6 курс / Кардиология / Аритмии_у_пациентов_с_хронической_сердечной_недостаточностью_Снежицкий
.pdfМинистерство здравоохранения Республики Беларусь
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
1-я кафедра внутренних болезней
В.А. Снежицкий Н.С. Белюк Е.В. Зуховицкая
АРИТМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ:
КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Монография
Под редакцией профессора В.А. Снежицкого
Гродно
ГрГМУ
2014
УДК 616.12-008.318:616.12-008.46]-071 ББК 54.101,9
С532
Рекомендовано Редакционно-издательским советом УО «ГрГМУ» (протокол № 1
от 20.01.2014 г.).
Авторы: ректор УО «ГрГМУ», д-р мед. наук, проф. В.А. Снежицкий; ассист. 1-й каф. внутренних болезней УО «ГрГМУ», канд. мед. наук Н.С. Белюк; ассист. 1-й каф. внутренних болезней УО «ГрГМУ», канд. мед. наук Е.В. Зуховицкая.
Рецензенты: зав. каф. факультетской терапии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», д-р мед. наук, проф. В.И. Козловский;
проф. каф. пропедевтики внутренних болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет», д-р мед. наук, проф. М.А. Лис.
Снежицкий, В.А.
С532 Аритмии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: клинические и биохимические особенности : монография / В.А. Снежицкий, Н.С. Белюк, Е.В. Зуховицкая ; под ред. В.А. Снежицкого. – Гродно : ГрГМУ, 2014. – 216 с.
ISBN 978-985-558-364-7.
В монографии приведены данные, касающиеся такой важной проблемы как хроническая сердечная недостаточность в сочетании с нарушениями ритма сердца. Дана характеристика аритмий и механизмы их развития при хронической сердечной недостаточности. Оценено клиническое значение некоторых патогенетических звеньев в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности. Освещены основные направления в лечении данной патологии.
Изложены результаты комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью и различными нарушениями ритма. Приводятся результаты исследования вариабельности ритма сердца, уровней мозгового натрийуретического пептида и некоторых серосодержащих аминокислот, провоспалительных цитокинов, некоторых параметров эритроцитов, а также кислородтранспортной функции крови. Приведены результаты оценки влияния стандартного медикаментозного лечения и внутривенной лазеротерапии на отдельные показатели. Проведен анализ выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от имеющихся нарушений ритма и уровня определенных показателей.
Рекомендуется для врачей-кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и студентов медицинских вузов.
УДК 616.12-008.318:616.12-008.46]-071 ББК 54.101,9
ISBN 978-985-558-364-7 |
© Снежицкий В.А., Белюк Н.С., |
|
Зуховицкая Е.В., 2014 |
|
© УО «ГрГМУ», 2014 |
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.......................................... |
5 |
|
ВВЕДЕНИЕ................................................................................................ |
8 |
|
ЧАСТЬ I ВЗАИМОСВЯЗЬ СТРУКТУРНЫХ И |
|
|
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА |
|
|
С УРОВНЯМИ ГОМОЦИСТЕИНА, ТРИПТОФАНА И |
|
|
СЕРОТОНИНА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ |
|
|
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ |
|
|
НАРУШЕНИЯМИ РИТМА.................................................................... |
10 |
|
1. |
Обзор литературы ............................................................................ |
10 |
2. |
Материалы и методы исследования .............................................. |
31 |
3. |
Характеристика нарушений ритма сердца, вариабельности |
|
|
сердечного ритма, показателей интервала Q-T, |
|
|
сигнал-усредненной ЭКГ у пациентов с хронической |
|
|
сердечной недостаточностью ......................................................... |
49 |
4. |
Характеристика отдельных аминокислот и биогенных |
|
|
аминов у пациентов с хронической сердечной |
|
|
недостаточностью, связь с желудочковыми |
|
|
нарушениями ритма ........................................................................ |
72 |
5. |
Анализ выживаемости пациентов с ХСН за трехлетний |
|
|
период наблюдения: результаты многофакторного анализа ...... |
87 |
Заключение по части I......................................................................... |
96 |
|
Библиографический список .............................................................. |
101 |
|
ЧАСТЬ II КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ |
|
|
У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ |
|
|
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, |
|
|
ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ............................................ |
115 |
|
1. |
Обзор литературы .......................................................................... |
115 |
2. |
Материалы и методы исследования ............................................ |
134 |
3. |
Оценка клинического состояния и кислородтранспортная |
|
|
функция крови у пациентов с хронической сердечной |
|
|
недостаточностью ишемической этиологии в динамике |
|
|
комбинированного лечения с включением внутривенного |
|
|
лазерного облучения крови .......................................................... |
149 |
3
4.Характеристика некоторых эритроцитарных параметров у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
