ÁÁÊ 54.101 Ø95

ÓÄÊ 616.12-008.318

Ю.В.Шубик Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца (атлас). - С-Пб.: ИНКАРТ, 1999, 84 с.: ил. ISBN 5-93396-001-2

В руководстве, написанном ведущим научным сотрудником лаборатории сложных нарушений ритма Санкт-Петербургского научно-исследовательского института кардиологии МЗ РФ доктором медицинских наук Ю.В.Шубиком, изложены краткие сведения о патогенезе пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий при синдроме WPW и других аномалиях проводящей системы сердца, описана клиническая картина заболевания. Особое внимание уделено неинвазивным методам обследования больных, которыми в совершенстве владеет автор. Большое количество рисунков позволяет подробно ознакомиться со всеми особенностями чреспищеводной электрографии и программированной чреспищеводной электростимуляции предсердий.

Руководство будет чрезвычайно полезным не только студентам медицинских ВУЗ’ов, врачам-терапевтам, но и кардиологам, электрофизиологам.

ÁÁÊ 54.101

5

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ААП - антиаритмический препарат ААТ - антиаритмическая терапия АВ - атриовентрикулярный

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла ДПП - дополнительные проводящие пути ЗТ - зона тахикардии

ПАВРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (пароксизм атриовентрикулярной реципрокной тахикардии)

ПМА - пароксизмальная мерцательная аритмия (пароксизм мерцательной аритмии)

ПНЖТА - пароксизмальная наджелудочковая тахиаритмия (пароксизм наджелудочковой тахиаритмии)

ПСС - проводящая система сердца ПЧПЭСП - программированная чреспищеводная электростимуляция предсердий СУ - синусовый узел ТВ - точка Венкебаха

ЧПЭГ - чреспищеводная электрограмма (электрокардиограмма) ЭРП - эффективный рефрактерный период ЭСП - электростимуляция предсердий ЭФИ - электрофизиологическое исследование

St1 - последний “ведущий” электрический импульс при ПЧПЭСП St2 - тестирующий электрический импульс при ПЧПЭСП

6

ВВЕДЕНИЕ

Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии (ПНЖТА) у больных с аномалиями проводящей системы сердца (ПСС) представляют собой целый спектр нарушений ритма. Из числа ПНЖТА в целом лишь пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) встречается чаще. Само понятие “ПНЖТА у больных с аномалиями ПСС” включает в себя комплекс аритмий, самой частой из которых является, безусловно, пароксизмальная атриовентрикулярная (АВ) реципрокная тахикардия (ПАВРТ). Существенно реже встречаются фибрилляция и трепетание предсердий. Любая из этих тахиаритмий, которыми чаще страдают молодые люди работоспособного возраста, приводит к существенному снижению каче- ства жизни, в ряде случаев ведет к инвалидизации, а иногда является причиной внезапной смерти.

В то же время нельзя не отметить, что именно эти аритмии лечатся в последние годы наиболее успешно. Это связано в первую очередь с внедрением в широкую практику инвазивных и неинвазивных методов электрофизиологических исследований (ЭФИ), появлением целого ряда новых антиаритмических препаратов (ААП), быстрым развитием хирургических методов лечения.

Из всех методов обследования пациентов с аномалиями ПСС, безусловно, самым информативным является эндокардиальное ЭФИ. Более того, в настоящее время такое исследование стало, по сути, первым (диагностическим) этапом операции трансвенозной катетерной радиочастотной аблации, радикально устраняющей ПАВРТ. В большинстве развитых стран выбор лечебной тактики при АВ ре-ентри - тахикардиях сводится к следующему соображению: если ПАВРТ беспокоит пациента настолько, что он вынужден обратиться к врачу, то ему показана радиочастотная аблация дополнительного проводящего пути (ДПП). Имеется лишь два противопоказания, которые принимаются во внимание: наличие какого-либо тяжелого соматического заболевания и отказ больного от оперативного вмешательства. Таким больным назначается антиаритми- ческая терапия (ААТ). Столь широкие показания к катетерным операциям обусловлены как социальными, так и экономическими причинами: заботой о каче- стве жизни пациента с одной стороны, высокой стоимостью ААП, которые необходимо принимать многие годы, с другой. Однако в России, как известно, лишь весьма ограниченное число лечебных и научных учреждений располагает чрезвычайно дорогостоящей современной диагностической и лечебной аппаратурой, позволяющей проводить эндокардиальное ЭФИ и трансвенозную деструкцию аномальных путей проведения возбуждения. Следовательно, можно ожидать, что еще долгое время в нашей стране многие пациенты с аномалиями ПСС будут лечиться консервативно. Во всяком случае сейчас существует реальная возможность оперировать лишь тех больных, ПНЖТА у которых сопровождаются расстройствами гемодинамики и другими серьезными осложнениями. А если так, то далеко не все из больных будут нуждаться в сложных исследованиях с использованием дорогостоящей аппаратуры.

