6 курс / Кардиология / Неивазивное_электрофизиологическое_исследование_при_аномалиях_проводящей
.pdf
Рис. 17. Предсердная экстрасистола вызывает пароксизм АВ реципрокной тахикардии.
3 3
Рис. 18. Спонтанный пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии у больного со скрытым синдромом WPW (см. фрагмент ЧПЭГ). В III отведении хорошо видна альтернация QRS-комплексов.
4 3
Рис. 19. А. Провокация пароксизма АВ реципрокной тахикардии программированной чреспищеводной электростимуляцией предсердий. Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией.
5 3
Рис. 20. Купирование пароксизма АВ реципрокной ортодромной тахикардии у больного с манифестирующим синдромом WPW одиночным электрическим импульсом.
6 3
Рис. 21. Пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии вызывается (А) и купируется (Б) парной стимуляцией предсердий.
Рис. 22. Пароксизм АВ реципрокной тахикардии вызывается (А) и купируется (Б) частой стимуляцией предсердий.
7 3
Рис. 23. Пароксизм АВ реципрокной тахикардии купирован частой стимуляцией предсердий.
8 3
Рис. 24. У больного с манифестирующим синдромом WPW третья по счету попытка парной стимуляции предсердий вызывает пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии с функциональной тахизависимой транзиторной полной блокадой правой ножки пучка Гиса.
Рис. 25. Четвертая по счету попытка парной стимуляции предсердий купирует пароксизм АВ реципрокной тахикардии.
9 3
Рис. 26. Повторные безуспешные попытки купировать пароксизм АВ реципрокной тахикардии сверхчастой стимуляцией предсердий.
4 0
недостаток: примерно у каждого седьмого больного в ответ на такую ЭСП возникает ПМА. На рис. 27 продемонстрирована попытка провокации ПАВРТ сверх- частой ЭСП, которая приводит к возникновению фибрилляции предсердий (фрагмент А). На фрагменте Б - спонтанное восстановление синусового ритма. Рис. 28 демонстрирует сначала воспроизведение ПАВРТ с помощью ПЧПЭСП, а затем - возникновение мерцательной аритмии при попытке частой ЭСП купировать этот приступ. Даже парная ЭСП при попытке вызвать или купировать пароксизм тахикардии может привести к возникновению ПМА, что можно проиллюстрировать двумя следующими рисунками. На рис. 29 представлена попытка парной ЭСП вызвать ПАВРТ у пациента с манифестирующим синдромом WPW (фрагмент А). Как можно видеть, она привела к возникновению ПМА. На фрагменте Б - спонтанное восстановление синусового ритма. На следующем, 30-м рисунке можно видеть провокацию ПАВРТ парной ЭСП (фрагмент А), а затем попытку такой же парной ЭСП купировать этот приступ (фрагмент Б). Эта попытка также приводит к возникновению фибрилляции предсердий.
Не все из индуцированных таким образом пароксизмов фибрилляции предсердий, как можно было видеть, потребуют медикаментозной терапии: примерно в половине случаев синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение минуты, а то и нескольких секунд. Тем не менее, целесообразно к частой ЭСП прибегать только в тех случаях, когда одиночная и парная стимуляция неэффективны.
Необходимо отметить, что у пациентов с аномалиями ПСС мерцательная аритмия индуцируется тем легче, чем выше “готовность” предсердий к фибрилляции. Достаточно напомнить, что примерно у 15% больных с ПАВРТ выявляется также ПМА. Кроме того известно, что возможна спонтанная трансформация ПАВРТ в фибрилляцию предсердий и обратно. На рис. 31 показан такой переход от АВ ортодромной ре-ентри тахикардии к фибрилляции предсердий, а на рис. 32 и 33 - трансформация мерцательной аритмии в ПАВРТ. Если ПМА возник у пациента с манифестирующим синдромом WPW, нетрудно даже без ЭФИ определить ЭРП ДПП (пучка Кента). Ему будет соответствовать минимальный RRинтервал между двумя широкими (т.е. проведенными по аномальному проводящему пути) QRS-комплексами. На рис. 34 последовательно представлены синусовый ритм с признаками предвозбуждения (фрагмент А), воспроизведение ПАВРТ (фрагмент Б), фибрилляция предсердий (фрагмент В) с характерными для манифестирующего синдрома WPW особенностями: имеются узкие QRSкомплексы, проведенные по АВ узлу, широкие QRS-комплексы, проведенные по ДПП, а также “сливные”, проведенные отчасти по АВ узлу, отчасти по пучку Кента. Очевидно, что частота желудочковых сокращений выше там, где возбуждение распространяется по пучку Кента, обладающему большой скоростью проведения. Наименьшее расстояние между двумя широкими комплексами и отражает пропускную способность, т.е. рефрактерность пучка Кента.
Начинается неинвазивное ЭФИ с определения времени восстановления функции СУ (ВВФСУ) и коррегированного ВВФСУ. Если нет оснований полагать, что у больного имеются нарушения функции СУ, ЭСП в течение 30-60 сек
1 4
Рис. 27. А. Провокация фибрилляции предсердий сверхчастой стимуляцией предсердий. Б. Спонтанное восстановление синусового ритма.
2 4
Рис. 28. А. Воспроизведение пароксизма АВ реципрокной тахикардии с помощью программированной чреспищеводной электростимуляции предсердий. Б. Попытка купировать приступ тремя электрическими импульсами приводит к возникновению мерцательной аритмии.