6 курс / Кардиология / Аритмии_у_пациентов_с_хронической_сердечной_недостаточностью_Снежицкий

нии световода, через который подводили ЛИ в локтевую вену пациента [90].

В случае накожных способов подведения ЛИ, во-первых, уменьшается количество возможных клеток-мишеней ЛИ и, вовторых, за счёт действия различных оптических явлений – отражения, светорассеяния и реабсорбции – доля лазерных фотонов, взаимодействующих с акцепторами световой энергии, значительно уменьшается [106].

При ВЛОК имеются особые пути реализации его воздействия. Учитывая, что кровь – система полифункциональная, выполняющая в организме в числе прочих функцию интегрирующей среды, ее облучение обеспечивает ответ организма в целом. Уменьшение агрегационного потенциала крови под действием ВЛОК коррелирует с улучшением ее реологических свойств. Это интенсифицирует кровообращение на уровне микроциркуляторного русла, увеличивает зоны доставки кислорода и активизирует аэробные метаболические процессы, реализуя антигипоксический эффект ЛИ. Активация микроциркуляции при ВЛОК обусловлена также нормализацией давления в микрососудах, вазодилатацией и стимуляцией неоваскулогенеза. В результате происходит включение резервных капилляров и коллатералей в кровоток, достигается оптимизация органной перфузии и увеличение количества доступного кислорода [70].

Тем не менее, до настоящего времени нет единого представления о механизмах действия ЛИ на организм [23, 67, 114, 233].

ЛИ способствует уменьшению отека в тканях и купированию воспалительных процессов. На фоне ЛТ отмечены усиление реакции клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также процессов фагоцитоза, нормализация неспецифической иммунной защиты, коррекция иммунного статуса [2]. Использование в комплексной терапии пациентов с ХСН лазерного облучения крови способствует снижению концентрации рецепторного антагониста ИЛ-1 и уровня ФНО-α [8]. Известен также опыт применения ВЛОК в сочетании со стандартной терапией с целью снижения провоспалительных цитокинов у пациентов с ХСН, однако все пациенты дополнительно получали «Аевит» ежедневно, который сам по себе мог оказать влияние на иммунную систему [62].

131

ЛИ способствует снижению продукции простагландина Е 2, выступающего посредником ИЛ-1, и снижению уровня цик- лооксигеназы-2 [174]. В экспериментальных работах показано, что под действием ЛИ подавляется экспрессия гена, кодирующего синтез ИЛ-1, и угнетается выработка ФНО-α [8].

ЛИ оказывает влияние на газовый состав крови. При экспериментальном транскутанном облучении белых крыс гелийнеоновым лазером с различными экспозициями отмечали увеличение рО2 в артериальной крови, при этом рСО2 в крови снижалось. В венозной крови отмечали снижение рН, уменьшение рО2, содержания оксигемоглобина и уровня бикарбоната НСО3-, возрастание дефицита буферных оснований. Таким образом, повышалась артериовенозная разница по кислороду и содержанию оксигемоглобина, что свидетельствовало об увеличении экстракции кислорода тканями [26].

Большинство исследователей как в эксперименте, так и в клинике отмечают повышение сродства гемоглобина к кислороду под влиянием ЛТ, что способствует улучшению оксигенации тканей. При этом отмечается увеличение образования АТФ в клетках [75] и снижение в крови концентрации ионов водорода. Вследствие этого происходит ослабление процессов перекисного окисления липидов и активация антиоксидантных механизмов

[48, 75, 144].

Имеются данные об активации эритропоэза под действием ЛИ [54, 56, 78, 98]. Эритроциты, как порфиринсодержащие клетки, являются акцепторами (хромофорами) ЛИ в красной области спектра и активно реагируют на лазерное облучение: снижение эритроцитарной агрегации и увеличение способности эритроцитов к деформируемости вследствие изменения их физикохимических свойств (повышение отрицательного электрического заряда на мембране, модификация ее структуры и микрореологии эритроцитарной цитоплазмы). Лазерное облучение вызывает структурную перестройку мембран форменных элементов крови и оказывает мембраностабилизирующее действие [70].

