6 курс / Кардиология / Неивазивное_электрофизиологическое_исследование_при_аномалиях_проводящей

6 7

зитации желудочков на ЭКГ и приступов сердцебиения в анамнезе, превышает 200 имп/мин, говорят о возможных скрытых ДПП, что, впрочем, не бесспорно. При исходной синусовой тахикардии этот показатель, как правило, превышает 200 имп/мин, и считаться патологическим не должен. Дело в том, что наличие синусовой тахикардии чаще всего связано с повышенным тонусом симпатической нервной системы. А при ее повышенном тонусе и АВ узел обладает большей пропускной способностью.

Âходе определения ТВ весьма часто вызывается ПАВРТ, причем даже в тех случаях, когда ни одиночной, ни парной ЭСП ее вызвать не удается. Провокация ПАВРТ при определении ТВ показана на рис. 52.

При манифестирующем синдроме WPW оценивается скорость проведения возбуждения не по АВ соединению, а по ДПП. При этом QRS-комплекс становится широким, с дельта-волной. В некоторых случаях он тем шире, чем больше частота ЭСП. На рис. 53 можно видеть определение ТВ при манифестирующем синдроме WPW. На следующем, 54-м рисунке представлена провокация ПАВРТ во время определения ТВ при наличии предвозбуждения желудочков.

Âтех случаях, когда ТВ определяется у пациентов с латентным или интермиттирующим синдромом WPW, возбуждение может распространяться как по АВ узлу, так и по пучку Кента. На рис. 55 можно видеть, как при определении ТВ возбуждение распространяется сначала по ДПП, а потом через АВ узел.

Следует помнить, что при синдроме WPW величина ТВ может достигать 300 имп/мин и более. Мы не считаем целесообразным увеличивать частоту стимуляции выше 250 имп/мин (рис. 39), так как в случае провокации у больного с такой высокой скоростью проведения возбуждения по ДПП фибрилляции предсердий частота желудочковых сокращений обычно очень велика. Для купирования такого пароксизма может потребоваться не только парэнтеральное введение препаратов, но и электрическая кардиоверсия. На рис. 56 показано определение ТВ у больного с манифестирующим синдромом WPW, в ходе которого возникла ПМА с частотой желудочковых сокращений до 270 в 1 мин.

Âходе ЭФИ, помимо ПАВРТ ортодромной, можно индуцировать и антидромную тахикардию. Ее воспроизведение и купирование парной ЭСП показано на рис. 12. Эту тахикардию с широкими QRS-комплексами за счет антероградного проведения возбуждения по пучку Кента, как уже было сказано выше, необходимо дифференцировать с часто встречающейся ортодромной ПАВРТ с функциональной тахизависимой блокадой ножки пучка Гиса.

Как правило, такая дифференциальная диагностика больших затруднений не вызывает: функциональная блокада ножки пучка Гиса обычно носит транзиторный характер и сохраняется лишь в течение нескольких секунд в начале пароксизма; у 90% больных это блокада правой ножки пучка Гиса; даже при наличии блокады ножки первый QRS-комплекс, с которого начинается пароксизм тахикардии, часто оказывается более узким. Все перечисленные признаки хорошо видны на рис. 57 и 58.

При синдроме WPW появление на фоне ПАВРТ блокады ножки пучка Гиса делает возможным простое определение локализации пучка Кента: если с появ-

7 1

лением блокады ножки частота желудочковых сокращений уменьшается, зна- чит эта ножка пучка Гиса включена в цепь ре-ентри и пучок Кента расположен именно на стороне блокады.

На рис. 59 можно видеть два воспроизведенных у одного и того же больного ортодромных ПАВРТ, первый из которых - с транзиторной полной блокадой правой ножки пучка Гиса, а второй - с полной транзиторной блокадой левой ножки пучка Гиса. Частота желудочковых сокращений при блокаде правой ножки такая же, как и без блокады, а при блокаде левой ножки она существенно меньше. Таким образом, пучок Кента у больного расположен с левой стороны. Еще более наглядным выглядит рис. 60. Во время ПАВРТ, вызванного ПЧПЭСП, возникает сначала блокада левой, а потом правой ножки пучка Гиса. При этом частота желудочковых сокращений на фоне блокады левой ножки также меньше. Очевидно, что и в этом случае имеется левосторонний пучок Кента. Для скрытого синдрома WPW описанный способ определения локализации пучка Кента из неинвазивных является единственным.

При наличии у больного двух вариантов тахикардии, ортодромного и антидромного, принято говорить о множественных ДПП. Существуют и другие признаки множественных ДПП, которые можно выявить при неинвазивном ЭФИ. Об их наличии можно думать, например, при воспроизведении двух пароксизмов тахикардии, существенно отличающихся по частоте желудочковых сокращений. Именно такой пример представлен на рис. 61. В ходе одного ЭФИ у больного с помощью парной ЭСП был вызван ПАВРТ с частотой желудочковых сокращений 125 в 1 мин (фрагмент А), а затем с помощью ПЧПЭСП пароксизм тахикардии с частотой желудочковых сокращений 187 в 1 мин (фрагмент Б). В редких случаях во время ПАВРТ можно видеть чередование двух разных RR-интерва- лов, что также может указывать на наличие множественных ДПП.

Одним из наиболее важных преимуществ неинвазивного ЭФИ, как уже говорилось, является возможность проведения неоднократных повторных исследований. Именно они нередко позволяют выбрать оптимальную тактику лечения пациента, подобрать эффективную ААТ. Определяющими в выборе лечебной тактики у больных с ДПП, страдающих ПАВРТ, являются следующие клинические критерии:

-длительность ПАВРТ;

-частота возникновения ПАВРТ;

-наличие нескольких видов ПНЖТА;

-эффективность вагусных приемов;

-эффективность ААП и их переносимость;

-наличие осложнений и их характер.

Весьма важными являются и электрофизиологические критерии: частота желудочковых сокращений при приступах сердцебиения, рефрактерность пучка Кента и скорость проведения возбуждения по нему, однако они все же носят вспомогательный характер.

Анализ анамнестических сведений, клинических и электрофизиологических данных позволяет выделить четыре группы больных с аномалиями ПСС, ле-