6 курс / Кардиология / Неивазивное_электрофизиологическое_исследование_при_аномалиях_проводящей

2 6

рис. 13. На фрагменте А парной ЭСП вызван обычный ПАВРТ, а на фрагменте Б - ПАВРТ с АВ блокадой 2:1. Интересно, что желудочковая экстрасистола также не разрывает цепь ре-ентри и не прерывает тахикардию. На фрагменте В показано спонтанное восстановление АВ проводимости: проведение возбуждения на желудочки 2:1 сменяется проведением 1:1 с увеличением ровно вдвое частоты желудочковых сокращений. На фрагменте Г - купирование пароксизма стимуляцией предсердий.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие по ЧПЭГ различать варианты ПАВРТ, что также необходимо для выбора адекватной лечебной тактики. Наиболее важным это представляется тогда, когда необходимо различить ПАВРТ, обусловленные существованием вне- и внутриузловых аномальных путей проведения возбуждения, то есть при скрытом синдроме WPW и диссоциации АВ узла на α− è β− канал. Именно при этих аномалиях ПСС на обычной ЭКГ нет ни укороченного PQ-интервала, ни признаков преэкзитации желудочков.

Принято считать, что при регистрации ЧПЭГ во время ПАВРТ у больного со скрытым синдромом WPW RP'- интервал должен превышать 100 мс, а у больного с АВ диссоциацией составлять не более 60-100 мс, так как при скрытом синдроме WPW размеры цепи “re-entry” больше и возбуждение распространяется на предсердия позже, чем при АВ диссоциации. На рис. 7 показано воспроизведение и купирование парной ЭСП пароксизма АВ реципрокной тахикардии у пациента без признаков предвозбуждения на исходной ЭКГ. Именно фрагмент ЧПЭГ позволяет предположить у больного наличие ретрограднопроводящего пучка Кента (скрытого синдрома WPW), так как RP'- интервал во время тахикардии < 1/2 RR-интервала и составляет 120 мс. 8-й рисунок иллюстрирует воспроизведение с помощью ПЧПЭСП пароксизма АВ реципрокной тахикардии у больного с диссоциацией АВ узла на два канала. На фрагменте ЧПЭГ RP'- интервал во время тахикардии составляет всего 60 мс.

Исключением можно считать те редкие случаи, когда возбуждение распространяется при скрытом синдроме WPW по пучку Кента, расположенному близко к АВ узлу: в этом случае RP'- интервал может не превысить 100 мс.

ЧПЭГ в большинстве случаев позволит также отличить друг от друга две реципрокные тахикардии с широким QRS-комплексом: ортодромную с функциональной (тахизависимой) блокадой ножки пучка Гиса и антидромную. Как уже было отмечено ранее, при антидромной ПАВРТ возбуждение в ретроградном направлении распространяется по АВ узлу, то есть медленно; поэтому RP'-ин- тервал в этом случае, в отличие от “банальной”, ортодромной ПАВРТ, превысит 1/2 RR-интервала.

Дифференциальной диагностикой автоматических и реципрокных тахикардий возможности ЧПЭГ не исчерпываются. В ряде случаев возникает необходимость отличить ПАВРТ от некоторых других тахиаритмий. Так, ПАВРТ с функциональной блокадой ножки пучка Гиса или антидромную необходимо отличать от желудочковой тахикардии, для чего необходима визуализация P- (или P') зубцов. Если на ЧПЭГ имеется предсердно-желудочковая диссоциация, то такая та-

2 8

хикардия не может быть ПАВРТ, так как отсутствуют условия для существования цепи re-entry. Следовательно, она желудочковая (стволовая) или, что бывает достаточно редко, автоматическая узловая с блокадой проведения возбуждения по ножке пучка Гиса. На фрагменте А рис. 14 - тахикардия с широкими QRSкомплексами. Наличие одного узкого QRS-комплекса (захвата) позволяет предположить, что тахикардия желудочковая. Фрагмент Б этого же рисунка (ЧПЭГ) не оставляет сомнений в желудочковом происхождении тахикардии: налицо синусовая тахикардия, желудочковая тахикардия с существенно большей частотой и предсердно-желудочковая диссоциация.

