8.1.2.4. Обработка гнойной раны ультразвуком

В последние годы появились отдель-

звуком повышается активность окси-

ные сообщения о применении в клини-

доредуктаз, участвующих в бактери-

ке ультразвуковой кавитации. Одними

цидной системе нейтрофилов. Исполь-

из первых изучили эффект ультразву-

зование ультразвука при хирурги-

ковой

обработки

гнойных

ран

ческой обработке открытых переломов

В. В. Чаплинский и соавт. (1976),

позволило

авторам

снизить

частоту

В. В. Черкашин и А. А. Орлова (1977).

гнойных осложнений с 23,6 + 2,5 до

Сущность метода состоит во введении в

8+2,2%.

полость гнойной раны раствора анти-

В. И. Кузнецов и соавт. (1986) пока-

биотика

или

антисептика,

который

зали,

что

ультразвуковые

колебания

подвергается

воздействию

ультразву-

низкой и средней частоты по-разному

ковых колебаний с помощью аппарата

действуют на течение раневого про-

УРСК-7Н (разработан в МВТУ им.

цесса.

Низкочастотный

ультразвук

Н. Э. Баумана) и волноводов с диамет-

ускоряет очищение раны за счет кави-

ром излучающей поверхности от 4 до

тационного

разрушения

клеточных

8 мм. Время обработки зависит от раз-

элементов

отделяемого

и

выделения

меров раны и колеблется от 3 до 10 мин.

лизосомальных

энзимов,

хемотакси-

В процессе ее излучающая повер-

ческих факторов, бактерицидных ка-

хность волновода (торец) проходит по

тионных белков. Эти факторы усили-

всей поверхности раны, не касаясь ее

вают

протеолитическую

активность

тканей. Отработанный раствор с эму-

экссудата,

стимулируют

фагоцитар-

льгированным

отделяемым

регулярно

ную и антибактериальную активность

меняется.

нейтрофилов.

Среднечастотный

уль-

Авторы

отмечали

подавление роста

тразвук

стимулирует

вторую

фазу

микрофлоры, более быстрое очищение

раневого

процесса.

Это

выражается

ран и развитие грануляций, сокраще-

в более раннем появлении капилляров

ние сроков лечения. По их мнению,

и фибробластов, ускоренной органи-

под воздействием ультразвука в жид-

зации грануляционной ткани. Наибо-

кости возникает ряд эффектов — зву-

лее эффективно сочетание ультра-

ковое и радиационное давление, акус-

звука низкой и средней частоты, что

тические потоки, кавитация и др. Они

подтверждено и клиническими итога-

обеспечивают

интенсивную

очистку

ми лечения.

поверхности раны с

эмульгированием

П. И. Младенцев и соавт. (1986)

раневого отделяемого, введение лекар-

в клинике и эксперименте уточнили

ственных веществ в ткани на глубину

показания к ультразвуковой обработ-

от 2,5—3 см

(кожа,

мышцы)

до

ке ран. Установлено, что на мало из-

2—3 мм (костная ткань), подавление

мененные ткани ультразвук действует

способности микробных клеток к раз-

повреждающе,

в

здоровые

мышцы

множению и ускорение Репаративных

проникновение

антибиотика

(среда

процессов.

озвучивания)

минимально

(0,123 +

Несомненные достоинства

ультра-

0,004 мм), что не предотвращает раз-

звуковой

кавитации

побудили

многих

вития

инфекции (число

лейкоцитов

хирургов

к

клиническому

внедрению

в тканях даже возрастает). В некро-

метода

и

его

детальному

изучению.

тизированных тканях ультразвук дей-

А. Н. Горячев и соавт. (1986) в эк-

ствует как дезинтегратор и ускоряет

сперименте установили, что низкочас-

их отторжение. В этом случае эффект

тотный ультразвук действует бактери-

ультразвука

обусловлен

и

глубоким

цидно на грамотрицательную микро-

проникновением антибиотика в пора-

флору, но не влияет на стафилококк.

женные мышцы — до 9 мм.

Наибольший

бактерицидный

эффект

Мы

применили

ультразвуковую

получен при использовании в качестве

кавитацию

в

процессе

хирургичес-

акустической среды растворов антиби-

кой обработки у 85 больных (рис.

отиков и диметилсульфоксида. Отме-

8.18). Для работы использовали уль-

чено,

что

при

обработке

ран

ультра-

тразвуковой

аппарат

УРСК-7Н-22.

