6 курс / Кардиология / Неивазивное_электрофизиологическое_исследование_при_аномалиях_проводящей

5 4

Неинвазивное ЭФИ позволяет определить время сино-атриального проведения по методикам Narula или Strauss, но при обследовании больных с аномалиями ПСС в этом обычно нет необходимости.

Следующим этапом исследования является переход к ПЧПЭСП, с помощью которой можно определить ЭРП и относительный рефрактерный период предсердий, АВ соединения, ДПП, ножек пучка Гиса, а также ЗТ (“окно тахикардии”). Существуют два основных способа определения этих показателей, из которых первый предусматривает нанесение тестирующего импульса с меняющейся задержкой на фоне синусового ритма, а второй - на фоне навязанного, “ведущего” ритма с определенной частотой.

Преимущество второго способа в том, что исследование проводится в стандартных условиях фиксированной частоты стимуляции; это нивелирует изменения перечисленных показателей, связанные с изменением частоты синусового ритма.

Недостаток определения показателей на фоне навязанного ритма в том, что сама стимуляция влияет на электрофизиологические свойства ПСС. Нами проводится ПЧПЭСП с использованием фиксированной частоты стимуляции, равной 100 имп/мин. Частота “ведущего” ритма меняется только в двух случаях: если имеется скрытое нарушение АВ проведения, не позволяющее достигнуть такой частоты (что у больных с аномалией ПСС встречается чрезвычайно редко), или если имеется исходная синусовая тахикардия, превышающая 100 уд. в мин.

Согласно общепринятой методике, на предсердия наносится восемь “ведущих” электрических импульсов (St1) с указанной частотой, затем наносится один преждевременный, тестирующий (St2). При этом расстояние от последнего St1 до тестирующего при каждом последующем определении либо увеличивается, либо уменьшается с “шагом” в 10 мс.

За ЭРП предсердий принимают максимальный интервал St1-St2, при котором возбуждение предсердий отсутствует, то есть St2 на предсердия не проводится. При необходимости можно определить и относительный рефрактерный период предсердий: за него принимают максимальный интервал St1-St2, при котором St2 проводится на предсердия с задержкой.

Необходимо отметить, что, как правило, на обычной ЭКГ при стимуляции Р-зубец виден плохо и реально определить ЭРП (или относительный рефрактерный период) предсердий сложно. Запись ЧПЭГ, на которой Р-зубец виден хорошо, при ЭСП затруднена, что связано с дыхательными колебаниями электрограммы и поляризацией электродов. Кроме того, при обследовании больных с аномалиями ПСС определение этих показателей не является принципиально важным и проведение его не обязательно.

На рис. 41 и 42 показано определение ЭРП АВ соединения. Как можно видеть, этот показатель можно определять как уменьшая, так и увеличивая интервал St1-St2. За ЭРП АВ соединения принимают максимальный интервал St1- St2, при котором St2 не проводится на желудочки. Он составляет в норме 260-380 мс. Понятно, что при ЭРП предсердий, превышающем ЭРП АВ соединения, последний определить не удастся, так как тестирующий St2 застанет предсердия в

5 7

состоянии рефрактерности. Однако, как правило, ЭРП предсердий короче ЭРП АВ соединения. Следует отметить, что ПЧПЭСП позволяет определить именно ЭРП АВ соединения, а не АВ узла, так как мы не можем знать, не блокируется ли проведение тестирующего импульса, например, на уровне ствола пучка Гиса, если его ЭРП больше. В то же время такой ориентировочной оценки обычно бывает достаточно, поскольку исследователя интересует ЭРП АВ соединения в целом как одного из звеньев (наряду с ДПП) цепи “re-entry”.

Если есть необходимость в определении относительного рефрактерного периода АВ соединения, то это вполне возможно: его величина соответствует максимальному интервалу St1-St2, при котором St2 проводится на желудочки с задержкой.

ЭРП ДПП можно определить у больных с манифестирующим и латентным синдромом WPW, а также при интермиттирующем синдроме WPW, если при ПЧПЭСП возбуждение на желудочки проводится по пучку Кента. ЭРП ДПП может оказаться либо больше, либо меньше ЭРП АВ соединения. В тех случаях, когда ЭРП ДПП меньше, он определяется как максимальный интервал St1-St2, при котором St2 не проводится на желудочки. На следующих 2-х рисунках, 43 и 44, показано определение ЭРП ДПП с уменьшением и увеличением интервала St1-St2. Очевидно, что определение ЭРП АВ соединения в этих случаях не представляется возможным. Следует напомнить, что если ЭРП предсердий превышает ЭРП ДПП, то последний с помощью ПЧПЭСП не определяется, так как возбуждение блокируется на уровне предсердий. Особое внимание необходимо уделять больным, у которых ЭРП ДПП менее 250 мс: на представленном рис. 44 он, например, составляет 210 мс. Важно также и то, что воспроизведение ПАВРТ при ЭРП ДПП меньшем, чем ЭРП АВ соединения, невозможно с помощью одиночного электрического импульса, так как он не может провестись через АВ узел, что необходимо для формирования цепи повторного входа возбуждения. У таких больных приступы тахикардии вызываются парной ЭСП, как это показано на рис. 45. ЗТ у них, естественно, отсутствует.

