12.7.3.5. Коррекция нарушений системы гемокоагуляции

тяжелой

гнойной

Таблица 12.19

инфекцией (при поступлении) (М+т)

Сепсис

Гнойно-резорбтив-

без

легоч-

с легочны-

ная лихорадка

ных ос-

ми ослож-

ложнений

нениями

1 7 , 1 ± 1 , 1

22,3+1,7

18,1 + 1,5

9 , 7 ± 0 , 3

10,2+0,6

9,0+0,6

7 1 , 7 + 3 , 3

45,7+3,0

74,1 + 5,1

9 , 9 + 1 , 2

9,3+1,0

9,9+1,5

4 , 8 + 0 , 6

4 , 6 + 0 , 1

4,5+0,5

Основной обмен, % должного

28,8+16,2

31,7 + 17,2

Частота сердечных сокращений в минуту

110,5+11,0

100,6+10,2

Минутный объем сердца, л/мин

7,4±2,0

6,9+2,1

Ударный объем сердца, мл

72,6+15,7

65,0+3,2

Общее периферическое сопротивление, кПа- с/л

106,5+33,0

129,0+47,0

териальная терапия (контроль посе-

достаточности (одышка свыше 30 в

вов мочи). При развитии почечной

минуту, гипоксемия

и гиперкапния)

недостаточности показан форсирован-

требует

искусственной

вентиляции

ный диурез,

в

тяжелых случаях —

легких. Ее осуществляют респирато-

гемодиализ.

ром в режиме гипервентиляции с по-

ложительным

давлением

на

выдохе

12.7.3.7. Интенсивная терапия

(PEEP) в пределах 5—10 см вод. ст.

септического шока

Эффективность

интенсивной

тера-

пии септического шока оценивают по

Для септического шока характерны

данным регулярного (в течение суток)

резкое ухудшение функции сердечно-

исследования центральной и перифе-

сосудистой

системы

со

снижением

рической

гемодинамики,

почасового

систолического

артериального давле-

диуреза, газового состава крови, элек-

ния (менее 11 кПа, т. е. 80 мм рт. ст.),

тролитного баланса и КОС. Леталь-

нарушения микроциркуляции и функ-

ность при шоке, по нашим данным,

ции почек, развитие острой дыхатель-

составляет 67%.

ной недостаточности. Дисбаланс в си-

стеме гемостаза приводит к развитию

12.7.3.8. Интенсивная терапия

синдрома ДВС и вторичного фибри-

больных с местной гнойной инфекцией

нолиза.

терапия

септического

и сопутствующими заболеваниями

Интенсивная

Как показывает клинический опыт,

шока направлена прежде всего на

ликвидацию причины его развития и

изучению

этого

вопроса

уделяется

должна включать хирургическую са-

мало внимания. На его значение ука-

нацию гнойного очага и подавление

зывает тот факт, что декомпенсация

вирулентной микрофлоры.

тяжелого

соматического заболевания

Стабилизация

гемодинамики

при

на фоне местного очага инфекции

септическом шоке требует энергичной

является основной причиной леталь-

инфузионной

терапии — введения

ности среди таких больных, которая

средне- и высокомолекулярных декст-

достигает

9—15%

[Беляева

О. А.,

ранов, альбумина, гемодеза, растворов

1980; Мышкин К. И. и др., 1982].

электролитов в сочетании с сердечны-

В наших наблюдениях острая мест-

ми гликозидами (до 1,5 мл 0,1% раст-

ная гнойная инфекция развилась на

вора строфантина) и капельным вве-

фоне различных сопутствующих забо-

дением допамина или новодрина. При

леваний у 758 больных. Характерно,

стойкой гипотензии применяют боль-

что в 61% случаев причиной возник-

шие дозы (1,5—2 г) преднизолона в

новения флегмон и абсцессов были

течение 1-х суток (о стероидной тера-

инъекции препаратов, применявшихся

пии при сепсисе см. также главу 10).

для

лечения

основного заболевания.

Необходимы

парентеральное

питание,

У 101 из 758 (13,3%) больных раз-

коррекция нарушений электролитного

витие очага гнойной инфекции приве-

баланса и КОС. Нарушения сверты-

ло к декомпенсации основного заболе-

вающей

системы

крови

корригируют

вания:

сахарного

диабета

(44,6%

сочетанием

больших

доз

ингибиторов

наблюдений),

гипертонической

болез-

протеиназ

(контрикал — по

40 000—

ни Нб—III стадии (37,6%), ишемиче-

60 000 ЕД или гордокс по

400 000—

ской болезни сердца и хронической

500 000

ЕД)

и

гепарина

(40 000—

коронарной недостаточности

(12,9%).

