6 курс / Кардиология / Неивазивное_электрофизиологическое_исследование_при_аномалиях_проводящей

5 7

Рис. 60. Программированной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной тахикардии с транзиторной блокадой сначала левой, затем - правой ножки пучка Гиса.

6 7

Рис. 61. А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной тахикардии с частотой желудочковых сокращений 125 в 1 мин, RP'- интервалом 150 мс. Б. Программированной стимуляцией предсердий у того же пациента вызван пароксизм АВ реципрокной тахикардии с частотой желудочковых сокращений 187 в 1 мин, RP'- интервалом 120 мс.

7 7

чебная тактика в отношении которых различна.

В ПЕРВУЮ из них (каждый десятый пациент из числа обследуемых) можно включить пациентов с феноменом WPW, имеющих признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ, но не страдающих ПНЖТА. Подавляющее большинство из них не нуждаются в лечении, но требует диспансерного наблюдения. Существует, впрочем, иная точка зрения, заключающаяся в следующем: лицам с феноменом WPW, имеющим короткий (менее 240-260 мс) ЭРП ДПП, показано хирургическое лечение, так как первый в их жизни приступ сердцебиения может оказаться последним в связи с трансформацией ПАВРТ или ПМА в фибрилляцию желудочков или просто резким расстройством гемодинамики.

ВТОРУЮ ГРУППУ (примерно 4 пациента из 10) составляют больные с приступами сердцебиения длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, купирующимися самостоятельно или после применения вагусных приемов. Небольшая продолжительность приступов делает несущественной частоту их возникновения. Но в большинстве случаев ПАВРТ у этих больных возникает не чаще 1 раза в неделю, обычно же - от нескольких раз в год до 1 раза в месяц. Представляется очевидным, что больные этой группы нуждаются в диспансерном наблюдении, но не требуют ААТ. Им показано проведение неинвазивного ЭФИ для того, чтобы выяснить, не являются ли ПНЖТА опасными для жизни и для того, чтобы подобрать наиболее эффективные вагусные приемы и показать, как ими пользоваться. Подбор наиболее эффективных из них осуществляется посредством повторного воспроизведения ПАВРТ, которые пациент поочередно купирует, используя различные способы (глубокий вдох с задержкой дыхания, натуживание, массаж каротидного синуса, рефлекс Ашнера, надавливание на область солнечного сплетения и т.д.). Если какой-либо из вагусных приемов оказывается эффективным, то тахикардия урежается, после чего обрывается (фрагмент Б рис. 57). Продолжение подбора способов купирования также целесообразно, если ПАВРТ не прекратился, но на высоте вагусного приема было отмечено существенное урежение ритма (рис. 62).

ТРЕТЬЯ ГРУППА (также примерно четверо из 10) - больные, нуждающиеся в ААТ. Признаком, объединяющим больных этой группы, является тот факт, что ПАВРТ у этих больных длительные и вагусными приемами, как правило, не купируются. Частота же возникновения спонтанных ПАВРТ у больных этой группы варьирует в широких пределах: от нескольких в день до одного в год.

При частоте возникновения приступов, не превышающей 1-3 в месяц, постоянный прием ААП нельзя считать оптимальной тактикой: у таких больных ПАВРТ могут быть купированы путем внутривенного введения препаратов, их перорального или сублингвального приема. Препаратом выбора для внутривенного купирования ПАВРТ является аденозинтрифосфат, который вводится струйно, в дозе 10-20 мг. Однако оптимальным для каждого больного является подбор ААП для самостоятельного купирования приступов. Обычно он проводится в ходе неинвазивного ЭФИ: приступ тахикардии вызывается ЭСП, после чего, если он стойкий и не купируется вагусными приемами, ААП дается per os (как правило, в половине суточной дозы), или сублингвально.

7 9

Представляется более целесообразным проводить пробы с сублингвальным приемом препаратов, т.к. такой их прием в виде порошка сопоставим по эффективности с внутривенной инъекцией и позволяет добиться достаточно быстрого результата. Критерий эффективности - прекращение приступа, в том числе и с использованием вагусных приемов, в течение 20-30 минут после нача- ла пробы.

В тех случаях, когда приступы тахикардии возникают один раз в неделю и чаще, купирующей терапии обычно недостаточно и ААТ имеет целью ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ приступов. Наиболее адекватным задаче подбора эффективной ААТ при ПАВРТ является выявление протекторного эффекта ААП, оцениваемого при воспроизведении ПАВРТ до и на фоне действия препарата с помощью неинвазивного ЭФИ. При этом, по разным методикам, медикаментозное средство может вводиться внутривенно, даваться в нагрузочной дозе перорально или сублингвально, назначаться коротким курсом в обычной дозе. Помимо оценки протекторного эффекта ААП, с помощью методики можно оценить их купирующий эффект, возможный аритмогенный, а также характер влияния препаратов на электрофизиологические свойства ПСС, выявляя изменения тех электрофизиологи- ческих показателей, определение которых предусмотрено протоколом ПЧПЭСП.

