6 курс / Кардиология / Аритмии_сердца_Нестеров_Ю_И_,_Ласточкина_Л_А_

Примерная формулировка диагноза

1.Синдром слабости синусового узла: выраженная синусовая брадикардия, частые эпизоды СА-блокады II степени. Пароксизмальное мерцание предсердий (синдром брадикаодии-тахикардии). Синкопальные состояния. ХСН II А степени (ФК II).

2.ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцания предсердий, тахисистолическая. Полная блокада левой нижки пучка Гиса.

ХСН II Б (ФК III).

3.Вегето-сосудистая дистония. Пароксизмальное мерцание предсердий, впервые выявленное.

4.Пароксизмальное мерцания предсердий неясной этиологии (идеопатическое).

5.Синдром WPW: пароксизмальное мерцание предсердий с частыми приступами.

Антиаритмические средства

Классификация. Предложено много классификаций антиаритмических препаратов (ААС). Наиболее распространенной является классификации Е.Vaughan Williams (1984), который сгруппировал все антиаритмические средства по механизму их действия. Согласно этой классификации,выделяют 4 класса ААП.

Препараты I класса. Основным свойством препаратов этой группы является способность угнетать быстрый натриевый канал клеточных мембран, уменьшая максимальную скорость быстрой деполяризации (фазы 0)

потенциала действия клеток миокарда. В зависимости от интенсивности воздействия на эти процессы D. Harrison в 1979 г. предложил все препараты I группы подразделить на 3 подкласса: I A, I В, I С. (табл. 3).

Таблица 3 Влияние ААП на функции автоматизма, проводимости и рефрактерности сердца

(Мазур Н.А., Абдалл А., 1995)

Примечание: - отсутствие эффекта; ↓ - отсутствие эффекта и слабое укорочение интервала; ↑ - увеличение продолжительности интервала; ↑↑ - выраженное удлинение продолжительности интервала.

19

Подкласс I А (хинидин, новокаинамид, ритмилен) составляют так назы-

ваемые хинидиноподобные средства. Препараты этой группы мало влияют на частоту синусового ритма, но могут замедлять атроивентрикулярную, внутрижелудочковую проводимость и реполяризацию желудочков. Они увеличивают продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период. Обладают широким антиаритмическим спектром действия и используются для лечения как супровентрикулярных, так и желудочковых аритмий, хотя хинидин применяют исключительно для лечения пациентов с мерцательной аритмией.

Подкласс I В (лидокаин и его аналоги, мексилетин и дифенин) облада-

ют местноанестезирующим эффектом. В отличие от препаратов группы I А они уменьшают продолжительность потенциала действия, не влияют на частоту синусового ритма, синоатреальную и внутрижелудочковую проводимость. Показаны исключительно при желудочковых аритмиях. Лидокаин и тримекаин применяют только при острых аритмиях, главным образом у пациентов с инфарктом миокарда. Мексилетин можно назначать внутрь для лечения и профилактики хронических желудочковых аритмий. Дифенин является одним из немногих антиаритмических средств, которые не замедляют проведение импульса по проводящей стстеме и могут быть использованы при различных нарушениях проводимости.

Подкласс I С (этмозин, этацизин, эйкаинид, пропафенон, ритмонорм,

флекаинид, аймалин и аллапенин) значительно замедляют скорость проведения импульса по A-в пути и желудочкам, при этом мало изменяют продолжительность потенциала действия. Эти препараты имеют широкий спектр действия и могут использоваться для лечения как супровентрикулярных, так и желудочковых аритмий.

Различные препараты подгруппы I С имеют свои особенности. Так, этацизин наряду с активным антиаритмическим действием может существенно замедлять проведение импульса по различным участкам проводящей системы и возможен аритмогенный эффект. Аллапенин в меньшей степени влияет на проводимость и частоту синусового ритма и поэтому может быть использован у пациентов с синусовой брадикардией.

Класс II - блокаторы β-адренорецепторов клеток (пропранолол, атенолол, метапролол, бисопролол и др.). Эти препараты блокируют влияние симпатических веществ на сердце. Они препятствуют увеличению спонтанной диастолической деполяризации, вызываемой симпатомиметиками. Большинство β-адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, синоатриальную и атривентрикулярную проводимость, оказывая отрицательное инотропное действие. Бета-адреноблокаторы подразделяются на селективные и неселективные. К первым относят атенолол, метапролол, бисопролол, ацебутолол, они блокируют в основном сердечные бета-адренорецепторы. К неселективным относят анаприлин (обзидан, пропранолол), соталол, тразикор, вискен действующие как на бета1, так и бета2 - адренорецепторы. Бета-

20

адреноблокаторы могут применяться для купирования приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, а также для лечения супровентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Их с успехом можно использовать и для урежения ритма при синусовой тахикардии и мерцательной аритмии. Доказано, что β-адреноблокаторы предотвращают развитие внезапной смерти у больных с ИБС.