Вот уже более 20 лет альтернативой классическому эндокардиальному ЭФИ при обследовании больных с аномалиями ПСС является чреспищеводная элект-

7

рография (ЧПЭГ) и чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЭСП). Эти методики, конечно, уступают в информативности эндокардиальному ЭФИ, однако их использования в подавляющем большинстве случаев бывает достаточно для выявления ПНЖТА, определения характера аномалии ПСС, выбора лечебной тактики и подбора ААТ.

Методики ЧПЭГ и программированной чреспищеводной ЭСП (ПЧПЭСП) сравнительно просты и доступны. Однако врач, проводящий эти исследования, должен быть хорошо знаком с техникой их выполнения и уметь правильно интерпретировать полученные данные. Именно знакомство с основами ЧПЭГ и ПЧПЭСП является целью настоящего атласа. Достаточно большое число иллюстраций должно помочь в интерпретации результатов неинвазивных ЭФИ. Возможно, эти иллюстрации позволят избежать тех ошибок, которые были в свое время сделаны автором.

Хотелось бы выразить глубокую признательность за помощь в создании руководства моему учителю, профессору Л.В.Чирейкину, а также коллегам, кандидату медицинских наук М.М.Медведеву и доктору медицинских наук Б.А.Татарскому.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ.

Основой реципрокных тахикардий является механизм re-entry, т.е. циркуляции волны возбуждения внутри АВ узла, между АВ узлом и ДПП или между двумя ДПП. Наиболее часто встречающимися аномалиями ПСС являются диссоциация АВ узла на α− è β− канал, а также различные варианты синдрома Вольфа- Паркинсона-Уайта (WPW).

Диссоциация АВ узла на два канала является основой для возникновения узловой ПАВРТ. При этом α− канал характеризуется медленным проведением возбуждения и коротким эффективным рефрактерным периодом (ЭРП), β− канал - напротив: высокой скоростью проведения возбуждения и длинным ЭРП. Считается, что при синусовом ритме возбуждение от предсердий проводится по быстрому β− пути и вызывает желудочковый ответ. Импульс, одновременно распространяющийся по медленному α− пути, достигает пучка Гиса уже после его деполяризации и находит его в состоянии рефрактерности, вызванной импульсом, проведенным по быстрому каналу.

В тех случаях, когда возникает преждевременный предсердный импульс (экстрасистола), он может застать β− канал в состоянии рефрактерности и распространяется по медленному каналу. Если возбуждение проводится по α− каналу достаточно медленно и β− канал успевает выйти из состояния рефрактерности, то оно распространяется ретроградно на предсердия: возникает предсердный эхо-ответ. Если возбудимость α− канала не восстановилась ко времени последующего антероградного проведения, то предсердный эхо-ответ только один. А в том случае, когда α− канал успел выйти из состояния рефрактерности, возбуждение

8

вновь распространяется по нему антероградно. Таким образом, возникает устой- чивая “внутриузловая” тахикардия, при которой предсердия и желудочки не являются составной частью цепи ре-ентри.

Существенно реже β− канал может иметь более короткий ЭРП, чем α− канал, и тахикардия может быть “обратной”, т.е. быстро-медленной (“fast-slow”). В этом случае возбуждение проводится антероградно по быстрому пути и вверх - по медленному пути, что вызывает необычный вариант узловой ПАВРТ. Такая тахикардия чаще встречается у детей и носит не пароксизмальный, а постояннорецидивирующий характер. ЭКГ при диссоциации АВ узла не изменена: PQ-ин- тервал обычный, QRS-комплекс узкий.

