ГЛАВА 6

Раневая инфекция является част-

(1978). Я. Карра (1978), А. Н. Маян-

ным, хотя и особым видом инфек-

ского и Д. Н. Маянского (1983). В свя-

ционного процесса. В основе ее раз-

зи с этим в начале главы будут пред-

вития лежат определенные неспеци-

ставлены лишь общие данные о после-

фические

и специфические

реакции,

довательности действия факторов не-

знание которых необходимо клини-

специфической резистентности и им-

цисту.

мунного ответа, без учета которых не-

Иммунитет и факторы естественной

возможна оценка результатов лабора-

резистентности

призваны

сохранять

торных тестов.

иммунологический

гомеостаз, т. е.

единство внутренней среды макроорга-

6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

низма. Это достигается только при

условии

недопущения

сосуществова-

ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ

ния разнородных

клеток — соматиче-

ских и инфекционных, а также при

Факторы защиты от инфекции де-

условии предупреждения развития им-

лятся на несколько видов. Во-первых,

мунологической реакции на собствен-

это сывороточные

(гуморальные) и

ные клетки (аутоаллергия). Первый,

клеточные

факторы.

Такое

деление

наиболее

интересующий

нас

процесс

хотя и условно, так как первые явля-

в принципе является реакцией оттор-

ются продуктом клеток, но справедли-

жения любого

чужеродного

вещества.

во, если иметь в виду эффекторную

Защитная реакция организма пред-

функцию факторов защиты: в одном

ставляет собой определенную цепь со-

случае с антигеном реагируют сыво-

бытий, зависящих от состояния боль-

роточные факторы,

в

другом — клет-

ного, дозы и свойств антигена. Между

ки хозяина. Далее выделяют факторы

началом и исходом защитной реакции,

естественной резистентности, которые

которые

могут

быть диагностированы

неспецифичны, т. е. не направлены на

клинически, существует

ряд

стадий,

определенный антиген и потому спо-

определяемых

только лабораторными

собны реагировать со многими анти-

методами.

Полноценность

развития

генными факторами. Наконец, разви-

этих стадий имеет кардинальное зна-

вается иммунный ответ, направлен-

чение для эффективности действия за-

ный на конкретный антиген (т. е. спе-

щитных сил. Подробные сведения о

цифичный) .

них содержатся в монографиях и

При нарушении целости кожи и

обзорах

Р.

В.

Петрова

(1982),

слизистых

оболочек

антиген (далее

Б. Д. Брондза и О. В. Рохлина (1978),

речь будет идти преимущественно о

Р. Н. Фонталина и Л. А. Певницкого

микробных

антигенах)

попадает

внутрь макроорганизма, в частности

а лишь модифицирует его. В таком

во время операции или при травме.

виде антиген вновь появляется на по-

Здесь начинают действовать факторы

верхности макрофага и как бы пред-

естественной

резистентности (рис.

ставляется им лимфоциту (см. рис.

6.1). Под воздействием факторов хе-

6.1). Это начало специфического им-

мотаксиса в

место

проникновения

мунного ответа.

микроба мигрируют полиморфноядер-

Иммунный ответ выполняется и ре-

ные лейкоциты и макрофаги. Туда

гулируется двумя видами лимфоци-

транспортируются сывороточные фак-

тов: Т (т. е. тимусного происхожде-

торы (антитела, комплемент). Послед-

ния) и В (костномозгового происхож-

ние сами по себе способны инакти-

дения). В зависимости от свойств ан-

вировать микроб, но главная их роль

тигена различают Т-независимые и Т-

заключается в стимуляции хемотак-

зависимые

факторы.

Первые

после

сиса и в опсонизации антигена, т. е.

представления В-лимфоциту могут без

в создании условий для его прикреп-

участия Т-клеток вызывать его про-

ления к фагоциту и последующего

лиферацию (активацию; см. рис. 6.1)

переваривания.