Класс III - кордарон, соталол, бретилия тозилат. Они увеличивают продолжительность потенциала действия (удлиняют интервал Q - T). Не оказывают существенное влияние на сократимость сердца и обладают широким спектром действия. Амиодарон замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца и урежает синусовый ритм. В зависимости от способа введения эти препараты используются для купирования и предупреждения приступов пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии, а также для лечения суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Амиодарон эффективен для лечения аритмий при синдромах преждевременного возбуждения желудочков.

Класс IV - верапамил, дилтиазем. Они блокируют медленный транмембранный ток ионов кальция в клетку, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияют на механизм повторного входа возбуждения. Применяются для лечения и профилактики наджелудочковых нарушений ритма сердца. При желудочковых аритмиях малоэффективны.

Кроме названных препаратов имеются еще ряд лекарственных средств, обладающих антиаритмическими свойствами, но не относящиеся к назван-

ным группам. К ним относят: препараты дигиталиса, аденозинтрифосфатаза (АТФ), атропин, алупент, магния сульфат, преднизолон и др. Опосре-

дованный антиаритмический эффект могут оказывать лекарственные препараты, принадлежащие к другим группам. Например, периферические вазодилататоры, в частности, ингибиторы АПФ. Уменьшая нагрузку на миокард и конечно-диастолическое давление в желудочках они способствуют улучшению кровоснабжения миокарда, особенно его субэндокардиального слоя, и тем самым устраняют факторы вызывающих аритмию.

Психотерапия и психофармакологические средства у больных с нарушениями ритма сердца и тревожно-депрессивным синдромом также существенно улучшают состояние больных и смягчают переносимость аритмии. Особенно это характерно при неврогенных (дисрегуляторных) аритмиях. Необходимо также учитывать, что «неполадки» в работе сердца воспринимаются пациентами с чувством обостренной тревоги.

В этих случаях необходимо проинформировать пациента, что нарушение ритма нередко наблюдается у людей со здоровым сердцем и что в их происхождении «виновато» вовсе не оно, а нервная система, управляющая его работой. Уместно обратить внимание пациента на появление аритмии и боли в сердце вслед за эмоциональным напряжением. В тактике лечения таких пациентов наряду с антиаритмическими средствами следует продумать дополнительное назначение седативных препаратов либо антидепрессантов.

21

Общие принципы использования антиаритмических препаратов

Лечение аритмий сердца - один из наиболее противоречивых вопросов кардиологии. Лечебная программа предусматривает восстановление и стабилизацию нормального синусового ритма. Она реализуется применением этиотропных, базисных и симптоматических (антиаритмических) средств. Однако, до настоящего времени мы не располагаем показателями, на основании которых можно надежно прогнозировать эффективность терапии тем или другим антиаритмическим препаратом у конкретного пациента. Но имеющийся опыт позволяет сформулировать некоторые положения, позволяющие приблизиться к решению указанной проблемы.

Прежде чем назначить лечение по поводу аритмии, необходимо подробно разобраться в её характере и определить её клиническое значение. Известно, что многие расстройства сердечного ритма оказывают серьезное негативное влияние на качество жизни, имеют неблагоприятное прогностическое значение и поэтому требуют лечения. С другой стороны, в ряде рандомизированных многоцентровых исследований (CОРLEN, CAST-I, CAST-II и др.) показано, что длительный прием антиаритмических препаратов, относящихся к I классу, может неблагоприятно влиять на жизненный прогноз. В связи с этим представляется очевидным, что целью антиаритмической терапии должно быть не только и не столько устранение самой аритмии, сколько улучшение качества жизни больного с гарантией безопасности этого лечения. В первую очередь следует иметь в виду заболевание, на фоне которого возникла аритмия, особенно наличие ИБС, гипертрофии миокарда, удлиненного интервала Q-T, сердечной недостаточности, синдрома WPW. Вовто- рых учитывается вид и форма аритмий (наджелудочковые, желудочковые, пароксизмальные, или постоянная форма аритмии). В третьих, необходимо выяснить наличие противопоказаний к назначению отдельных препаратов или группы препаратов в целом. В четвертых, следует знать характер возможного взаимодействия антиаритмического препарата с другими медикаментозными средствами, которые должны одновременно использоваться для лечения больного. В пятых, при выборе предпочтение должно быть отдано препарату, оказывающему наименьшее количество побочных эффектов, включая аритмогенный, особенно при необходимости длительного регулярного его приема.

