6 курс / Кардиология / Неивазивное_электрофизиологическое_исследование_при_аномалиях_проводящей
.pdf
3 4
Рис. 29. А. У больного с манифестирующим синдромом WPW парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм мерцательной аритмии. Б. Спонтанное восстановление синусового ритма.
4 4
Рис. 30. А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии. Б. Попытка купировать приступ парной стимуляцией приводит к возникновению фибрилляции предсердий.
Рис. 31. Спонтанная трансформация АВ реципрокной ортодромной тахикардии в фибрилляцию предсердий.
5 4
Рис. 32. Спонтанная трансформация мерцательной аритмии в АВ реципрокную ортодромную тахикардию.
6 4
Рис. 33. А. Фибрилляция предсердий у пациента с манифестирующим синдромом WPW. Б. Спонтанная трансформация фибрилляции предсердий в АВ реципрокную ортодромную тахикардию.
7 4
Рис. 34. А. Синусовый ритм, признаки предвозбуждения желудочков. Б. Провокация АВ реципрокной ортодромной тахикардии программированной чреспищеводной электростимуляцией предсердий. В. Фибрилляция предсердий. Наименьшее расстояние между двумя широкими комплексами соответствует ЭРП пучка Кента и в данном случае = 320 мс.
4 8
проводится всего дважды, обычно при частоте стимуляции 90 и 100 имп/мин. Для определения ВВФСУ (оно называется также преавтоматической паузой) измеряется интервал от последнего электрического импульса до первого после прекращения стимуляции самостоятельного синусового сокращения. Пример такой оценки преавтоматической паузы представлен на рис. 35.
Этот интервал в норме не должен превышать 1500 мс. Для расчета коррегированного ВВФСУ из величины преавтоматической паузы вычитают величину исходного кардиоцикла (RR-интервал при синусовом ритме, предшествующем стимуляции). Коррегированное ВВФСУ не должно превышать 525 мс. Помимо величины ВВФСУ и коррегированного ВВФСУ, необходимо обратить внимание на возможное угнетение функции СУ и восстановление водителя ритма второго порядка из нижних отделов предсердий или АВ узла, появление после ЭСП замещающих ритмов, а также так называемых “вторичных пауз” (эпизодов ареста СУ или сино-аурикулярной блокады в следующих после преавтоматической паузы RR-интервалах. На рис. 36 можно видеть определение времени восстановления функции водителя ритма II порядка: первый после прекращения стимуляции P- зубец - предсердный, а не синусовый. Различные проявления нарушений функции синусового узла показаны и на следующих 2-х рисунках. На фрагменте А 37го рис. первое после прекращения ЭСП сокращение - несинусовое, далее восстанавливается синусовый ритм. На фрагменте Б первые три сокращения после прекращения стимуляции предсердные и лишь четвертое, после большой вторичной паузы, синусового происхождения. На фрагменте А следующего, 38-го рис. показан исходный синусовый ритм с нормальной частотой сердечных сокращений. На фрагменте Б после прекращения ЭСП четыре подряд замещающих предсердных сокращения, затем после продолжительной вторичной паузы - синусовое и далее, после еще одной вторичной паузы, два замещающих сокращения из АВ узла.
При выявлении патологии автоматизма СУ исследование следует переориентировать на уточнение характера этой патологии (медикаментозная денервация СУ и проба с внутривенным введением атропина). Если перечисленные показатели соответствуют норме, то исследование может быть продолжено.
На наличие нарушения функции СУ у больного с ПАВРТ может указать большая преавтоматическая или вторичная пауза, которая возникает при прекращении частой ЭСП в ходе определения точки Венкебаха (ТВ) или после пароксизма тахикардии. В качестве примеров можно предложить две следующие иллюстрации. На рис. 39 показана попытка определения ТВ (см. ниже) у пациента с манифестирующим синдромом WPW. Как можно видеть, плавное увеличение частоты ЭСП до 250 имп/мин не привело к достижение АВ блокады II ст. Дальнейшее увеличение частоты стимуляции было признано опасным, и она была прекращена. После отключения стимулятора на фоне синусового ритма - большие вторичные паузы. На фрагменте А рис. 40 - воспроизведение ПАВРТ с помощью ПЧПЭСП. На фрагменте Б - спонтанное восстановление синусового ритма с большой вторичной паузой.
Рис. 35. Определение преавтоматической паузы (времени восстановления функции синусового узла). Интервал от последнего электрического импульса до первого самостоятельного синусового сокращения в данном случае выше нормы и составляет 1840 мс.
9 4
Рис. 36. Определение времени восстановления функции водителя ритма второго порядка. Интервал от последнего электрического импульса до первого самостоятельного несинусового сокращения в данном случае составляет 2220 мс.
0 5
Рис. 37. А и Б. Различные проявления нарушений функции синусового узла (объяснения в тексте). Максимальная вторичная пауза составляет 4540 мс.
1 5
Рис. 38. А, Б и В. Различные проявления нарушений функции синусового узла (объяснения в тексте). Максимальная вторичная пауза составляет 5220 мс.
2 5
Рис. 39. Попытка определения точки Венкебаха у пациента с манифестирующим синдромом WPW. Плавное увеличение частоты стимуляции предсердий до 250 имп/мин. После прекращения стимуляции - вторичные паузы до 2000 мс.