ишемической этиологии и их динамика в процессе |
|
лечения внутривенным лазерным облучением крови ............... |
159 |
5.Обмен гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии в условиях
действия внутривенного лазерного облучения крови ............... |
170 |
6. Оценка уровня провоспалительных цитокинов у пациентов |
|
с хронической сердечной недостаточностью |
|
ишемической этиологии в условиях применения |
|
внутривенного лазерного облучения крови................................ |
176 |
Заключение по части II...................................................................... |
182 |
Библиографический список .............................................................. |
187 |
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………….207
4
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АА |
антагонисты альдостерона |
АГ |
артериальная гипертензия |
АД |
артериальное давление |
АлАТ |
аланиновая аминотрансфераза |
АсАТ |
аспарагиновая аминотрансфераза |
БАБ |
бета-адреноблокаторы |
ВЛОК |
внутривенное лазерное облучение крови |
ВНС |
вегетативная нервная система |
ВСР |
вариабельность сердечного ритма |
ВСС |
внезапная сердечная смерть |
Гл |
глюкоза |
ДИ |
доверительный интервал |
ДКМП |
дилатационная кардиомиопатия |
Жел-ЭС |
желудочковая экстрасистолия |
ЖНР |
желудочковые нарушения ритма |
ЖТ |
желудочковая тахикардия |
иАПФ |
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента |
ИБС |
ишемическая болезнь сердца |
ИКМП |
ишемическая кардиомиопатия |
ИЛ |
интерлейкин |
ИМ |
инфаркт миокарда |
ИМТ |
индекс массы тела |
КДД лж |
конечно-диастолический диаметр левого желудочка |
КДО лж |
конечно-диастолический объем левого желудочка |
КМЦ |
кардиомиоцит |
КОС |
кислотно-основное состояние |
Креат |
креатинин |
КСД лж |
конечно-систолический диаметр левого желудочка |
КСО лж |
конечно-систолический объем левого желудочка |
КТФК |
кислородтранспортная функция крови |
ЛЖ |
левый желудочек |
ЛИ |
лазерное излучение |
ЛП |
левое предсердие |
ЛПВП |
липопротеиды высокой плотности |
ЛТ |
лазеротерапия |
НаджелЭС |
наджелудочковые экстрасистолы |
ОП |
ортостатическая проба |
5
ОХс |
общий холестерин |
ОШ |
отношение шансов |
ПЖ |
правый желудочек |
ПЖТ |
пароксизмальная желудочковая тахикардия |
ППЖ |
поздние потенциалы желудочков |
ПФП |
пароксизмальная фибрилляция предсердий |
СН |
сердечная недостаточность |
СВПТ |
суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия |
ССЗ |
сердечно-сосудистые заболевания |
ТГ |
триглицериды |
УО |
ударный объем |
ФВ |
фракция выброса |
Фибр |
фибриноген |
ФК |
функциональный класс |
ФНО-α |
фактор некроза опухоли-альфа |
ФП |
фибрилляция предсердий |
ХМ ЭКГ |
холтеровское мониторирование электрокардиограммы |
ХСН |
хроническая сердечная недостаточность |
ЧСС |
частота сердечных сокращений |
ШОКС |
шкала оценки клинического состояния |
ЭхоКГ |
эхокардиография |
A |
альвеолярный кислород |
A-aDO2 |
альвеолярно-артериальный кислородный градиент |
BEb |
избыток оснований |
BEecf |
избыток оснований во внеклеточной жидкости |
BNP |
мозговой натрийуретический пептид |
Cl |
хлор |
Сys |
цистеин |
Hb |
гемоглобин |
HCO3- |
концентрация бикарбонатов |
HCT |
гематокрит |
Hcy |
общий гомоцистеин |
HF |
спектр высокой частоты ВСР |
HF% |
относительное значение мощности волн высокой частоты |
HGB |
гемоглобин |
HHcy |
гипергомоцистеинемия |
5-HT |
серотонин |
К |
калий |
LF |
спектр низкой частоты ВСР |
LF% |
относительное значение мощности волн низкой частоты |
6
LF/HF |
индекс вагосимпатического взаимодействия |
MCH |
среднее содержание гемоглобина в эритроците |
MCHC |
средняя концентрация гемоглобина в эритроците |
MCV |
средний объем эритроцита |
Mel |
мелатонин |
Na |
натрий |
NO |
оксид азота |
NS |
незначимые различия |
NYHA |
Нью-Йоркская ассоциация кардиологов |
O2cap |
кислородная емкость |
O2ct |
концентрация кислорода в крови |
р |
вероятность ошибки |
Р50 |
напряжение кислорода, при котором гемоглобин окси- |
|
генирован наполовину |
pCO2 |
парциальное давление углекислого газа |
рН |
концентрация ионов водорода |
pNN50% |
процент NN50 от общего количества последовательных |
|
пар интервалов, различающихся более чем на 50 милли- |
|
секунд |
pO2 |
парциальное давление кислорода |
Q-Tcd |
корригированная дисперсия интервала Q-T |
Q-Tcdn |
нормализованная дисперсия интервала Q-T |
Q-Td |
дисперсия интервала Q-T |
RBC |
количество эритроцитов |
RDW |
ширина распределения эритроцитов по объему |
RMSSD |
квадратный корень из суммы квадратов разности вели- |
|
чин последовательных пар интервалов NN (нормальных |
|
интервалов RR) |
R-R max |
максимальный интервал R-R записи ЭКГ (анализ ЭКГ) |
R-R min |
минимальный интервал R-R записи ЭКГ (анализ ЭКГ) |
SBC |
стандартная концентрация бикарбонатов |
SDNN |
стандартное отклонение R-R интервалов |
SO2 |
насыщение гемоглобина кислородом |
TCO2 |
общее содержание углекислого газа |
ТР |
общая мощность спектра |
Trp |
триптофан |
VLF |
спектр очень низкой частоты ВСР |
VLF% |
относительное значение мощности волн очень низкой |
|
частоты |
7
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая сердечная недостаточность – конечная стадия многих сердечно-сосудистых заболеваний, важная причина нарушения трудоспособности и сокращения продолжительности жизни населения развитых стран.