Если же каждому R- зубцу ЧПЭГ соответствует P'-зубец, то чаще всего такая тахикардия - реципрокная. Вентрикуло-атриальное проведение возбуждения 1:1 возможно и при желудочковой тахикардии, но ее частота в таких случаях не превышает 120-140 в 1 мин, что для реципрокных тахикардий не характерно. Именно такая постоянно-рецидивирующая желудочковая тахикардия с проведением возбуждения на предсердия 1:1 представлена на рис. 15 (см. фрагмент ЧПЭГ). Уместным было бы упомянуть о том, что существуют и другие дифференциаль- но-диагностические признаки желудочковых и АВ ре-ентри тахикардий. Так, в частности, желудочковые тахикардии, за исключением чрезвычайно редких слу- чаев, не купируются вагусными приемами и ЭСП. Однако это в принципе возможно: на рис. 16 показано, как та же желудочковая тахикардия, что и на рис. 14, купируется частой ЭСП.

Еще меньше затруднений вызовет дифференциальная диагностика реципрокной тахикардии и трепетания предсердий с АВ проведением 2:1, хотя анализ обычной ЭКГ часто не позволяет отличить их друг от друга. На ЧПЭГ волны трепетания предсердий хорошо различимы.

НЕИНВАЗИВНОЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ПРОГРАММИРОВАННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ).

Одним из наиболее важных методов диагностики и выбора лечения при аномалиях ПСС является неинвазивное ЭФИ, представляющее собой ПЧПЭСП. Методика имеет определенные преимущества в сравнении с “классическим” эндокардиальным ЭФИ по B.Scherlag: безопасность; почти полное отсутствие противопоказаний; возможность неоднократных повторных исследований; отсутствие осложнений, встречающихся при инвазивной методике; отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании; сравнительная простота выполнения.

Весьма важным недостатком ПЧПЭСП является ее существенно меньшая, чем у эндокардиального ЭФИ, информативность. Однако для решения задач, стоящих перед кардиологом, заключающихся в идентификации ПАВРТ и выборе лечебной тактики, ПЧПЭСП вполне достаточна.

Методика позволяет:

-выявить у больного с аномалией ПСС ПАВРТ и другие ПНЖТА;

-повторно воспроизводя и купируя ПАВРТ, достаточно точно определить вид аномалии ПСС;

31

-оценить автоматическую функцию синусового узла (СУ) и сино-атриальное проведение;

-определить ЭРП предсердий;

-определить ЭРП, а при необходимости - и относительный рефрактерный период АВ соединения;

-при манифестирующем синдроме WPW определить ЭРП ДПП;

-оценить скорость проведения возбуждения по АВ соединению, а при манифестирующем синдроме WPW - по пучку Кента;

-определить зону тахикардии (ЗТ) при ее наличии;

-определить купирующую и протекторную эффективность, а также возможное проаритмическое действие ААП, оценив характер их влияния на перечисленные электрофизиологические показатели;

-выбрать наиболее эффективные вагусные приемы для купирования ПАВРТ;

-определить показания к хирургическому лечению.

Âтех же случаях, когда показания к хирургическому лечению определены и для проведения операции необходимо точно знать локализацию ДПП, либо тогда, когда требуется оценить электрофизиологические свойства ПСС детально, неинвазивного исследования недостаточно: требуется эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

Противопоказания к ПЧПЭСП в целом совпадают с таковыми для ЧПЭГ. К ним можно добавить следующие, принятые в нашей клинике:

-стабильное течение стенокардии IV функционального класса;

-электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым инфарктом миокарда, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения, острой коронарной недостаточностью в течение 3-4 недель с момента возникновения, спонтанной стенокардией в период обострения;

-недостаточность кровообращения III-IY ô.êë. ïî NYHA;

-аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;

-острые инфекционные заболевания.

Возможность проведения чреспищеводной ЭСП, так же как и ЧПЭГ, обеспечивается анатомическим соотношением пищевода и сердца, в частности, тесным прилеганием пищевода к левому предсердию (предсердиям) и левому желудочку.

