6 курс / Кардиология / Аритмии_сердца_Нестеров_Ю_И_,_Ласточкина_Л_А_

13. Выберите препарат, наиболее эффективный для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии:

а - АТФ

б- этмозин в - лидокаин

г - строфантин

14.У больного 60 лет короткие приступы мерцания предсердий до одного раза в месяц. Дайте совет больному:

а - постоянный прием антиаритмических средств

б- самостоятельно купировать приступ по рекомендации врача

в- при каждом приступе вызовать врача СП

15.При каком виде нарушений ритма показано назначение сердечных гликозидов:

а - частая желудочковая экстрасистолия б - мерцательная аритмия тахисистолической формы

в- желудочковая пароксизмальная тахикардия

г - наджелудочковая пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW

16. У больных с митральным стенозом наиболее часто встречается:

а- пароксизмальная предсердная тахикардия б - трепетание предсердий в - фибрилляция (мерцание) предсердий

г - атриовентрикулярная диссоциация д - желудочковая экстрасистолия

17.В прогностическом отношении наиболее опасными желудочковыми экстрасистолами являются все, кроме:

а- ранних

б- политопных (полифокусные) в - групповых г - единичных

18.Показаниями для электроимпульсной терапии являются все перечисленные аритмии, кроме:

а - мерцания желудочков (клиническая смерть)

б- желудочковой тахикардии

в - пароксизмальной тахикардии в острой стадии инфаркта миокарда г – трепетания предсердий при активном ревматизме д - мерцания предсердий со сроком 6 месяцев

69

19. У больного 49 лет на первом году после перенесенного крупноочагового

20.К синдрому слабости синусового узла относится:

а- постоянная синусовая брадикардия

б - синоатриальная блокада в - синдром брадикардии-тахикардии

г - остановка (отказ) синусового узла д - все перечисленное е- правильного ответа нет

21.Среди дополнительных путей атриовентрикулярного проведения чаще встречается:

а- пучок Джеймса б- пучок Махайма

в- пучок Кента

22.Для атриовентрикулярной блокады 2 степени типа 2 («Мобиц-2») характерно:

а– прогрессивное удлинение интервала P-R перед выпадением желудочковых комплексов

б – постоянство интервала P-R

в – наличие одновременной блокады ветвей пучка Гиса

23.Выберите наиболее эффективный препарат для купирования

приступа наджелудочковой тахикардии: а- строфантин б- АТФ в- обзидан

г- лидокаин д- этмозин

24. Абсолютным показанием для имплантации искусственного водителя ритма сердца является:

а-наличие на ЭКГ признаков дисфункции синусового узла б-атриовентрикулярные блокады 2-3-й степени (без выраженных клинических симптомов)

в-предобморочные состояния или эпизоды приступов Морганьи- Эдемса-Стокса)

д- все перечисленное

70

25.Эктопическим ритмом называют: а- любой ритм, кроме синусового

б- ритмы с частотой менее 60 в минуту г-все ответы правильны д- правильного ответа нет

в- ритмы с частотой более 100 в минуту

26.Полная компенсаторная пауза бывает при: а- желудочковой экстрасистолии б- наджелудочковой экстрасистолии в - оба ответа правильны

г- правильного ответа нет

27.Противопоказанием к назначению бета-адреноблокаторов являются: а- выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в мин)

б- перемежающаяся хромота, синдром Рейно в- бронхиальная астма г- декомпенсированный сахарный диабет д- все перечисленное

28.Самым частым осложнением при быстром в/в введении новокаинамида является:

а- резкая брадикардия б- гипотония в- тошнота

г- головная боль

29.У больного, страдающего артериальной гипертонией (АД 170/100 мм рт.ст.), регистрируются частые желудочковые экстрасистолы. Предпочтение какому препарату Вы отдадите:

а- новокаинамиду б- конкору в- верапамилу г- этмазину д- кордарону

30.Максимальное отрицательное инотропное действие оказывает: а- хинидин б- ритмилен в- кордарон

г- этмозин д- мекситил

71

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной Т., 32 лет. В прошлом болел частыми ангинами.

В течение 3-х месяцев отмечает появление одышки и сердцебиение при физической нагрузке. Накануне имел место приступ многочасового сердцебиения. При перкусии сердца левое предсердие на уровне II межреберья, правая граница расширена на 1 см вправо, левая - не изменена. При аускультации I тон на верхушке усилен( хлопающий), там же выслушивается диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. АД110/70 мм рт.ст. ЧСС120 -130 в минуту.