Лечение следует считатьобоснованным убольных, укоторых имеются:

-значительные нарушения гемодинамики во время аритмии, т.е. жизнеопасные аритмии;

-прогностически неблагоприятные нарушения ритма;

-выраженная субъективная непереносимость аритмии.

22

Во всех остальных случаях показания к назначению антиаритмических средств относительны.

Срочному лечению подлежат аритмии: пароксизмальные тахикардии, протекающие с гемодинамическими расстройствами, высокой частотой желудочковых сокращений или рефракторных к проводимой терапии и при AV и блокадах, сопровождающиеся обмороками. Во всех этих случаях больных следует госпитализировать.

Лечение не следует назначать больным, у которых имеются:

■экстрасистолия без признаков органического поражения сердца (за исключением плохой ее переносимости);

■синусовая брадикардия с ЧСС 40-60 в минуту без нарушения гемодинамики;

■с/а и А-в блокады I степени;

■предсердный ритм, ускоренный идеовентрикулярный или A-в ритм с нормальной ЧСС, а также при миграции водителя ритма.

Иногда врач, обращая слишком большое внимание на такое безобидное нарушение ритма, способствует развитию ятрогенного страдания, так как больной начинает чрезмерно прислушиваться к своим болезненным ощущениям, что может способствовать развитию невротического состояния. Поэтому при выявлении безопасной аритмии в отсутствие органического заболевания сердца врачу не следует фиксировать внимание пациента на обнаруженных изменениях. Нужно объяснить, что аритмия ничем не угрожает и не требует специального лечения. Однако в некоторых случаях больного, который очень обеспокоен наличием у него аритмии, убедить в этом не удается. Тогда приходится назначать симптоматическую терапию (седативные, метаболические, общеукрепляющие препараты).

Очень важно определить этиологию аритмии, т. е. заболевание, лежащее в её основе и активно проводить лечение болезни, что может иметь существенное значение в нормализации сердечного ритма. Выделение нейрогенных, коронарогенных, токсико-воспалительных, метаболических и дисгормональных нарушений ритма облегчает причинную ориентацию и намечает пути этиотропного лечения. Важную роль может играть выявление и устранение патогенетических факторов и условий, способствующих развитию аритмий. Такими факторами служат психоэмоциональные реакции, симпатические и парасимпатические влияния, нарушение электролитного баланса, аритмогенное действие лекарственных средств, метаболический ацидоз, сердечная недостаточность и др.

Иногда этиологическая терапия сама по себе достаточна для устранения аритмии без использования специальных антиаритмических средств, применение которых без воздействия на основное заболевание нередко малоэффективно. Это касается, в частности, нарушений ритма у больных тиреотоксикозом, ревмокардитом, миокардитом различной этиологии, острыми формами ИБС и некоторыми другими заболеваниями.

23

При хронических заболеваниях сердца этиологическая терапия во многих случаях невозможна или неэффективна. Однако при внимательном обследовании больного можно выявить патогенетические факторы и условия, способствующие развитию аритмии: психоэмоциональные реакции, симпатические или парасимпатические влияния, аритмогенное действие медикаментозных препаратов, нарушения электролитного баланса, метаболический ацидоз и др. Их устранение и терапевтическое воздействие играют важную роль в успешном лечении больных с аритмиями. Так, аритмии, провоцируемые психоэмоциональными воздействиями, как при наличии органического заболевания сердца, так и в отсутствие последнего, могут быть устранены с помощью психотропных препаратов и других методов воздействия на эмоциональную сферу. Аритмии, провоцируемые возбуждением блуждающего нерва (обычно на фоне брадикардии) - применением холинолитических средств. При аритмиях, возникающих на фоне физических и психических нагрузок, синусовой тахикардии, как правило, эффективны β-адреноблокаторы. Если аритмии связаны с гипокалиемией и интоксикацией сердечными гликозидами, показаны препараты калия, дифенин. Аритмии на фоне метаболического ацидоза, как правило, резистентны к лечению антиаритмическими препаратами без коррекции кислотно-щелочного состояния. Полиморфная предсердная тахикрардия часто наблюдается у больных с тяжелым поражением легких и провоцируется симпатомиметиками, препаратами теофиллинового ряда.

После оценки этиологических и патогенетических факторов можно целенаправленно выбирать средства и методы специальной антиаритмической терапии, которая показана при явном нарушении гемодинамики, имеет неблагоприятное прогностическое значение или субъективно плохо переносится пациентом.