При

благоприятных

и дифференцировку в плазматические

условиях нейтрофил полностью дегра-

клетки (продуценты

иммуноглобули-

дирует комплекс микроба с сыворо-

нов). К таким антигенам относятся

точными факторами и на этом ин-

отдельные

антигены

возбудителей

фекционный

процесс

заканчивается.

гнойной инфекции. Т-зависимые анти-

При недостаточности факторов есте-

гены (их большинство) способны сти-

ственной резистентности процесс про-

мулировать В-лимфоциты только пос-

должается и на первое место выходит

ле получения сигнала от Т-лимфоци-

деградация

антигена

макрофагом.

тов (хелпер Т—В). Антигенстимули-

В отличие от действия нейтрофила

рованные Т-лимфоциты также диф-

она не лишает

микроб антигенности,

ференцируются в супрессоры

Т—В

(т. е. в клетки, прекращающие акти-

Следовательно, для развития полно-

вацию В-лимфоцитов), хелперы Т—Т

ценного иммунного ответа необходимы

и эффекторы (они участвуют в разви-

кооперация макрофага и В-лимфоци-

тии реакций замедленной чувствитель-

тов (для Т-независимых антигенов,

ности и в отторжении транспланта-

хотя, по некоторым данным, для раз-

тов).

вития максимальной реакции и выра-

Антигенпредставляющие

макрофаги

ботки клеток памяти и здесь необхо-

вырабатывают

медиатор

(монокин)

димо участие Т-клеток), или макрофа-

интерлейкин-1, который запускает Т-

гов и Т-хелперов с В-лимфоцитами

хелперы для продукции другого ме-

(для Т-зависимых антигенов). Лимфо-

диатора

(лимфокина) — интерлейки-

циты

через свои продукты — лимфо-

на-2. Последний вызывает образова-

кины — имеют возможность регулиро-

ние Т-клеток эффекторов. Интерлей-

вать и факторы естественной резис-

кин-1 способен, видимо, стимулиро-

тентности. Такие же свойства имеют

вать также созревание В-лимфоцитов.

макрофаги, которые способны регули-

Указанные медиаторы обладают регу-

ровать активность лимфоцитов.

ляторной

активностью. Так, высокие

В результате указанной цепи собы-

концентрации

интерлейкина-2 могут

тий

в организме вырабатываются

стимулировать выработку Т-супрессо-

эффекторы противомикробного имму-

ров.

нитета — специфические

иммуногло-

Схема лабораторной характеристики факторов

естественной резистент-

Таблица 6.1

ности и иммунного ответа

Лабораторное тести-

Фаза иммунной реакции

Компоненты реакции

Результаты реакции

рование результата

реакции

A r + I g + C

Лизис Аг

1,4

Действие факторов

Опсонизация

Опсонизация

2

естественной резистент-

Выработка

3

ности

(Аг+18+С)+Нф

хемоаттрактанта

5

Фагоцитоз

Инактивация Аг

6

Стимуляция Фц

3,5—10

Модификация АГ и его (Аг—Мф)

Стимуляция В-Лф

11 — 14, 18

представление Лф. Акти-

+

11, 15

вация Лф (иммунный от-

Лф

Стимуляция Т Лф

вет)

Выработка

хелперов Т—В

11—15, 18

Выработка

супрессоров Т—

11—15

В

Выработка

Т-эффекторов

15, 17,18

Активация фагоцитов

Фц+иммунный

Усиление антибактериальной

5 — 10

лимфоцитами

Лф

активности Фц

Подавление активности

Фц+иммунный

Снижение

антибактериаль-

5 — 10

фагоцитов

Лф

ной активности Фц

П р и м е ч а н и я . Аг — антиген; Ig — иммуноглобулин;

С — комплемент, Лф —

лимфоцит; Мф — макрофаг; Нф — нейтрофил; Фц — фагоцит; 1 — бактери-

цидная

активность

сыворотки; 2 — титр

опсонинов, индекс

оисонизации; 3 —

хемотаксис, индекс

хемотаксиса;