Данные ЭКГ: отсутствуют зубцы Р, расстояние R-R неравномерны

1.Ваш предварительный диагноз

2.Проведите дополнительное обследования больного

3.Назначьте лечение

Задача 2. Больной М., 26 лет. Трижды за последние 5 месяцев перенес приступы сильного сердцебиения, начавшиеся и заканчивающиеся внезапно, продолжительностью от через 5 до 10 мин. Приступы сопровождались общей слабостью, потливостью, частым мочеиспусканием. Вне приступа самочуствие хорошее.

Объективно: границы сердца не изменены, тоны ясные, ритм правильный, ЧСС - 80 в минуту, АД 125/75 мм рт.ст.

ЭКГ: ритм синусовый с частотой 80 в минуту, регистрируется укорочение интервала Р-Q до 0,09 с., дельта-волна.

1.Ваш предварительный диагноз

2.План обследования

3.Лечение

Задача 3. Женщина 75 лет, жалуется на кратковременные потери сознания, возникающие 1 раз в неделю продолжительностью несколько секунд. В прошлом больная перенесла инфаркт миокарда. В течение 10 лет отмечает повышенные цифры АД. При осмотре: состояние удовлетворительное. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены, акцент II тона на аорте, АД 170/85 мм рт. ст., ЧСС 50 в минуту.

ЭКГ: ритм синусовый 46 в минуту, в V1 - V3. Q-S

1.Ваш предварительный диагноз

2.План дополнительного обследования

3.Лечение

72

Задача 4. Больной К., 50 лет, страдает приступами стенокардии III ФК класса, в течение последнего месяца стал отмечать кратковременные перебои в области сердца (в основном после физической нагрузки) с развитием резкой слабости и одышки. Очередной приступ развился полчаса назад.

Объективно: состояние тяжелое, землистый цвет кожных покровов, покрыт холодным потом. Пульс частый, ритмичный, слабого наполнения и напряжение, трудно сосчитать. ЧСС 180 в минуту. Тоны сердца глухие, АД

60/40 мм. рт.ст.

Ваше мероприятие по оказанию неотложной помощи.

Задача 5. Больной Ж., 62 лет, пенсионер. Страдает стенокардией напряжения II ФК, мягкой артериальной гипертонией, перебоями в сердце. Объективно: умеренно расширена левая граница сердца, тоны несколько приглушены, ритм сердца неправильный. АД150/95 мм рт.ст. По другим органам без патологии. ЭКГ: ритм сердца синусовый, частая желудочковая экстрасистолия, ЧСС 80 в минуту.

1.Ваш диагноз

2.План обследования

3.Лечение

Задача 6. У больного, 60 лет с полной поперечной блокадой и числом сокращений для желудочков 32-46 в минуту периодически возникают периоды потери сознания, продолжительностью до нескольких секунд. Ранее перенес диффузный вирусный миокардит.

Объективно: границы сердца умеренно расширены во все стороны, тоны приглушены, систолический шум в области проекции митрального клапана. АД - 160/80 мм рт.ст., ЧСС48 в минуту. По другим органам без патологии. ЭКГ: ритм синусовый с частотой 46 в минуту, нарушение проводимости по левой ножке п. Гиса.

1.Ваш предварительный диагноз

2.Обследование

3.Тактика ведения больного

Задача 7. Больная М., 25 лет. Жалуется на перебои в сердце, чаще в вечернее время, переносимость их хорошая. Ранее выставлялся диагноз нейроциркуляторная дистания.

Объективно: границы сердца не изменены, тоны ясные, шумы не выслушиваются, экстрасистолия до 2-х в минуту. АД 115/80 мм рт.ст. По другим органам без патологии. ЭКГ: ритм синусовый с частотой 68 в минуту, регистрируются нечастые предсердные экстрасистолы.

1.Ваш диагноз

2.План обследования илечения

73

Задача 8. Больная Н., 45 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в сердце. У врача состояние больного резко ухудшилось, развился приступ сильного сердцебиения, сопровождающийся выраженной слабостью, бледностью кожных покровов и головокружением. АД снизилось до 70/50 мм рт. ст. На ЭКГ мерцание предсердий с ЧСС 180 в минуту.

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Окажите неотложную помощь.

Задача 9. У больного 56 лет с ИБС, хронической постинфарктной аневризмой передней стенки левого желудочка и недостаточностью кровообращения II А стадии регистрируется постоянная форма мерцания предсердий. Больной получает дигоксин по 0,25 мг 2 раза в день, гидрохлортиазид 50 мг через день и панангин. Сохраняется тахиаритмия с ЧСС 110-120 ударов в минуту, дефицит пульса 20-30 ударов. При увеличении дозы сердечных гликозидов появляется экстрасистолы по типу бигимении.