Выбор антиаритмического препарата для конкретного пациента в значительной степени зависит от формы аритмии, так как многие антиаритмические средства влияют избирательно или преимущественно на конкретные формы расстройства ритма. Выбирая препарат, следует в первую очередь иметь в виду наибольшую вероятность желаемого эффекта и наименьшую - побочных реакций.

Необходимо также учитывать индивидуальную чувствительность пациента к тому или иному препарату. При расспросе следует обратить особое внимание на эффективность ранее применяемых антиаритмических средств и их переносимость, учесть психологическую настроенность больного на прием того или иного средства, веру в его эффективность или, наоборот, негативное к нему отношение. Если больной ранее не получал препарата, который предполагается ему назначить, но имеются основания опасаться побочных действий, целесообразно начать с небольших пробных доз и, лишь удостоверившись в хорошей переносимости, применять терапевтические дозы.

Назначение пробных доз быстродействующих препаратов целесообразно для оценки перспективности терапии, назначенной конкретному пациенту в связи со стойкими аритмиями (например, с экстрасистолией). Для оп-

24

ределения эффективности пробных доз и пробных курсов терапии наряду с оценкой субъективного самочувствия больного и физикальным обследованием используют различные методы длительного электрокардиографического наблюдения. Такой подход позволяет не только выбрать эффективный препарат, но и избежать побочных реакций, в частности аритмогенного действия, которое может иметь место при использовании любого антиаритмического средства.

Назначая медикаментозную антиаритмическую терапию, очень важно правильно подобрать дозу препарата, причем желательны минимальные эффективные дозы. При отсутствии эффекта от препарата, назначаемого в средних терапевтических дозах, предпочтительнее не наращивать последние до максимальных (это значительно повышает вероятность побочных действий), а подобрать другой препарат или комбинацию препаратов.

Во многих случаях при нарушениях сердечного ритма, имеющих хроническое течение, требуется длительная лекарственная терапия. Иногда она должна быть практически постоянной, в частности, при стойкой мерцательной тахиаритмии. Постоянный прием антиаритмических средств бывает нужен и при некоторых видах жизнеугрожающих аритмий, в частности при рецидивирующей желудочковой тахикардии, трансформирующейся в трепетание и фибрилляцию желудочков.

При необходимости длительной терапии следует подбирать препараты, которые достаточно эффективны и побочные действия которых минимальны. Из всех антиаритмических средств этим требованиям более всего соответствуют амиодарон, соталол и кардиоселективные β-

адреноблокаторы. Многочисленные рандомизированные исследования показали, что они могут улучшать жизненный прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда, лиц с угрожающими жизни аритмиями и сопутствующей сердечной недостаточностью.

Учитывая вероятность развития побочных эффектов и привыкания, следует по возможности избегать длительного непрерывного приема какоголибо одного препарата. Этого можно добиться, подобрав два или несколько эффективных средств и использовать их поочередно.

Нередко течение заболевания позволяет делать перерыв в антиаритмической терапии, в частности, это возможно у многих больных с экстрасистолией, рецидивирующими приступами мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии. До назначения противоаритмических препаратов рекомендуется:

- измерить на ЭКГ и зафиксировать в истории болезни (амбулаторной карте) интервалы P-Q, QRS, Q-T и осуществлять в процессе лечения контроль за величиной этих интервалов, поскольку они имеют решающее значение как для выбора препарата, так и для тактики лечения;

- при возможности проанализировать «старые» и исходную ЭКГ на предмет выявления преходящих, нестойких нарушений внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости и учитывать, возникли ли они спонтанно или на фоне приема антиаритмического препарата;

25

- проанализировать предшествующее лечение, особенно по купированию пароксизмальных форм нарушений ритма сердца; учесть фармакокинетику препарата, введенного накануне.

Проведя курс антиаритмической терапии, отменять препараты целесообразно не резко, а постепенно. Это связано с возможностью «синдрома отмены», который нередко наблюдается, в частности, при использовании β- адреноблокаторов, а иногда и других препаратов, за исключением амиодарона. Кроме того, постепенное прекращение приема лекарства, как правило, соответствует психологической настроенности пациента. Однако при появлении побочных действий препарат следует отменять сразу.

При редких эпизодах не опасных для жизни нарушений ритма, не сопровождающихся выраженными гемодинамическими расстройствами и легко купируемых, лучше вообще избегать длительного приема активных антиаритмических препаратов применяя их лишь для устранения приступов аритмии.

Показания к неотложной терапии:

1)внезапное возникновение пароксизмальных нарушений ритма;

2)плохая субъективная и объективная переносимость аритмий;

3)злокачественное нарушение ритма сердца.