Хроническая сердечная недостаточность характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности, ее распространенность не только не снижается, но продолжает неуклонно нарастать, достигая в общей популяции 1,5-2,0%, а среди лиц старше 65 лет – 6-10%. Согласно эпидемиологическим данным нашей республики, хроническая сердечная недостаточность как осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, встречается у 4% населения, удваиваясь по декадам прожитых лет, начиная с 60-летнего возраста.
Развитие хронической сердечной недостаточности – сложный процесс, в котором принимают участие многие компенсаторные и патофизиологические реакции и механизмы. До настоящего времени проблема эффективного выявления пациентов с хронической сердечной недостаточностью с высоким риском неблагоприятного исхода не решена. Несмотря на большое количество способов оценки риска, предсказывающая ценность их положительного результата остается невысокой. В этой связи важной задачей представляется дальнейший поиск прогностических параметров, позволяющих оценить степень прогрессирования сердечной недостаточности, риск развития неблагоприятных событий, включая возникновение жизнеопасных нарушений ритма сердца, которые являются значимой причиной прогрессирования и смертности пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Из клинической практики известна провоцирующая роль многих аритмий в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности. Нарушения ритма сердца являются значимой причиной смертности пациентов с хронической сердечной недостаточностью, это связано с тем, что подавляющее число пациентов с данной патологией имеют опасные для жизни желудочковые
8
нарушения ритма (III и выше градации по классификации по Lown-Wolff). Метаанализ причин смерти пациентов с хронической сердечной недостаточностью на разных стадиях ее развития позволил выявить, что наибольший процент их умирает именно внезапно, без прогрессирования декомпенсации. Внезапная смерть, обусловленная преимущественно аритмиями, при хронической сердечной недостаточности составляет в целом от 30% (при застойной форме) до 50% (при более легком течении). Здесь нет парадокса: тяжелые пациенты обречены погибнуть от прогрессирующей сердечной недостаточности, более легкие пациенты – от жизненно опасных аритмий.
В настоящей монографии приведены сведения, касающиеся оценки роли нарушений ритма сердца при хронической сердечной недостаточности, освещены механизмы их развития, оценена прогностическая значимость у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Изложены результаты комплексного клиникоинструментального обследования пациентов с оценкой вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT, а также уровней мозгового натрийуретического пептида, гомоцистеина, триптофана, серотонина, провоспалительных цитокинов, некоторых параметров эритроцитов, кислородтранспортной функции крови у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с различными нарушениями ритма сердца, включая как желудочковые аритмии так и фибрилляцию предсердий. Приведены результаты оценки проводимой терапии. Монография будет полезна широкому кругу врачей.
9
ЧАСТЬ I
ВЗАИМОСВЯЗЬ СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА С УРОВНЯМИ ГОМОЦИСТЕИНА, ТРИПТОФАНА И СЕРОТОНИНА У ПАЦИЕНТОВ
СХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Характеристика и прогностическая значимость нарушений ритма у пациентов с ХСН
Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины ХСН и связаны с декомпенсацией заболевания, увеличением числа госпитализаций и уровнем смертности [6, 73, 104, 117, 120]. Согласно результатам многоцентрового исследования, включившего более 10000 пациентов с ХСН различной степени тяжести, развившейся на фоне ИБС, ИБС в сочетании с АГ, ДКМП, нарушения ритма регистрировались у 21% пациентов, причем в 95% случаев имели место постоянная и пароксизмальная формы ФП [9, 17]. Вторым по частоте встречаемости и клинической значимости вариантом нарушения сердечного ритма при ХСН являются различные виды Жел-ЭС и ПЖТ. Частая Жел-ЭС встречается примерно у 80% пациентов, а эпизоды неустойчивой ПЖТ – у 40% пациентов [9, 12, 17, 20, 48, 66, 67, 90]. Клиническое значение ЖНР при ХСН главным образом рассматривается как фактор провокации ВСС у этих пациентов. Кроме того, аритмии рассматривают в качестве непосредственных причин развития и прогрессирова-
ния ХСН [9, 12, 33, 43, 80, 90].
Известно, что риск смерти у пациентов с ХСН составляет от 10 до 50% в год. Большинство смертельных исходов у этих пациентов происходит внезапно и вызвано в основном ПЖТ, приводящей к трепетанию и фибрилляции желудочков [8, 12, 17, 159]. Если клиническое значение ФП у пациентов с ХСН заключается в утяжелении симптоматики заболевания и в повышении
10