1. Ваша дальнейшая тактика лечения.

Задача 10. Больная 52 лет с вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофией и частой желудочковой экстрасистолией получает обзидан в дозе 40 мг 3 раза в день. Экстрасистолия на фоне лечения стала значительно реже (1- 2 в минуту), но развилась брадикардия с частотой 48-52 в мин.

1. Ваша лечебная тактика в данной ситуации.

Задача 11. Больной 32 лет, ранее перенес инфекционный миокардит. Спустя 2 года появилась брадикардия с ЧСС 52 в минуту. В течение последнего года стали появляться затяжные приступы пароксизма мерцания предсердий с ЧСС до 140 в минуту, купируются в/в введением новокаинамида. Переход мерцания в синусовый ритм сопровождается периодами асистолии с кратковременной потерей сознания. После восстановления синусового ритма сохраняется брадикардия.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Показана ли больному электрическая кардиоверсия в период пароксизма мерцания предсердий.

3.Какова оптимальная тактика лечения у данного пациента.

Задача 12. Больной Н., 48 лет, страдает ИБС, в прошлом перенес крупноочаговый инфаркт миокарда. В последнее время при ходьбе через каждые 200 метров стали появляться перебои в сердце и боли за грудиной сжимающего характера продолжительностью 4-5 минут При суточном мониторировании ЭКГ в момент ходьбы регистрируются частые желудочковые экстрасистолы иснижение сегмента S-Т на 2 мм.

1. Сформулируйте диагноз и решите тактику лечения

74

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1-б; 2-г; 3-б; 4-в; 5-кардиоселективные антагонисты кальция; 6-в; 7-г; 8-г; 9-б; 10-сердечные гликозиды; 11- б; 12-г; 13-а; 14-б;

15-б; 16-в; 17-г; 18-г; 19-в; 20-д; 21-в; 22-б,в; 23-б; 24-в; 25-а; 26-а; 27-д; 28- б; 29-б; 30-б.

75

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ответ к задаче 1. Диагноз: ревматизм, неактивная фаза. Стеноз митрального клапана. Миокардитический кардиосклероз. Мерцание предсердий постоянная форма, ХСН II А ст.

Обследование: общий ан. крови и мочи, пробы на активность ревматического процесса (сиаловая кислота, антистрептолизин, антистрептогиалуронидаза, антистрптокиназа), ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

Лечение следует проводить в условиях специализированного отделения: в/в капельно кордарон в дозе 300 мг на 5 % растворе глюкозы или хинидин 0,2 г по схеме, аспирин в дозе 325 мг. При отсутствии эффекта - электроимпульсная терапия.

Ответ к задаче 2. Синдром WPW, частые пароксизмы мерцания предсердий. Во время приступа показан кордарон в дозе 300 мг в/в на 5% растворе глюкозы или новокаинамид в/в10 мл 10% раствора.

Обследование: ЭхоКГ, ЧПЭС, электрофизиологическое исследование сердца. После обследования решить вопрос об оперативном лечении дополнительных путей проведения импульса.

Ответ к задаче 3. Диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, синдром слабости синусового узла с приступами Морганьи-Адамса-Стокса. Склеротическая систолическая артериальная гипертония Ш стадии (3 степени). Больной показано проведение ЧПЭС для оценки активности синусового узла. Вне приступа лечение не требуется. Показано имплантация водителя ритма. Из гипотензивных препаратов следует назначить антагонисты кальция дигидопиридинового ряда и ингибиторы АПФ.

Ответ к задаче 4. У больного страдавшего ИБС со стенокардией Ш ФК вероятнее всего развился инфаркт миокарда, осложнившийся желудочковой пароксизмальной тахикардией. Неотложная помощь: показана срочная электроимпульсная терапия после предварительной записи ЭКГ. При невозможности ее проведения – в/в введение лидокаина в дозе 100-200 мг струйно или новокаинамида 10 мл 10% раствора на 5% глюкозы с 0,2-0,5 мл мезатона. Срочно госпитализировать в блок неотложной терапии.

Ответ к задаче 5. Диагноз: ИБС, стенокардия II ФК, частая желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III стадии (1 степень). Риск очень высокий. Для лечения ЖЭ показан кордарон по схеме или бета- адреноблокатор-конкор в дозе 5 мг в сутки, или метопролол в дозе 50 мг 2 раза в день, препараты калия, предуктал.

76

Ответ к задаче 6. Диагноз: миокардитический кардиосклероз, синдром слабости синусового узла. Показана имплантация водителя ритма. Вне приступа рекомендован прием эуфиллина, препаратов красавки (беллотаминал, беллоид).