Большая и разнообразная группа ПНЖТА - тахиаритмии, связанные с наличием внеузлового ДПП (пучка Кента, соединяющего миокард предсердий и желудочков), то есть с различными вариантами синдрома WPW. Чаще всего встре- чаются манифестирующий и скрытый синдром WPW. При первом из них пучок Кента способен проводить возбуждение как в антероградном, так и в ретроградном направлении. Именно с антероградным проведением связано наличие классических признаков манифестирующего синдрома WPW: широкого комплекса QRS с дельта-волной и короткого интервала PQ. Это обусловлено тем, что пучок Кента, как правило, обладает высокой (выше, чем АВ узел) скоростью проведения возбуждения. Поскольку импульс по пучку Кента распространяется быстрее и физиологическая задержка возбуждения в АВ узле отсутствует, PQ-интервал короче. Но заканчивается ДПП в миокарде желудочков и далее возбуждение распространяется не по специализированной проводящей системе Гиса-Пуркинье, а именно по сократительному миокарду желудочков, то есть асинхронно, “от миоцита к миоциту”. Поэтому QRS-комплекс широкий и имеет дельта-волну. Чем большая часть миокарда желудочков охватывается возбуждением от пучка Кента, тем больше дельта-волна. В некоторых случаях у обследуемого выявляются все признаки предвозбуждения желудочков, однако приступов сердцебиения у него нет. Тогда принято говорить о феномене, а не синдроме WPW.

Скрытый синдром WPW отличается от манифестирующего тем, что пучок Кента способен проводить возбуждение только в ретроградном направлении. Поэтому ЭКГ пациента не имеет описанных выше признаков предвозбуждения и ничем не отличается от обычной. Иногда ретрограднопроводящие пучки Кента могут располагаться парасептально и обладать медленным, декрементным вент- рикуло-атриальным проведением возбуждения. При участии такого ДПП в цепи ре-ентри тахикардия может быть постоянно-рецидивирующей, как и “fast-slow” - тахикардия при диссоциации АВ узла.

Принято выделять также интермиттирующий и латентный синдромы WPW, которые в принципе можно считать вариантами манифестирующего, т.к. пучок Кента способен к антероградному проведению возбуждения. Интермиттирующий синдром характеризуется тем, что возбуждение распространяется антероградно то по пучку Кента, то по АВ узлу. Поэтому на ЭКГ признаки предвозбуждения то имеются, то отсутствуют. Это связано с тем, что электрофизиологические свойства нормального и аномального путей проведения возбуждения достаточно близ-

9

ки. С точки зрения клинической это важно, так как при интермиттирующем синдроме WPW нет условий для формирования устойчивой цепи ре-ентри и приступы тахикардии обычно бывают непродолжительными.

При латентном синдроме WPW признаки предвозбуждения появляются только во время ЭСП. Видимо, это обусловлено тем, что стимуляция сама изменяет электрофизиологические свойства ПСС.

Чаще всего больные, имеющие внеузловые ДПП, страдают ПАВРТ. Наиболее распространенный вид тахикардии - так называемая ортодромная ПАВРТ, когда возбуждение распространяется антероградно по АВ узлу, а возвращается назад, к предсердиям, по пучку Кента. Поскольку от предсердий к желудочкам импульс распространяется по специализированной проводящей системе, комплексы QRS в цепи тахикардии узкие. Значительно реже, при манифестирующем синдроме WPW, возможна циркуляция возбуждения в обратном направлении: антероградно - по пучку Кента, ретроградно - по АВ узлу. Такая тахикардия характеризуется широкими QRS-комплексами со всеми признаками предвозбуждения желудочков и называется антидромной.

До 15% пациентов с синдромом WPW наряду с ПАВРТ имеют ПМА или пароксизмы трепетания предсердий, а некоторые (около 5%) - исключительно ПМА без пароксизмов тахикардии. При манифестирующем синдроме WPW, благодаря высокой скорости проведения возбуждения по ДПП, частота желудочковых сокращений может достигать и даже превышать 300 в 1 минуту. Такие ПМА, как правило, сопровождаются расстройствами гемодинамики и могут быть опасными для жизни. Кроме того доказано, что такие ПМА могут трансформироваться в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Таким образом, для больных с синдромом WPW это вероятный механизм внезапной смерти. Уместным было бы напомнить, что существуют препараты, способные увеличивать скорость проведения возбуждения по пучку Кента: это в первую очередь верапамил и сердечные гликозиды. Их использование при манифестирующем синдроме WPW может привести к самым печальным последствиям.