Острый лекарственный тест начинается с проведения ЭФИ, которое закан- чивается провокацией стойкого, длительностью не менее 10 мин ПАВРТ, на фоне которого вводится внутривенно струйно (редко - капельно) ААП. Его введение прекращается либо при достижении адекватной дозы, либо при получении купирующего эффекта. Если приступ тахикардии не прекращается на фоне введения ААП, он купируется ЭСП. Необходимо подчеркнуть, что купирующий эффект ААП отнюдь не является основанием для назначения ААТ, так как он в ряде слу- чаев не совпадает с протекторным эффектом. Для оценки последнего после купирования ПАВРТ на фоне введенного препарата проводится повторное ЭФИ, полностью повторяющее исходное. Острый лекарственный тест считается положительным, а ААП пригодным для перорального приема в следующих случаях:

-после введения ААП воспроизвести ПАВРТ не удается;

-для воспроизведения ПАВРТ необходима большая агрессивность ЭСП, например, необходима парная или частая ЭСП при том, что до введения ААП он вызывался в ходе ПЧПЭСП одиночным электрическим импульсом;

-после введения ААП ЗТ уменьшилась в 2 раза и более;

-после введения ААП ПАВРТ стали купироваться самостоятельно или с помощью вагусных приемов при том, что до введения приступы были стойкими. Пример такого короткого ПАВРТ, который иногда называют “редуцированным”, представлен на рис. 63. Аналогичным образом будут выглядеть и спонтанные приступы тахикардии, практически не доставляющие неудобств пациенту (рис. 64).

Если при проведении ЭФИ не удается вызвать стойкий ПАВРТ, хотя анамнестически приступы сердцебиения длились часами и не купировались самостоятельно, то для оценки протекторного эффекта допустимо введение ААП и на фоне синусового ритма, но тогда критериями наличия протекторного эффекта могут служить лишь три первых из выше перечисленных.

8 1 Критериями проаритмического действия ААП являются:

-увеличение ЗТ после введения ААП на 50% и более;

-воспроизведение ПАВРТ при меньшей агрессивности ЭСП, чем до введения ААП;

-переход ПАВРТ после введения ААП в постоянно-рецидивирующую форму;

-появление на фоне или непосредственно после введения ААП других наджелудочковых или желудочковых тахиаритмий.

Некоторые из проявлений проаритмического действия препаратов представлены на следующих рисунках. Постоянно-рецидивирующую АВ ре-ентри тахикардию у пациента с манифестирующим синдромом WPW после введения пропафенона можно видеть на рис. 65. На фрагменте А следующего, 66-го рис., показано воспроизведение антидромного ПАВРТ с помощью ПЧПЭСП. На фрагменте Б - результат введения 50 мг этацизина: урежение частоты желудочковых сокращений во время тахикардии, затем блокада проведения возбуждения по пучку Кента, переход на узловой ритм. Далее (фрагмент В) - фибрилляция предсердий. Возникновение веретенообразной желудочковой тахикардии (крайнее проявление аритмогенного действия этацизина) представлено на рис. 67.

При отрицательном результате острого лекарственного теста с одним ААП повторные пробы проводятся не ранее, чем через пять периодов полувыведения этого препарата, а после использования кордарона - не ранее, чем через три недели.

ААП, оказавшийся наиболее действенным при проведении острого лекарственного теста, назначается для перорального приема. Для того, чтобы удостовериться в эффективности выбранного препарата, можно провести контрольное ЭФИ на фоне перорального приема, пользуясь той же методикой.

Эффект терапии считается хорошим, если приступы сердцебиения прекращаются полностью или становятся редкими, кратковременными и не доставляют больному беспокойства. Постоянная ААТ не может быть эффективной длительное время: уже через год из числа тех больных, которым был подобран ААП, обладающий протекторным действием, продолжают его принимать менее половины пациентов. При этом причины могут быть разными: ослабление или прекращение антиаритмического действия, появление побочных действий и аллергических реакций и т.д..

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА (10% от всех обследуемых) - больные с аномалиями ПСС, имеющие абсолютные показания к хирургическому лечению. Основными показаниями можно считать следующие:

-резкое падение артериального давления на фоне ПАВРТ, ПМА или пароксизмального трепетания предсердий;

-наличие острой левожелудочковой недостаточности во время пароксизма;

-наличие на фоне ПАВРТ болей ангинозного характера;

-наличие синкопальных состояний (приступов Морганьи-Адамса-Стокса) в анамнезе;

-документированная фибрилляция желудочков в анамнезе;

-отсутствие эффекта от ААТ;