50 000 ЕД).

Их

декомпенсации

способствовали

Причины острой дыхательной недо-

развитие

гнойного

очага,

повышение

статочности

при

септическом

шоке

температуры

тела,

отрицательные

многообразны — гипотония,

наруше-

эмоциональные нагрузки, связанные с

ния микроциркуляции и газообмена на

необходимостью оперативного

вме-

уровне

альвеолокапиллярной

мембра-

шательства.

ны. Развитие острой дыхательной не-

Как известно, наиболее часто гной-

ная

инфекция

осложняет

течение

сердечно-

сосудистых

з

аболеваний.

сахарного диабета. В главе 14 показа-

У больных

гипертонической болезнью

но, что эти заболевания отягощают

отмечали резкое ухудшение самочув-

друг друга, нередко приводя как к

ствия, головную боль, тошноту, нару-

осложненному течению раневого про-

шение зрения, боли в области сердца.

цесса, так и к декомпенсации диабета.

Систолическое

артериальное

давление

Последняя в наших наблюдениях со-

повышалось до 26 кПа (200 мм рт.

провождалась

повышением

уровня

ст.) и более. При ишемической болез-

сахара в крови до 15—30 ммоль/л

ни сердца декомпенсация коронарного

(300—600 мг%), несмотря на инсули-

кровообращения проявлялась учаще-

нотерапию в достаточно больших до-

нием болевых

приступов, появлением

зах. Нестабильность и резкие коле-

аритмий,

отрицательной

динамикой

бания

уровня

сахара

в крови — от

при контроле ЭКГ (снижение интер-

2—3 до 15—20 ммоль/л (от 40—60 до

вала

S—Т).

300—400 мг%) также были призна-

Интенсивная терапия больных ги-

ками

декомпенсированного

течения

пертонической болезнью при арте-

диабета. Симптомы гипоили гипер-

риальном

давлении

свыше

25—

гликемии возникли у 82%, кетоаци-

26,6 кПа (180—200 мм рт. ст.) напра-

доз — у

16% больных.

влена на предупреждение или лечение

Интенсивная терапия у этих боль-

гипертонического криза. Наиболее эф-

ных была направлена на снижение

фективно

сочетанное

фракционное

уровня сахара крови до 7,5—10

(внутримышечное

или

внутривенное)

ммоль/л (150—200 мг%) и коррекцию

введение седативных

препаратов

или

кетоацидоза. В период хирургического

нейролептиков

с

гипотензивными и

лечения гнойного очага (в течение

спазмолитическими средствами (10 мг

7—10 дней) следует применять про-

седуксена, 3—4 мл 1% раствора диба-

стой инсулин дробными дозами с ин-

зола, 1—2 мл 2% раствора папаве-

тервалом в 3—6 ч. Ликвидация гной-

рина, 4—6 мл дроперидола или 1 —

ного

очага

хирургическим

путем

2 мл 0,01% раствора гемитона). Для

создает

условия

для

стабилизации

оценки эффекта лечения артериальное

уровня гликемии и перехода на иные

давление

определяли

с

интервалом

формы

противодиабетических

пре-

в 5—10 мин. При стойкой гипертен-

паратов.

зии

стремились

также

уменьшить

Уровень сахара в крови определяли

объем

циркулирующий

жидкости,

через 3—6 ч, а при опасности разви-

форсируя

диурез

лазиксом

(40—

тия гипоили гипергликемической

80 мг).

комы производили экспресс-анализы.

При

неэффективности

гипотензив-

При

стойкой гипергликемии

свыше

ной терапии в условиях строгого по-

17,5—20

ммоль/л

(350—400

мг%)

стельного режима применяли гангли-

подкожные инъекции инсулина соче-

облокаторы длительного

действия —

тали

с

внутривенным

фракционным

пентамин (50 мг на 10 мл раствора

введением

5%

раствора

глюкозы.

Рингера) дробно по 5—10 мл внутри-

Суммарные

суточные

дозы инсулина

венно. Введение прекращали при ста-

нередко достигали 100—200 ЕД. При

билизации

артериального

давления

гипергликемии

более

10

ммоль/л

в

пределах

140—150

мм

рт.

ст.

(200 мг%) необходимо контролиро-

В дальнейшем поддерживающая гипо-

вать показатели КОС для диагностики

тензивная

терапия

в

большинстве

и своевременного лечения кетоацидо-

наблюдений оставалась эффективной.