В литературе имеются данные о влиянии ВЛОК на морфофункциональные особенности эритроцитов периферической крови у пациентов с бронхиальной астмой. Так, после проведен-

132

ного курса ВЛОК выявлено снижение количества эритроцитов неполноценных форм, исчезновение пойкилоцитоза и анизоцитоза, повышение электрофоретической подвижности эритроцитов до нормальных значений [73]. Однако нет данных о влиянии ВЛОК на показатель RDW и геометрию эритроцитов у пациентов с ХСН.

Практически не изучено влияние ЛИ на уровень гомоцистеина у пациентов с ХСН. Имеются лишь немногочисленные данные об эффективности ВЛОК с целью снижения уровня гомоцистеина в крови при стабильной стенокардии напряжения у пациентов без признаков СН, изначально имеющих HHcy [34].

С учетом наличия большого количества эффектов ВЛОК на механизмы, так или иначе задействованные при ССЗ, представляет интерес изучение коррекции нарушенных функций при ИБС, осложненной ХСН, и ФП с помощью внутривенной ЛТ с целью повышения эффективности лечения пациентов с данной патологией.

Цель исследования: оценить влияние комплексного лечения с применением внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, и ФП на параметры кислородтранспортной функции крови (КТФК), эритроцитов, обмена гомоцистеина и уровень провоспалительных цитокинов.

Задачи исследования:

1.Определить показатели КТФК у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, ФП и их динамику в условиях комбинированного лечения с включением ВЛОК.

2.Оценить некоторые параметры эритроцитов у пациентов

сИБС и ХСН в сочетании с ФП и их динамику в результате комбинированной терапии с применением ВЛОК наряду со стандартным медикаментозным лечением.

3.Провести сравнительный анализ уровня гомоцистеина, ИЛ-6 и ФНО-α у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, и ФП и их динамики в условиях сочетания стандартной фармакотерапии

сВЛОК.

4.Установить взаимосвязи между параметрами КТФК, эритроцитов, обмена гомоцистеина, ИЛ-6 и ФНО-α у пациентов

сИБС и ХСН в сочетании с ФП.

133

Объектом исследования были пациенты с ИБС, осложненной ХСН, в сочетании с постоянной формой ФП и артериальной гипертензией (АГ), без значимой сопутствующей соматической патологии.

Предметом исследования явились КТФК, эритроцитарные параметры, показатели обмена гомоцистеина, провоспалительные цитокины и их динамика в результате лечения.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

Работа выполнена на базе 1-й кафедры внутренних болезней, научно-исследовательской лаборатории учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», 3-го кардиологического отделения и клинико-диагности- ческой лаборатории учреждения здравоохранения «Гродненский областной клинический кардиологический центр».

Для решения поставленных задач в стационарных условиях учреждения здравоохранения «Гродненский областной клинический кардиологический центр» обследованы 109 пациентов с ИБС. Все пациенты были ознакомлены с протоколом исследования и дали свое согласие на участие в нем. Когорта пациентов была разделена на следующие группы:

Группа 1 (группа сравнения). Пациенты с ИБС без признаков ХСН и без ФП (n=30).

Группа 2. Пациенты с ИБС, осложненной ХСН, и отсутствием ФП (n=38).

Группа 3. Пациенты с ИБС, осложненной ХСН, в сочетании с ФП постоянной формы (n=41).

Всем пациентам диагноз был выставлен или подтвержден на основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования, включавших в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование, интерпретацию полученных данных согласно ШОКС, регистрацию ЭКГ, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, тест 6-минутной ходьбы, общеклинические анализы, биохимическое исследование, уровень BNP.

Критериями включения в исследование для 2 и 3-й групп было наличие у пациента ИБС, осложненной ХСН с ФП и АГ

134

или без таковых. Критерии включения в группу сравнения – наличие ИБС с АГ или без данного заболевания, а также отсутствие анамнеза ФП и признаков ХСН.

Критериями исключения из исследования служили: наличие острой коронарной патологии на момент обследования, инфаркта миокарда либо нарушения мозгового кровообращения до 6-ти месяцев в анамнезе, хронической ревматической болезни сердца, анемии, сахарного диабета, ожирения, некорригированной функции щитовидной железы, острой или хронической бронхолегочной патологии, обострения заболеваний желудочнокишечного тракта, хронической почечной недостаточности, нарушения функции печени, наличие иммунодефицитного состояния и/или активного воспалительного процесса любой локализации, анамнеза кардиохирургического вмешательства.

