйэлектродпопринципу «Р-управления»в область верхушки сердца наносятся стимулы. Благодаря укороченной АВ задержке (нижний предел до 15-20 мс, а в некоторых моделях ЭКС даже до 5-10 мс) эти стимулы несколько опережают естественную деполяризацию желудочков, вызывая преждевременный охват возбуждением верхушки сердца и запоздалую активацию межжелудочковой перегородки.

Изменение последовательности сокращения левого желудочка, а именно задержанная активация межжелудочковой перегородки, приводит к уменьшению степени обструкции ВТЛЖ. Этому же способствует и укорочение времени контакта митрального клапана с верхней третью межжелудочковой перегородки.

Уменьшение обструкции ВТЛЖ проявляется в снижении величины систолического градиента давления ВТЛЖ, что влечет за собой улучшение клинического течения заболевания: урежение синкопальных состояний, уменьшение выраженности стенокардии и сердечной недостаточности, урежение пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, желудочковых аритмий [30, 33]. АВ задержка - самый важный параметр стимуляции при лечении ГКМП. Ведь именно благодаря ей происходит опережающее естественную деполяризацию желудочков, синхронизированное с ритмом предсердий, функционально перестроенное по последовательности сокращение левого желудочка, что и приводит к уменьшению степени обструкции.

Для достижения максимального эффекта электротерапии при ГКМП применяется режим частотной адаптации АВ задержки, так как использование фиксированной величины АВ задержки вызовет неполный «захват» желудочков стимулом ЭКС во время учащения ритма при физической активности больного или при психоэмоциональном напряжении, а это снизит эффективность лечения [34, 45].

Показаниями к применению электростимуляции для лечения больных с обструктивной формой ГКМП являются [32]:

*резистентность к медикаментозной терапии,

*высокий (более 30 мм рт. ст.) систолический градиент давления в ВТЛЖ в состоянии покоя,

*возможность снижения градиента давления в ВТЛЖ на 25% и более при временной ЭКС,

* сочетание ГКМП с СССУ и/или с АВ блокадой, кардиоингибиторным типом синдрома гиперчувствительности каротидного синуса (см. также Приложение).

Электростимуляция может быть использована и для лечения больных с необструктивной формой ГКМП в случаях значительной выраженности симптомов заболевания, резистентности к лекарственной терапии, отсутствия увеличения систолического градиента давления в ВТЛЖ при временной ЭКС. Больным с ГКМП, осложненной развитием СССУ или/и АВ блокады высокой степени, показана имплантация двухкамерных ЭКС с последующим программированием АВ задержки. Применение режимов стимуляции VVI и AAI в таких случаях является нецелесообразным. Если же у больного с ГКМП имеется постоянная форма мерцания (трепетания) предсердий, возможна имплантация желудочкового частотно-адаптивного ЭКС (VVIR) с предварительной аблацией АВ соединения. В качестве иллюстрации мы приводим один из случаев успешной терапии ГКМП с помощью электрокардиостимуляции с укороченной АВ задержкой.

Пациент Б., 48 лет, инвалид 2 группы. Прогрессирующее ухудшение течения обструктивной ГКМП, проявляющееся стенокардией II-III ФК, одышкой и головокружением при небольшой ФН. Данные ЭКГ и фрагмент ЭхоКГ (парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка) представлены на рис. 78. Учитывая безуспешность длительного медикаментозного лечения, высокий уровень систолического градиента давления ВТЛЖ и его снижение при временной электростимуляции, больному был имплантирован двухкамерный ЭКС. Оптимальной оказалась АВ задержка 75 мс. Период наблюдения 36 месяцев. После имплантации ЭКС выраженность стенокардии и проявления сердечной недостаточности уменьшилась до I ФК, прекратились обмороки. На рис. 79 представлена его ЭКГ с укороченной АВ задержкой после имплантации ЭКС (в покое) и при проведении ВЭМ.

Рис. 78. ЭКГ, ФКГ и Эхо-КГ больного К. 43 лет с гипертрофической кардиомиопатией до имплантации ЭКС.