6 курс / Кардиология / Аритмии_у_пациентов_с_хронической_сердечной_недостаточностью_Снежицкий

Доля высоко- и низкочастотных составляющих в общей мощности спектра достоверно (p<0,01) снижалась у пациентов с Н2б-3 стадией СН и доля очень низкочастотного составляющего преобладала.

Таким образом, снижение показателей ВСР происходило по мере нарастания степени тяжести СН, у пациентов с Н2б-3 стадией наблюдалось значимое по сравнению с таковыми с Н0 и Н1а стадиями снижение показателей, характеризующих ВСР в целом (SDNN, RMSSD) и снижение как симпатических, так и парасимпатических влияний.

3.2.3 Сравнительная характеристика показателей ВСР у пациентов с ХСН при выполнении пассивной ортостатической пробы

Влияние пассивной ОП на показатели ВСР у пациентов с ХСН изучено недостаточно, хотя именно в данной группе пациентов проведение этой пробы патогенетически оправдано.

Пассивная ОП проведена 117 пациентам (в группе 1 – 10 пациентам, в группе 2 – 23, в группе 3 – 62 и в группе 4 – 25 пациентам). Показатели ВСР в исследуемых группах пациен-

61

В таблицах 3.2.3.2 и 3.2.3.3 представлены данные, характеризующие динамику показателей ВСР при выполнении ОП.

Таблица 3.2.3.2 – Динамика изменений параметров временного анализа ВСР в исследуемых группах при выполнении ортостатической пробы

Примечание – 1. * значимые различия по отношению к фоновым пока-

зателям (p<0,05).

62

Таблица 3.2.3.3 – Динамика изменений параметров спектрального анализа ВСР в исследуемых группах при выполнении ортостатической пробы

Примечание – 1. * значимые различия по отношению к фоновым пока-

зателям (p<0,05).

Как видно из данных, представленных в таблицах 3.2.3.2- 3.2.3.3, показатели как временного, так и спектрального анализов ВСР при выполнении ОП в исследуемых группах носили однонаправленный характер.

В группах 3 и 4 имело место статистически значимое (p<0,05) уменьшение величин R-Rmin, R-Rmax и RRNN, что обусловлено увеличением ЧСС в ответ на ортостаз с 56,5 (53-69) до

77 (64-88) уд/мин (36,3%) в группе 4 и с 62 (56-67) до 70 (6274) уд/мин (24,2%) в группе 3, в то же время у пациентов с ДКМП и ИКМП наблюдалась лишь тенденция к увеличению ЧСС.

Снижение показателя SDNN при выполнении ОП имело место во всех исследуемых группах, однако статистически значимое (р<0,05) лишь в группе 3 (-29,8%), (р<0,05) и в группе сравнения (-20,7%), (р<0,01), что отражает снижение ВСР в ортостазе в целом.

Как видно из данных, представленных в таблице 3.2.3.2, показатель RMSSD значимо изменился только в группе 2 (-26,9%), (р<0,05). Изменение показателя pNN 50% характеризовалось снижением (p<0,05) в группах 2, 3, 4 в ответ на ортостаз.

Как представлено в таблице 3.2.3.2, в группе 1 не отмечено статистически значимых изменений показателей временного анализа ВСР в ответ на ортостаз, в группах 1 и 2 отсутствовала

63

частотно-адаптивная реакция в ответ на ортостаз. Изменения спектральных показателей ВСР под влиянием ОП у пациентов с ХСН отличаются от таковых в группе сравнения. ОП вызвала достоверное снижение общей мощности спектра в группах 1 – (50%) и 2 – (63,5%) (p<0,01).

При выполнении ОП в исследуемых группах наблюдалось значительное увеличение индекса LF/HF на 35% – в 1-й группе, 24,6% – во 2-й группе, 81,5% – в 3-й группе и 207,9% – в группе сравнения (р<0,05). В группе сравнения наблюдался наиболее выраженный прирост индекса LF/HF по сравнению с 1 и 2-й группами (р<0,05), это связано с тем, что в этих группах фоновое соотношение активности LF/HF было выше и снижена реактивность.

Как видно из представленных данных в таблице 3.2.3.3, изменения показателей спектрального анализа в группе 1 характеризуются меньшей реактивностью (не отмечено статистически значимых сдвигов LF и HF). Под влиянием ОП показатель VLF значимо (p<0,01) увеличился во всех группах, но степень выраженности этих сдвигов больше в группах 1 и 2: 129,9% и 190,9%, соответственно.

Таким образом, влияние ОП на показатели ВСР у пациентов с ХСН проявилось реакциями, в целом свидетельствующими об уменьшении ВСР по сравнению с фоновыми показателями. Динамика показателей ВСР имела однонаправленный характер, но степень выраженности этих сдвигов больше в группе сравнения. В 1-й группе сдвиги показателей ВСР количественно недостаточны и отличаются меньшей реактивностью (не отмечено статистически значимых изменений показателей ВСР, хотя величина VLF увеличилась).

3.2.4 Взаимосвязь показателей ВСР и параметров ЭхоКГ у пациентов с ХСН

Результаты корреляционного анализа некоторых показателей ЭхоКГ и ВСР показали наличие достоверной связи ФВ лж со следующими показателями ВСР: SDNN (r=0,38, p<0,05), HF, мс2 (r=0,58, p<0,001), а также отрицательная с VLF мс2, которая составила (r=-0,46, р<0,05). В то же время у пациентов, у которых ФВ была меньше 35%, наблюдалась корреляционная связь с

LF/HF (r=-0,36, p<0,001) и с HF, мс2 (r=0,44, p<0,05). Выявлены

64

ассоциации между КДО лж и следующими показателями ВРС:

SDNN (r=-0,32), RMSD (r=-0,60), pNN50% (r=-0,47), (p<0,005).