4 — титр комплемента;

5 — фагоцитарная

активность Нф (процент фагоцитоза, индекс фагоцитоза, процент активных

Фц); 6 — бактерицидность Нф (показатель завершенности фагоцитоза, индекс

бактерицидности);

7 — рецепторы

на Нф или Мф для

Fc-фрагментов IgG и

для комплемента; 8 — биохимические показатели метаболизма Фц

(содержание

пероксида, супероксида, миелопероксидазы, лизоцима,

фосфат аз,

катионных

белков, потребление глюкозы, тетразолия нитросинего);

9 — дегрануляция Фц;

10 — подавление

миграции лейкоцитов;

11 — пролиферация (бласттрансфор-

мация)

in vitro;

12 — выработка

Ig in

vivo или in

vitro;

13 — содержание

В-лимфоцитов, пролиферирующих В лимфоцитов, В-лимфоцитов с рецепто-

рами для микробных

антигенов,

влияние Т-лимфоцитов

на пролиферацию

В лимфоцитов и на выработку Ig (no уровню Ig или реакции бляшкообразо-

вания);

14 — пассивный сывороточный перенос иммунитета; 15 — содержание

Т-лимфоцитов и их субпопуляций;

16 — клеточный перенос иммунитета

(адап-

тивный

перенос);

17 —цитотоксическое действие Лф на клетку-мишень;

18 —

кожные

пробы.

булины.

Сочетанное

действие

этих

возрастает в отличие от местной

факторов и активированных фагоци-

инфекции

[Elgefors

В.,

Oiling

S.,

тов может привести к быстрой инак-

1984].

Обычно

первичные

дефекты

тивации возбудителя. Состояние фак-

хемотаксиса коррелируют с развити-

торов

естественной

резистентности

и

ем только местной инфекции и не

иммунного

ответа

можно определить

приводят к генерализации инфекцион-

при помощи реакций (табл. 6.1). На-

ного процесса [Gallin J. et al., 1980].

рушение различных факторов защиты

Изложенные данные, а также от-

может привести к развитию гнойной

сутствие

стандартных

методов оценки

инфекции.

интенсивности хемотаксиса не позво-

ляют судить о прогностической и

6.2.

ФАКТОРЫ

ЕСТЕСТВЕННОЙ

диагностической ценности его опреде-

РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИММУННЫЙ

ления.

ОТВЕТ ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

6.2.2. ОПСОНИЗАЦИЯ

6.2.1. ХЕМОТАКСИС

Взаимодействие микроба

с

сыворо-

ЛЕЙКОЦИТОВ

точными факторами приводит к обра-

Антигены возбудителей гнойной ин-

зованию комплексов микроба с есте-

фекции способны сами по себе или

ственными или иммунными антите-

после взаимодействия с сывороточ-

лами, комплементом,

фибронектином,

ными

факторами

(комплементом

и

С-реактивным белком, катионными

иммуноглобулинами)

вызвать

хемо-

белками

макрофагов.

После

этого

таксис лейкоцитов (Белоцкий С. М. и

фагоцит через рецепторы для пере-

др., 1982; Craig С. et

al., 1971; Са-

численных

факторов

присоединяет к

tes К., Quie P., 1979]. Хемотаксис мо-

своей поверхности иммунный комп-

жет иметь специфичность в зависи-

лекс, без чего фагоцитоз невозможен.

мости от вида возбудителя, что, ве-

Опсонизация играет ключевую роль

роятно, вызвано наличием специфи-

в способности фагоцита инактивиро-

ческих

антител (рис. 6.2) [Белоц-

вать возбудитель. Фагоцитоз золотис-

кий С. М., Снастина Т. И., 1982].

того стафилококка, опсонизировэнного

При

повышенном

риске

развития

сывороткой здорового человека, дости-

гнойных инфекций дефект хемотак-

гает максимума через 5 мин; 80%

сиса может быть вызван как сыво-

микробов

фагоцитируется

нейтрофи-

роточными ингибиторами, так и де-

лами при участии IgG и комплемента.