за. Ацидоз компенсировали внутривен-

Развитие местной гнойной инфек-

ной

инфузией

расчетных

объемов

ции у больных ишемической болезнью

гидрокарбоната натрия или триса-

сердца

и

поражением

коронарных

мина.

сосудов предрасполагало к повторным

Развитие острой гнойной инфекции

нарушениям кровообращения миокар-

во многих случаях ухудшает

течение

да

на

фоне

дополнительной психо-

эмоциональной нагрузки. В связи с

болеваний сердечно-сосудистой систе-

этим применяли сочетание гипотен-

мы, особенно у лиц преклонного воз-

зивных средств с седативными и анти-

раста.

аритмическими

препаратами

(лидо-

В наших наблюдениях своевременно

каин,

панангин,

коронаролитики).

начатое интенсивное лечение и адек-

Существенную роль в терапии ише-

ватная

предоперационная

подготовка

мической

болезни

миокарда

играет

позволили

снизить

летальность этих

снижение тонуса коронарных артерий.

больных до 2,1% по сравнению с 9—

Преимущество пролонгированных пре-

15%

по данным литературы.

паратов

нитроглицерина

(нитронг,

сустак, нитросорбит) состоит в том,

12.7.4. ПОКАЗАНИЯ

что они позволяют создать и поддер-

К ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

живать

благоприятные

возможности

ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

для коронарного кровообращения.

И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Следует еще раз подчеркнуть не-

обходимость

тщательного

проведения

Показания к проведению интенсив-

предоперационной подготовки у дан-

ной терапии и оценка ее эффектив-

ной категории больных — экстренного

ности должны базироваться на объек-

обследования и лечения, направлен-

тивных клинико-лабораторных кри-

ного на коррекцию диабета и сердеч-

териях. Если суммировать их в общем

но-сосудистых

заболеваний.

виде, то и н т е н с и в н у ю

т е р а п и ю

Мы акцентируем внимание чита-

следует

считать п о к а з а н н о й всем

телей на данном вопросе отнюдь не

больным

хирургическим

сепсисом,

из желания напомнить хирургам мето-

большинству больных с неклостри-

ды лечения терапевтических болезней.

диальной

анаэробной

инфекцией и

Актуальность

проблемы

заключается,

гнойно-резорбтивной

лихорадкой,

на наш взгляд, в следующем. Во-

развившейся на фоне обширных гной-

первых,

развитие гнойной

инфекции

ных ран (площадью более 500 см2),

у 13% больных (эта цифра соответ-

больным с местной гнойной инфек-

ствует данным

литературы)

приводит

цией и угрозой декомпенсации тяже-

к декомпенсации тяжелого соматиче-

лых

сопутствующих

заболеваний.

ского заболевания и определяет тя-

Основой

для

достоверной

оценки

жесть состояния пациента, т. е. такие

показаний служит анализ объектив-

больные в принципе относятся к кате-

ных

критериев,

характеризующих:

гории подлежащих лечению в соответ-

1)

клиническое течение заболевания

ствующем

отделении

интенсивной

(температурная

реакция,

морфологи-

терапии — кардиологическом

или эн-

ческий

и

биохимический

анализы

докринологическом.

крови);

Во-вторых, эта категория больных

2)

состояние очагов инфекции (пло-

представляет собой «группу повышен-

щадь раны, число микробов на 1 г

ного риска» и требует постоянного

ткани);

контроля

ЭКГ, уровня сахара

крови

3)

тяжесть

интоксикации

(ТБФ-

и артериального давления, показате-

тест, уровень ЦИК, КТИ);

лей КОС, наблюдения терапевта, осо-

4)

состояние

иммунной

системы

бого пред- и послеоперационного

(уровень субпопуляций Т- и В-лим-

ведения. Несомненно, что в хирурги-

фоцитов, активность фагоцитов);

ческом стационаре, не имеющем спе-

5)

дефицит

питания

и

степень

циальных палат интенсивной терапии,

метаболических

нарушений

(масса

трудно

выполнить

эти

требования.

тела,

основной

обмен,

биохимические

Мы считаем, что показанием для

тесты, водно-электролитный баланс,

интенсивной терапии больных с ост-

КОС);

рой гнойной инфекцией является угро-

6)

функции жизненно важных орга-

за развития или начинающаяся де-

нов (сердце, легкие, печень, почки по

компенсация

сахарного диабета

и за-

общепринятым

тестам);