Озвучивание проводили при резонан-

от 6,3 мм (подкожная жировая клет-

сной частоте

25,9

кГц,

мощности

чатка) и до 4 мм (мышцы).

2 Вт/см2

и

амплитуде

колебаний

При цитоморфологическом исследо-

0,05 мм.

вании

подтверждено почти полное

До ультразвуковой обработки по-

очищение раны от некротических тка-

лость

раны

заполняется

раствором

ней и микрофлоры. Количество раз-

антибиотика. В соответствии с чув-

рушенных

нейтрофилов,

например

ствительностью

микрофлоры

чаще

после ультразвуковой обработки, сни-

использовали раствор карбенициллина

жается с 86 до 13%, число сохранных

1 г на 100 мл изотонического раствора

клеток резко возрастает. Это коррели-

хлорида натрия. Расстояние от торца

рует и с клиническими итогами лече-

волновода до стенок раны должно

ния: из 29 больных, у которых после

составлять 2—3 мм. С увеличением

хирургической обработки раны и уль-

расстояния между излучателем и оз-

тразвуковой с раствором антибиотика

вучиваемой

поверхностью

эффектив-

были наложены первичные швы, наг-

ность обработки снижается.

ноение развилось лишь у одного.

Установлено, что результат уль-

Важно отметить, что при ультра-

тразвуковой

обработки зависит от

звуковой обработке создается возмож-

среды

озвучивания.

При

кавитации

ность

целенаправленного

воздействия

через раствор фурацилина или изото-

на раневую инфекцию путем подбора

нический

раствор хлорида

натрия

препарата по чувствительности мик-

обсемененность ран снижалась в сред-

рофлоры,

использования

различных

нем от 1,4- 104 до 9,6- 102. После

антисептиков

и

протеолитических

добавления

в

озвучиваемый

раствор

ферментов. Это позволяет более ши-

антибиотиков

количество

микробов

роко применять наложение первичных

в 1 г ткани уменьшалось в среднем

и первичных отсроченных швов на

до 150, а в 65% случаев было ниже

гнойную рану. Ультразвуковая кави-

10. При этом в 26 из 29 наблюдений

тация ран во время перевязок помо-

концентрация

антибиотика в

тканях

гает наилучшим

образом

подготовить

превышала

минимальную

подавляю-

их к раннему закрытию.

щую в 3—5 раз (Р. В. Макаренкова,

Следует еще раз подчеркнуть, что

С. Н. Игнатенко). Накопление анти-

описанные методы следует рассмат-

биотика в тканях зависит от времени

ривать как дополнение к хирургичес-

воздействия ультразвука: при 5-ми-

кой обработке раны, но не как самос-

нутном

озвучивании

концентрация

тоятельный метод лечения [Костюче-

препарата в тканях была в 2 раза

нок Б. М., Карлов В. А., 1986; Пере-

выше, чем при 3-минутной кавитации.

гудов И. Г. и др., 1986]. Каждый из

По нашим данным, препарат лучше

методов позволяет очистить рану от

проникает в поврежденные, чем в здо-

некротизированных тканей и микро-

ровые

ткани: в

среднем

на

глубину

бов. Так,

весьма

эффективны ваку-

умирование или обработка пульси-

ресс гнойной хирургии и антибакте-

рующей струей обычной водопровод-

риальной терапии выявил и еще одно

ной воды. Однако более выраженный

важнейшее

достоинство

дренирова-

эффект

достигается

при

обработке

ния — возможность

целенаправлен-

ран

пульсирующей

струей

жидкости

ной, а не опосредованной борьбы с ра-

или ультразвуком с растворами анти-

невой инфекцией. В данном случае

биотиков.

речь идет об активных способах ле-

чения,

совмещающих

дренирование

8.1.2.5.

Криохирургия

гнойной

раны

раны с промыванием ее различными

Метод криовоздействия на гнойную

антибактериальными

препаратами.

рану

относительно

недавно

начали

8.1.3.1. Виды дренажей

изучать в эксперименте [Панков Е. Я.

и способы дренирования

и др., 1977; Пушкарь Н. С. и др.,

Различают три механизма действия

1977J, и лишь в настоящее время он

получил достаточное клинико-экспе-

дренажей. Первый заключается в от-

риментальное обоснование. Б. П. Сан-

токе отделяемого по силе тяжести,

домирский и В. П. Чеканов (1986),

если дренаж отведен из самой низкой

В. И. Лупальцов и соавт. (1986) пока-

точки гнойной полости при соответст-

зали, что в ранах, подвергнутых низ-

вующем положении тела больного в

котемпературному

воздействию, коли-

постели.