фектами самих клеток. В остром пе-

В отсутствие этих факторов (т. е. без

риоде

гнойной инфекции

хемотак-

опсонизации)

фагоцитоз

наступает

сис часто повышен [ Белоцкий С. М.,

только

через

30—60

мин

[Verbrugh

Снастина Т. И., 1982; Issekutz A. et

Н. et al., 1979]. Для опсонизированных

al., 1979], но при тяжелых инфекциях

и неопсонизированных микробов фаго-

он может составлять 17—21% по

цит имеет различные рецепторы [Spe-

сравнению

с контролем

[ McCall

С.

ert D. et al., 1984].

et al., 1971]. В процессе лечения

Условия

опсонизации во

многом

генерализованных форм гнойной ин-

зависят

от свойств

возбудителя —

фекции

хемотаксис

стимулируется

объекта

фагоцитоза.

Например,

для

только

в

начальной

фазе

сепсиса.

опсонизации различных штаммов Вас-

У реконвалесцентов он снижается до

teroides fragilis минимальная концен-

уровня контрольной группы (рис. 6.3)

трация нормальной сыворотки челове-

[Белоцкий С. М. и др., 1982].

ка колеблется от 5 до 80%

[Bjornson

При

гнойной

инфекции

прежде

A. et al., 1983]. В качестве опсонинов

всего страдает сам фагоцит. Исследо-

может выступать также активирован-

вание спонтанной подвижности ней-

ный

СЗ

без

IgG

(например,

для

трофилов показало, что доля малопод-

Е. coli)

[Richards S. et

al.,

1984].

ра.

1 —

1-й день после заражения;

2 — 6-й

день

после заражения; 3 —

9-й

день

после

заражения; I — хемо-

ра.

1 — при поступлении,

2 — макси-

мум

в

процессе

лечения;

3 — при

выписке.

Вертикальная

линия сле-

ва — показатель

у здоровых

людей;

прикрепляется к

нейтрофилу—1—2

ции и

отсутствие

их восстановления

микробных тела Staph. aureus на 1

в течение 24 ч сочетаются с высокой

нейтрофил

[Basse

С,

Solberg

С,

смертностью [Scovill W. et al., 1977].

1984]. В результате процент фагоци-

Низкие титры опсонинов коррелируют

тированных стафилококков в 3 раза

также с частотой эндотоксемии, кото-

меньше, чем при опсонизации нор-

рая в свою очередь связана с большой

мальной

сывороткой

[McFarlane

G.,

летальностью (54% против 10% у

Herzberg

M.,

1984].

больных с высоким титром опсонинов,

При гнойных инфекциях у больных

по данным L. Young, 1975).

могут отсутствовать

опсонины

класса

Поступление микроба в кровь при

Ig. При выздоровлении их титр резко

дефекте

опсонинов

завершается его

повышается [Young L., Armstrong P.,

захватом клетками селезенки, кото-

1972]. Дефект бактерицидной актив-

рые, как и мигрировавшие туда нейт-

ности нейтрофилов при сепсисе свя-

рофилы, остаются малоактивными из-

зан преимущественно

с

отсутствием

за отсутствия тех же опсонинов, что

опсонинов:

увеличение

их

титров

позволяет

микробу

размножаться

с 1:32—1:64 до 1:512—1:2048 коррели-

[Winkelstein J., Drachman

R.,

1968].

рует с усилением активности фагоци-

В целом процесс опсонизации явля-

тов [Weinstein R., Young L., 1976].

ется

решающим

для

дальнейшей

Дефекты опсонизации часто пред-

функции фагоцита [Маянский А. Н.,

шествуют развитию гнойных ослож-

Бояринова Л. В., 1983], а протектив-

нений в хирургической клинике: сни-

ность антигенов микроба связывают с

жение титров

опсонинов

после

опера-

их способностью,

в

частности,

вызы-