Иллюстрацией к определению ЭРП ДПП при латентном и интермиттирующем синдромах WPW может послужить рис. 46. На фрагментах А и Б рисунка видно, что предшествующие стимуляции синусовые сокращения не имеют признаков предвозбуждения желудочков, то есть возбуждение проводится по АВ узлу. На фоне ПЧПЭСП, вероятнее всего, возбуждение проводится преимущественно по пучку Кента и QRS-комплексы становятся широкими. Это и есть проявление латентного синдрома WPW. Наконец, после прекращения ЭСП на обоих фрагментах рисунка синусовые сокращения стали существенно уже, чем во время стимуляции, однако имеют отчетливые признаки предвозбуждения желудочков (дель- та-волну). Таким образом, перед нами признаки интермиттирующего синдрома WPW, так как при этом синдроме во время синусового ритма признаки предвозбуждения желудочков то появляются, то исчезают. Иногда при ЭСП даже с небольшой частотой может появиться тахизависимая блокада ножки пучка Гиса (рис. 47), которую не всегда просто отличить от латентного синдрома WPW. Кроме того, за латентный синдром WPW можно принять стимуляцию желудочков: не-

0 6

Рис. 45. При ЭРП ДПП меньшем, чем ЭРП АВ соединения, пароксизм АВ реципрокной тахикардии вызывается только парной стимуляцией предсердий.

6 2

обходимо помнить, что у пациентов с астеническим телосложением сердце и пищевод находятся очень близко друг от друга. Поэтому при попытке стимуляции электрический импульс вместо предсердий может распространиться на желудочки. На рис. 48 первые 3 импульса распространяются на желудочки (при этом широкий QRS-комплекс следует непосредственно за электрическим импульсом), следующие 2 - на предсердия.

Если же ЭРП ДПП окажется большим, чем ЭРП АВ соединения, то у больного с синдромом WPW представится возможным определить оба эти показателя и, кроме того, ЗТ. На рис. 49 представлен ход определения электрофизиологических показателей при манифестирующем синдроме WPW с ЭРП ДПП большим, чем ЭРП АВ соединения. За ЭРП ДПП в этом случае необходимо принимать максимальный интервал St1-St2, при котором возбуждение проведется не по ДПП, а по АВ соединению, то есть широкий QRS-комплекс с дельта-волной в ответ на тестирующий импульс сменится узким, без дельта-волны. Важно отметить, что при этом, как правило, возникнет ПАВРТ (если возбуждение, проведясь на желудочки, не застанет в состоянии рефрактерности ДПП, что бывает редко). Уменьшая далее интервал St1-St2, можно определить и ЭРП АВ соединения, так, как это было описано выше.

При таком определении ЭРП ДПП и АВ соединения неоднократно воспроизводятся ПАВРТ (купируются они обычно парной ЭСП). При этом определяется также и ЗТ, которая будет соответствовать диапазону между минимальным и максимальным интервалами St1-St2, в пределах которого St2 будет вызывать ПАВРТ. Реально верхняя граница ЗТ будет соответствовать при синдроме WPW ЭРП ДПП, а нижняя - на 10 мс превышать ЭРП АВ соединения.

Отметим, что точно таким же образом можно определить ЗТ при других аномалиях ПСС: скрытом синдроме WPW и диссоциации АВ узла на два канала.

ТВ, характеризующая скорость АВ проведения, должна определяться в последнюю очередь, так как в ходе определения этого показателя нередко провоцируется ПМА, что в ряде случаев требует медикаментозного купирования приступа, прекращения ЭФИ.

Для определения ТВ после навязывания ритма на предсердия увеличивается частота ЭСП, ступенеобразно или постепенно, плавно, но быстро, до тех пор, пока не появится блокада проведения возбуждения на желудочки II степени (обыч- но с периодикой Самойлова-Венкебаха). ТВ считается та частота стимуляции предсердий, при которой появляется эта блокада (рис. 50).

Предпочтительным является плавное, более точное определение ТВ. Для АВ соединения нормальным считается проведение возбуждения с частотой в пределах от 120 до 200 имп/мин. При меньших значениях этого показателя принято говорить о скрытом нарушении АВ проведения. На рис. 51 показано определение ТВ у пациента со скрытым нарушением АВ проведения: ТВ составляет 110 имп/ мин.

У больных с аномальными путями проведения возбуждения ТВ часто превышает 180-200 имп/мин, однако и меньшие значения этого показателя не исключают наличия ДПП. Если ТВ, даже в отсутствие у больного признаков преэк-