Переходя к краткому описанию клинической картины заболевания у больных с аномалиями ПСС, хотелось бы отметить, что наиболее важным дифферен- циально-диагностическим признаком ПАВРТ является внезапное начало и окон- чание приступа. Больные обычно отмечают внезапное начало сердцебиения с резким увеличением частоты сердечных сокращений. Заканчивается приступ столь же внезапно, ощущением удара (толчка), “замирания сердца”. Каждый четвертый больной во время приступа отмечает полиурию.

Наиболее часто ПАВРТ дифференцируют с синусовой тахикардией и ПМА. При сборе анамнеза выясняется, что начало синусовой тахикардии практически никогда не бывает мгновенным, проходит хотя бы несколько секунд, а чаще - минут. Приступ сердцебиения, связанный с синусовой тахикардией, никогда не заканчивается внезапно и частота сердечных сокращений уменьшается постепенно. ПМА, как и ПАВРТ, может начинаться внезапно, хотя и не всегда, но практи- чески никогда внезапно не заканчивается. Следует выделять ночные приступы

1 0

сердцебиения, характерные для женщин. Как правило, это синусовая тахикардия или, в редких случаях, ПМА.

Действия, предпринимаемые больными для прекращения приступов сердцебиения, достаточно часто помогают определить происхождение этих приступов. Еще до первого обращения к врачу каждый третий больной для прекращения приступа сердцебиения использует глубокий вдох и задержку дыхания. У некоторых пациентов такой частый признак ПАВРТ, как ощущение сердцебиения, полностью отсутствует. Это бывает при небольшой частоте сердечных сокращений (в пределах 130 в 1 мин) или, как это ни странно, при выраженной тахисистолии (250 в 1 мин и более), когда при отсутствии жалоб на сердцебиение больной может жаловаться на резкую слабость, головокружение, боли в области сердца, одышку.

Аномалии ПСС могут обнаруживать себя клинически в любом возрасте. Принято считать, что синдром WPW чаще встречается у молодых людей, а диссоциация АВ узла - у более пожилых. Манифестирующий синдром WPW нередко сочетается с врожденной патологией сердечнососудистой системы, например, с дефектом межпредсердной перегородки или аномалией Эбштейна.

В первые годы после появления ПАВРТ обычно существенно не снижает качества жизни больных, поэтому большинство из них обращается к врачу впервые при учащении приступов сердцебиения до нескольких раз в месяц, при увеличении их продолжительности (обычно до 20 минут и более), а также в случае присоединения гемодинамических расстройств.

Чаще всего начало приступа тахикардии не связано с какимилибо “внешними” причинами. Довольно часто возникновение ПАВРТ обусловлено физи- ческой или эмоциональной нагрузкой, резким движением.

Наиболее важными клиническими характеристиками ПАВРТ, определяющими лечебную тактику, являются частота и длительность приступов, условия купирования, а также наличие и характер осложнений. Частота приступов сердцебиения может варьировать в очень широких пределах: от единственного приступа в жизни до десятков в день. Чаще число приступов колеблется от нескольких в год до нескольких в месяц. У больных с ПАВРТ, особенно с частыми приступами тахикардии, можно выявить зависимость их частоты от времени года: у большинства больных периоды учащения приступов наблюдаются весной и осенью.

Длительность ПАВРТ - достаточно лабильная характеристика: приступы у одного и того же больного могут продолжаться от нескольких секунд до многих часов и даже суток. Обычно их продолжительность не превышает 5 мин.

Диссоциация АВ узла отличается от других аномалий ПСС большей продолжительностью спонтанных приступов тахикардии. Весьма важная клиническая характеристика больных с аномалиями ПСС - способ прекращения спонтанных ПАВРТ. Пароксизмы тахикардии могут купироваться самостоятельно, при использовании “вагусных проб” или при приеме (чаще - парэнтеральном введении) ААП.

1 1

Прибегать к ААП для прекращения ПАВРТ вынужден приблизительно каждый 3-й больной. В чрезвычайно редких случаях может потребоваться даже электрическая кардиоверсия. Необходимо отметить, что у больных с манифестирующим синдромом WPW приступы купируются легче, чем при скрытом синдроме WPW и диссоциации АВ узла на два канала.