В настоящее время единственным доступным и в то же время достаточно качественным электродом для проведения неинвазивного ЭФИ является биполярный ПЭДСП-2 (Украина, г. Каменец Подольский), снабженный двумя контактами из металлического сплава с меняющимся расстоянием между ними.

Этими электродами комплектуются универсальные электрокардиостимуляторы, наиболее отвечающие требованиям ПЧПЭСП: “Кордэлектро-4” (Литва, г. Каунас), “УЭКС “Восток” (Россия, г.Томск). Предназначенные как для эндокардиального, так и для чреспищеводного ЭФИ, они позволяют осуществить программированную стимуляцию сердца.

Техника введения электрода для ПЧПЭСП полностью изложена в разделе по ЧПЭГ. Оптимальным для ЭСП расстоянием между контактами принято счи-

3 2

тать 30 мм. Оптимальной локализацией электрода считается та, при которой амплитуда предсердного зубца на ЧПЭГ максимальна.

Пробную стимуляцию предсердий обычно начинают с напряжения 20-25 В, с частотой, на 10-20% превышающей собственную частоту сердечных сокращений. При эффективной стимуляции, то есть навязывании ритма предсердиям, напряжение плавно уменьшается до порогового - до исчезновения эффективной стимуляции, а затем увеличивается на 3-5 В. Именно в таком режиме проводится ЭФИ.

Если выбранное изначально напряжение не позволяет навязать ритм, то, не прекращая стимуляции, целесообразно сместить электрод на 1-2 см вверх или вниз. При отсутствии эффекта необходимо увеличить напряжение до навязывания ритма.

Использование неинвазивного ЭФИ для обследования больных с аномалиями ПСС, страдающих ПАВРТ, основано на возможности с помощью ЭСП воспроизводить и купировать приступы тахикардии. Как известно, пароксизм тахикардии у больных с аномалиями ПСС чаще всего “запускается” предсердной экстрасистолой (рис. 17, 18). По сути, эквивалентом такой экстрасистолии и является стимуляция одиночным электрическим импульсом, парой импульсов, а также частая (сверхчастая) ЭСП. Последующая серия иллюстраций демонстрирует разные варианты провокации и купирования приступов тахикардии. Так, на рис. 19 ПАВРТ вызывается ПЧПЭСП, а купируется парной ЭСП, на рис. 9 тахикардия индуцируется одиночным электрическим импульсом, а купируется частой ЭСП, на рис. 20 ПАВРТ прекращается одиночным импульсом, на рис. 21 пароксизм тахикардии и вызывается, и купируется парной ЭСП. Наконец, на рис. 22 и 23 показано воспроизведение и купирование тахикардии частой ЭСП.

Воспроизведение и купирование ПАВРТ одиночным электрическим импульсом представляется сложной задачей, так как импульс необходимо нанести очень точно в весьма ограниченный участок кардиоцикла, как правило, непосредственно за или перед R-зубцом.

Поэтому более целесообразно пользоваться парной стимуляцией, то есть наносить два электрических импульса, меняя их расположение в пределах кардиоцикла, а также расстояние между импульсами.

Как для воспроизведения, так и для купирования ПАВРТ может потребоваться не одна, а несколько попыток, как это показано на рис. 24 и 25.

В редких случаях, когда таким образом не удается вызвать или прекратить приступ, приходится использовать частую (сверхчастую) ЭСП, то есть проводить стимуляцию пачкой импульсов общим числом от 3-5 до 10 и более с частотой 300 и более имп/мин. Трудности при купировании ПАВРТ, требующие привлечения частой ЭСП, обычно встречаются при диссоциации АВ узла, а также любой ПАВРТ с очень большой (свыше 230 в 1 мин) частотой желудочковых сокращений.

Такой способ воспроизведения и купирования приступов тахикардии является, пожалуй, самым эффективным, однако и сверхчастой ЭСП не всегда удается купировать ПАВРТ (рис. 26). Кроме того, такая стимуляция имеет серьезный