Во всех остальных случаях показана плановая терапия. Необходимо избегать применения антиаритмических препаратов у пациентов, которым они однозначно противопоказаны. Так, больным с тяжелой легочной патологией нельзя назначать кордарон, с системной красной волчанкой – новокаинамид.

Наиболее важным фактором при выборе противоаритмического препарата служит наличие или отсутствие заболеваний сердца (табл. 4 ), потому что сердечная патология предрасполагает к образованию петли риентри и, следовательно, к проаритмии.

Как следует из таблицы, бета-адреноблокаторы и препараты III класса являются собой самый безопасный выбор – вне зависимости от того, страдает ли пациент сердечным заболеванием или нет. Препараты класса I С достаточно безопасны для пациентов без заболевания сердца, однако, учитывая большую вероятность усугубления реципрокной аритмии, их использование неприемлемо у больных с сердечной патологией. Препараты класса IA обладают умеренным риском токсического действия у пациентов без патологии сердца, ибо они могут вызывать тахикардию torsades de pointes и оказывать токсические эффекты на периферические органы; при наличие сердечного заболевания добавляется и умеренный риск усугубления реципрокной аритмии. При применении соталола возникает умеренный риск развития тахиаритмии torsades de pointes у всех пациентов и риск усугубления сердечной недостаточности у больных с сердечной патологией. Амиодарону присущь значительный риск токсического действия на периферические органы у всех пациентов.

26

Таблица 4 Относительный общий риск серьезных токсических эффектов

антиаритмических препаратов1

1Ранжирование относительного риска с учетом как проаритмий, так и токсического действия на периферические органы.

2Для пациентов без заболевания сердца многообразие токсических эффектов на периферические органы делает амиодарон самым опасным препаратом.

3Для пациентов с токсическим действием на периферические органы ранжирование меняется, так как у них отмечается гораздо большая склонность к проаритмии. Препараты класса I C практически никогда не должны применяться у таких пациентов.

В таблице 5 препараты расположены в порядке возрастания их эффек-

тивности при предсердных и желудочковых аритмиях с участием А-в узла. При предсердных тахиаритмиях эффективность препаратов класса IА и соталола примерно одинакова. Препараты класса IC и амиодарон несколько эффективнее препаратов класса IA, а применение препаратов класса IB практически бесполезно при этих аритмиях. Большинство противоаритмических средств в той или иной степени обладают эффективностью против аритмий с вовлечением А-в – узла. При желудочковых тахиаритмиях препараты II класса

икласса I B менее эффективны; наибольшую эффективность имеет амиодарон.

Втаблице 6 представлены потенциальные препараты выбора при пред-

сердных и желудочковых тахиаритмиях.

1Препараты расположены в порядке возрастания эффективности.

2Предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий.

3АВ-узловой риентри, макрориентри (опосредованный дополнительнымпроводящимпутем.

4При внутреннем применении для сохранения синусового ритма.

5При внутривенном введении для экстренного купирования ритма.

27

1Препараты расположены в порядке снижения выбора.

2Предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий.

3Комплексная желудочковая эктопия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Предпочтительное отношение к препарату выбора для лечения как предсердных, так и желудочковых тахиаритмий зависит от наличия или отсутствия у пациента сердечной патологии. Например, в отсутствие заболеваний сердца препараты класса IC имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью при лечении предсердных тахиаритмиях. При наличие сердечного заболевания препараты класса IC (из-за их выраженной склонности к усугублению желудочковых тахикардий типа риентри) использовать не следует.

При желудочковых аритмиях главное при лечении пациентов без заболеваний сердца (у них риск смерти обычно низкий) – не увеличить риск летального исхода, который может быть вызван проаритмией. Вот почему при выбора препаратов врач должен исходить из их безопасности и назначать препараты II класса и класса I B, несмотря на их ограниченную эффективность. Риск проаритмий или других серьезных токсических эффектов значительно возрастает при выборе препаратов других групп. Тем не менее для пациентов с сердечной патологией при лечении желудочковых аритмий врач подбирает препарат, основываясь на его эффективности, поскольку у этих пациентов недостаточная его эффективность может привести к внезапной смерти. Препаратом выбора чаще всего является амиодарон, хотя для него характерна потенциальная возможность долговременного токсического действия. Другие препараты, расположенные после амиодарона как средства второго выбора не потому, что их эффективность ниже, а по причине возрастающего риска проаритмий.

В целом, когда возникает необходимость в использовании противоаритмических препаратов, идеальный выбор как таковой невозможен, и наилучший выбор–избегать применение всех вышеуказанных препаратов. Но если все же без них не обойтись, надо четко представлять себе цель лечения

28