Субъективные ощущения больных на фоне приступов различны, так как среди них достаточно велика доля эмоционально лабильных людей. Однако жалобы больных на появляющиеся во время приступа тахикардии резкую слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах могут быть связаны со снижением АД вследствие уменьшения сердечного выброса и минутного объема кровообращения на фоне очень большой частоты сердечных сокращений.

Синкопальные состояния при ПАВРТ - более редкое, но грозное осложнение, часто свидетельствующее о необходимости хирургического лечения. При- чиной потери сознания может быть либо резкое падение артериального давления, либо трансформация ПАВРТ (или ПМА) в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков.

Âряде случаев подобные жалобы предъявляют эмоционально лабильные больные. Еще труднее связать с расстройствами гемодинамики жалобы на чувство нехватки воздуха, появление кардиалгий, парестезий или потливости, однако и их нельзя не упомянуть, так как на них обращают внимание врача многие пациенты.

Âнекоторых случаях больные обращают внимание на наличие у них во время ПНЖТА болей ангинозного характера, которые, видимо, следует рассматривать как стенокардию напряжения. Их отличительная особенность - большая, чем при обычных приступах стенокардии напряжения, длительность. Приступы могут заканчиваться развитием у больного острого инфаркта миокарда.

Еще более редкая жалоба - ощущение удушья во время приступа сердцебиения; оно может оказаться проявлением острой левожелудочковой недостаточности.

Таким образом, даже на этапе расспроса или предварительного обследования можно предположить, чем именно обусловлены жалобы пациента на сердцебиение, а иногда даже ориентировочно наметить будущую лечебную тактику.

1 2

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА, СТРАДАЮЩИХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ

Для обследования пациентов с аномалиями ПСС используют целый комплекс инструментальных методов. В их число могут входить стандартная и динамическая ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ), эхокардиография и суточное мониторирование артериального давления, велоэргометрия и острые лекарственные тесты. Однако основными методами обследования, как уже было сказано выше, являются ЧПЭГ и ПЧПЭСП. Знакомство именно с этими методиками - основная задача настоящего руководства.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОГРАФИЯ Преимущество ЧПЭГ перед обычной ЭКГ заключается в том, что амплиту-

да предсердного зубца сравнима с амплитудой QRS-комплекса, а иногда и превышает ее (рис. 1). Регистрация электрограммы из пищевода - достаточно простое исследование с очень небольшим числом противопоказаний. К ним можно отнести опухоли, дивертикулы и рубцы пищевода после ожогов и операций, а также варикозное расширение вен пищевода и эзофагит.

Сложности при введении электрода могут возникнуть при переломе костей носа, искривлении носовых ходов, полипах носа, частых носовых кровотечениях и высоком рвотном рефлексе.

ЧПЭГ желательно проводить не менее, чем через три часа после приема пищи. Электрод для ЧПЭГ после обработки раствором антисептика, например, 6-процентной перекисью водорода, вводится в пищевод через нос или через рот, в положении больного лежа на спине или сидя.

Подбородок пациента должен быть прижат к груди: в этом положении вероятность попадания электрода в трахею минимальна. Электрод вводится медленно, без усилий. При затруднении его продвижения необходимо оттянуть электрод на 1-3 см, после чего продолжить введение; при повторных затруднениях целесообразно использовать другой носовой ход.

Больному рекомендуется все время введения делать глотательные движения, что существенно облегчает продвижение электрода. Если все же пищеводный электрод ошибочно введен в трахею (в этом случае появляется кашель и затрудненное дыхание), его необходимо оттянуть назад и, дав больному немного отдохнуть, ввести повторно. В тех редких случаях, когда затруднения возникают при извлечении электрода, используется местная анестезия.

Средняя глубина введения электрода для регистрации ЧПЭГ, а также и для стимуляции предсердий составляет 35-45 см. Оптимальная его локализация определяется по максимальной амплитуде зубца Р на ЧПЭГ.

Обычно для записи используются те же провода-электроды, что и для стимуляции предсердий, так как эти исследования чаще проводятся одновременно. Регистрация ЧПЭГ осуществляется, как правило, с проксимального и дистального контактов электрода, расстояние между которыми составляет 20-40 мм.