Обследование всех пациентов выполнялось дважды. Исходно все исследования проводили в первые сутки пребывания пациента в стационаре, повторно пациенты обследовались при выписке из стационара (медиана лечения 11 дней) после проведенной терапии.

Методом простой рандомизации (случайным образом) группы пациентов дополнительно были распределены в две подгруппы: подгруппа А – пациенты, получающие стандартную медикаментозную терапию (иАПФ, БАБ, диуретики, АА, антитромботические средства), подгруппа Б – пациенты, в стандартную схему лечения которых включалось ВЛОК. Проводимое стационарное лечение пациентов представлено в таблице 2.1.

Таблица 2.1 – Медикаментозное лечение (среднесуточная доза препарата (мг)) в группах

135

ВЛОК проводили в специализированном кабинете квантовой терапии УЗ «Гродненский областной клинический кардиологический центр». Процедуру выполняли с помощью аппарата лазерного терапевтического «Люзар-МП» отечественного производства с использованием одноразовых световодов для ВЛОК с иглой. Мощность лазерного излучения на выходе составила 2,0 мВт при длине волны (0,67±0,02) мкм. Общий курс лазеротерапии состоял из 5-6 ежедневных процедур с возможным перерывом на выходные. Длительность одного сеанса ВЛОК – 20 минут. Нет единой установленной методики ВЛОК. По данным литературы, при ИБС используют различные курсы ВЛОК, включающие от 5 до 7 ежедневных, или через день, процедур по 15-20 минут при длине волны излучения 0,63 мкм и мощности на выходе из световода 1,5-2 мВт [6, 27, 74].

В таблице 2.2 приведена характеристика обследуемых групп и подгрупп по полу и возрасту.

Таблица 2.2 – Характеристика обследуемых групп и подгрупп по полу и возрасту

Примечание: * – p<0,05 при сравнении со 2 и с 3-й группами

Из представленной выше таблицы видно, что пациенты 1-й группы (группа сравнения) были моложе по сравнению с пациентами с ИБС, осложненной ХСН (2 и 3-я группы). Данное различие, скорее всего, обусловлено тем, что осложнения развиваются при более длительном существовании ИБС у пациента. Многие исследования подтверждают увеличение риска развития ХСН с возрастом.

В таблице 2.3 представлена характеристика пациентов.

136

Таблица 2.3 – Характеристика пациентов

Из представленных данных следует, что более 90% пациентов всех групп имели АГ (более 80% пациентов – АГ II степени). Пациенты 2-й и 3-й групп имели преимущественно II и III ФК ХСН по NYHA, 2 и 3 ФК ССН, в отличие от 1-й группы, в которой преобладали пациенты с 1 и 2 ФК ССН.

В таблице 2.4 представлен уровень BNP, показатели теста 6-минутной ходьбы и количество баллов по ШОКС в группах и подгруппах.

Таблица 2.4 – Уровень BNP, показатели теста 6-минутной ходьбы и количество баллов по ШОКС в группах и подгруппах

Примечание: * – p<0,01 при сравнении со 2 и с 3-й группами

137

Как видно из таблицы, в группах пациентов с ХСН уровень BNP был достоверно выше, чем в группе 1 (сравнения). Показатели теста 6-минутной ходьбы были достоверно выше в 1-й группе по сравнению со 2 и 3-й группами. По сумме баллов ШОКС группы и подгруппы пациентов с ХСН между собой не различались.

В таблицах 2.5-2.8 представлены результаты биохимического исследования крови в обследуемых группах и подгруппах.

Таблица 2.5 – Результаты биохимического исследования крови в группах

138

Таблица 2.7 – Результаты биохимического исследования крови в подгруппах группы 2

Как видно из таблицы, и группы, и подгруппы не различались между собой по биохимическим показателям крови.

В таблицах 2.9-2.12 приведены результаты инструментальных исследований в стационаре.

Таблица 2.9 – Результаты инструментальных исследований в группах

139

140