чество

микробов

становится

ниже

Второй механизм рассчитан на ка-

критического

уровня,

уменьшается

пиллярные

всасывающие

свойства

ацидоз раневого содержимого, повы-

дренажа, подобно принципу устрой-

шается бактерицидная и фагоцитар-

ства фитиля керосиновой лампы. По-

ная активность лейкоцитов. Вслед-

добный вид дренажа при лечении

ствие

этого

ускоряются

очищение

гнойной раны практически неосущест-

раны

и

регенерация,

сокращаются

вим вследствие высокой степени вяз-

сроки лечения.

кости гнойного экссудата. Такое дре-

Это позволяет считать дозирован-

нирование определяется как пассив-

ное

охлаждение

при

хируругической

ное, ибо оно рассчитано на пассив-

обработке гнойных ран одним из дей-

ный отток гноя из раны.

ственных методов оптимизации ак-

Третий

механизм

действия — ак-

тивного хирургического лечения.

т и в н о е дренирование гнойной раны.

Принцип современного активного ан-

8.1.3. ДРЕНИРОВАНИЕ

тибактериального дренажа

заключа-

ется в длительном промывании раны

ГНОЙНОЙ РАНЫ

антибактериальными растворами, что

Многовековой

опыт

хирургии

не

обеспечивает

механическое удаление

гнойного экссудата, детрита и создает

ставит

под

сомнение

необходимость

условия для непосредственного дейст-

дренирования гнойной раны. Пока-

вия антибактериального

препарата.

з а н и я

к дренированию

определя-

Другой

разновидностью

активного

ются

необходимостью

удаления

из

дренажа

является

аснирационный

полости гнойной раны микробов, отде-

(или сифонный) дренаж, осущест-

ляемого и продуктов тканевого рас-

вляемый при помощи приспособлений,

пада.

Полноценное

дренирование,

создающих

отрицательное

давление

обеспечивая достаточный отток ране-

в дренажной системе. Наиболее эф-

вого

экссудата,

создает

наилучшие

фективно активное дренирование, сов-

условия

для

скорейшего отторжения

мещающее

длительное

промывание

погибших тканей и перехода процесса

раны с постоянной вакуум-аспира-

заживления в фазу регенерации.

цией.

П р о т и в о п о к а з а н и й

к

дрени-

Для обеспечения хорошего дрениро-

рованию раны практически нет. Прог-

вания

имеют

значение

характер дре-

Рис. 8.20.

Активный открытый антибактериальный дренаж одной (а)

и двумя (б)

трубками.

а— «Drevac»

фирма

«Astra Mediteo);

б —

Ленинградского

завода

i Медполимер».

а:

1 — банка-сборник; 2

— предохранительная

банка; 3 — стойка со шкалой

от

0 до 120 см вод. ст.;

4 — подвижной бачок

(для дозирования разрежения);

5

— поплавковая камера;

6 — вакуумный

насос; 7 — соединительные трубки;

8

— стойка для растворов, употребляемых

для

промывания раны; б — п р о м ы -

гнойных

процессах,

когда

затруднено

ного

отделяемого,

микроирригатор —

выполнение

полноценной

хирургиче-

для

постоянного

орошения

раны.

ской обработки гнойной раны. Эти

Аспирация осуществляется с помощью

выводы основаны на нашем опыте

виброасниратора ВК-1.

применения ОП-1 в 850 клинических

Мы в большинстве случаев пользу-

наблюдениях.

емся

системой

п о с т о я н н о г о

Другой

метод,

предложенный

«проточного»

п р о м ы в а н и я

Н. Н. Каншиным (1974), заключается

р а н ы антибактериальными

раство-

в дренировании раны

д в у х п р о-

рами. В соответствии с изложенными

с в е т н ы м

д р е н а ж е м

и програм-

выше принципами дренируем гнойную

мированном промывании раны с одно-

рану

перфорированным полихлорви-

временной дозированной вакуум-аспи-

ниловым дренажем (одна трубка).

рацией (рис. 8.26). Двухканальный

Приводящий конец дренажа подклю-

дренаж состоит из трубки большого

чаем к системе от переливания крови

диаметра (0,6—0,8 см), по стенке

с каким-либо антибактериальным

которой

расположен

микроирригатор

препаратом, а отводящий опускаем

диаметром 1 —1,5 мм. Канал большого

в банку с антисептиком (рис. 8.27,

диаметра служит для аспирации гной-

8.28). Наш опыт показал, что ироточ-