Ответ к задаче 7. Диагноз: вегето-сосудистая дистония по кардиальному типу. Редкая предсердная экстрасистолия. Учитывая отсутствие патологии со стороны сердца и хорошую переносимость экстрасистолии, последняя не требует медикаментозного лечения. Показана нормализация труда и отдыха, прием седативных препаратов.

Ответ к задаче 8. У больного очевидно развился острый инфаркт миокарда, осложнившийся пароксизмом мерцания предсердий и аритмическим шоком. Необходимо срочно купировать пароксизм в/в введением 300 мг кордарона на 150 мл 5% глюкозы или новокаинамидом 10 мл 10 % раствора на 5% растворе глюкозы. При неэффективности провести электроимпульсную терапию. Показана срочная госпитализация с транспортировкой пациента кардиологической бригадой СМП.

Ответ к задаче 9. Больному следует дополнительно назначить селективный бета-адреноблокатор - конкор или метапролол в дозах 2,5 мг и 12,5-25 мг соответственно. Дозу дигоксина следует уменьшить до 0,125 мг (1/2 табл). Это приведет к удлинению диастолы, улучшению коронарного кровотока и улучшению сократимости миокарда. Наличие недостаточности кровообращения не противоречит назначению этих препаратов.

Ответ к задаче 10. Доза обзидана в данном случае велика. Следует уменьшить её до 20 мг 3 раза в день или перейти на прием пролонгированного бе- та-адреноблокатора конкора в дозе 2,5-5 мг 1 раз в сутки.

Ответ к задаче 11. У больной миокардитический кардиосклероз, синдром слабости синусового узла. В период брадикардии лечение не показано т. к. отсутствуют её клинические проявления. В период пароксизмов мерцания показано в/в введение новокаинамида в дозе 10 мл 10% раствора или внутрь по 0,5 г каждые 2 часа до дозы 1,5 г. Электрическая кардиоверсия не показана, т.к. существует опасность развития асистолии после купирования пароксизма мерцания. Оптимальной тактикой лечения является имплантация электрокардиостимултора по типу “Demand”.

Ответ к задаче 12. Диагноз: ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения с очагами ишемии, постинфарктный кардиосклероз, частая желудочковая экстрасистолия. Показана госпитализация в специализированное отделение с назначением антикакоагулянтов (в/в гепарин, аспирин внутрь), антиангинальных препаратов (кардикет) и кордарона. В последующем – коронарография

77

ЛИТЕРАТУРА

1.Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма.

М.: Медицина, 2000; 165 с.

2.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М.: Медиа Медика, 2000; 266 с.

3.Бобров В.А., Купновицкая И.Г. Аритмогенное действие антиаритмических средств: частота, возможные механизмы и врачебная тактика. Кар-

диология. 1991; 10 : 82-86.

4.Бойцов С.А., Подлесов А.М. Нарушения ритма сердца при хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2001; 5 : 224227.

5.Бойцов С.А., Подлесов А.М. Постоянная форма фибрилляции предсер-

дий. Сердце. 2002; 2 : 76-82.

6.Бокерия Л.А. Тахиаритмии. М.: Медицина,1989; 295 с.

7.Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Гриценко П.В. Синдром удлиненного интервала Q – T. Кардиология. 2002; 9 : 83-88.

8.Галицин С. П., Самсонов М.Ю., Писклаков В.П. и др. Эффективность и безопасность применения соталола для сохранения синусового ритма после электрической кардиоверсии у больных с постоянной формой фибриляции предсердий (Результаты многоцентрового исследования). Серд-

це. 2002; 4 : 196-200.

9.Галицин С.П. Лечение желудочковых аритмий с позиции первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Сердечная недостаточност, 2001; 5 : 201-208.

10.Глезер М.Г., Орлов Л.Л. Тактика лечения больных с нарушением ритма сердца. Клин. мед. 1995; 4 : 13-16.

11.Дощицин В.Л. Диагностика и лечение аритмий сердца. М.: Медицина, 1993; 202 с.

12.Дощицин В.Л. Блокады сердца. М.: Медицина, 1979; 199 с.

13.Жданов А.М., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Показания к электрической стимуляции сердца при брадикардитических нарушениях ритма. Сердце. 2002; 2 : 92-93.

14.Мазур Н.А. Нарушения ритма сердца и их лечение. Medikal Market. 1998; 30 : 50-54.

15.Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение. Нижний Новго-

род, 1998.

16.Метелица В. И. Справочник кардиолога по клинической фармакоогии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: Медпрактика, 1996; 778 с.

78