Что касается КДД лж, то наиболее выраженная зависимость его продемонстрирована с VLF у лиц c ФВ лж <35% (r=0,65, p<0,01).

3.2.5Корреляционные взаимосвязи показателей ВСР

счастотой ЖНР в исследуемых группах пациентов

При изучении корреляций показателей ВСР с частотой ЖНР у исследуемых при ХМ ЭКГ получены данные, представленные в таблице 3.2.5.1.

Таблица 3.2.5.1 – Взаимосвязь показателей ВСР с частотой ЖНР в исследуемых группах при ХМ ЭКГ

65

Общепризнанным является тот факт, что колебания в вегетативном обеспечении, в первую очередь симпатическая гиперактивация, непосредственно задействованы в аритмогенезе, в том числе и жизнеопасных ЖНР. В своей работе мы получили ожидаемые корреляционные связи между большинством показателей ВСР и частотой ЖНР (таблица 3.2.5.1).

При изучении влияния активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС на частоту ЖНР нами была выявлена закономерная отрицательная зависимость активности парасимпатического отдела и частоты ЖНР.

Обратная корреляционная связь разной степени выраженности установлена между показателями ВСР: RMSSD, pNN 50%, HF, мс2 и частотой ЖНР.

Наличие отрицательных ассоциаций показателей ВСР, характеризующих симпатическую активность (LF) с частотой ЖНР (полиморфными Жел-ЭС и ПЖТ), указывает на тот факт, что на возникновение последних влияет не столько симпатическая нервная система, сколько соотношение активности симпатического и парасимпатического отделов.

Наличие корреляционных зависимостей соотношения LF/HF с частотой ЖНР подтверждает это предположение. Установлены положительные корреляции показателя VLF% c ЖНР, включая парные и групповые, полиморфные Жел-ЭС и ПЖТ.

При проведении корреляционного анализа связи показателей ВСР с частотой ЖНР в каждой из групп по отдельности получено:

В1-й группе выявлена обратная корреляционная связь между НF, с одной стороны, и ПЖТ (r=-0,61, p<0,05), парными и групповыми Жел-ЭС (r=-0,74, p<0,05) и одним из видов ЖНР (r=-0,56, р<0,01), с другой стороны.

Во 2-й группе получена отрицательная корреляционная связь RMSSD с ПЖТ (r=-0,59, p<0,01).

В3-й группе пациентов с ИБС наблюдалась отрицательная взаимосвязь ПЖТ с HF (r=-0,35, p<0,001).

Данные корреляционного анализа между показателями ВСР и ЖНР позволяют говорить о наличии взаимосвязи между нарушениями ритма и диспропорцией в автономной регуляции работы сердца у пациентов с ХСН.

66

3.3 Частота выявления поздних потенциалов желудочков у пациентов с ХСН

ЭКГ ВР проведена 108 пациентам (в группе 1 – 10, в группе 2 – 22 пациентам, в группе 3 – 62 пациентам и в группе 4 – 24).

Частота выявления ППЖ в группах представлена на рисун-

ке 3.3.1.

Рисунок 3.3.1 – Показатели относительной % частоты выявления ППЖ в исследуемых группах пациентов

Как видно из рисунка 3.3.1, наиболее высокая частота регистрации ППЖ наблюдалась в группе 3 – в 19,1% случаев и в группе 2 – в 17,6 % случаев. Несколько реже регистрировались ППЖ у пациентов группы сравнения и в группе 1, частота которых составила 8,3% и 7,7% случаев, соответственно. Несмотря на большую частоту регистрации ППЖ в группах 2 и 3, указанные различия были незначимы. Статистически значимых различий не получено в группах по стадиям ХСН.

Таблица 3.3.1 – Распределение пациентов по наличию или отсутствию ППЖ и ПЖТ

У пациентов с наличием ППЖ выше шансы развития ПЖТ – у 43,7% пациентов по сравнению с 19,0%, у которых не

67

были зарегистрированы ППЖ (ОШ 3,1 (95% ДИ от 1,1 до 9,7), двусторонний тест Фишера (p<0,05)).

Наличие ППЖ значимо ассоциировалось с наличием ПЖТ (r=0,36, p<0,05). При оценке диагностической значимости ППЖ для прогноза ПЖТ установлены чувствительность (45%), высокая специфичность (91%), значения ценности положительного и отрицательного предсказывающего результата (64% и 36%, соответственно) и диагностическая эффективность (68%).

3.4 Характеристика дисперсии интервала QT у пациентов с ХСН

Анализ ЭКГ на Q-Td проведен 108 лицам (в группе 1 – 10 пациентам, в группе 2 – 22 пациентам, в группе 3 – 62 и в группе 4 – 24 пациентам). Q-Td в исследуемых группах представлена на рисунке 3.4.1.

Как представлено на рисунке 3.4.1, Q-Td характеризовалась увеличением у пациентов с ХСН. В исследуемых группах Q-Td имела следующие корригированные значения: 57 (23-81) мс в группе сравнения, 128 (79-180) мс в 1-й группе, 126,5 (72,5- 193,5) мс – во 2-й группе и 70,5 (45-133) мс в 3-й группе. Следует отметить, что у пациентов 1 и 2-й групп наблюдались значимые различия значений Q-Тd по сравнению с группой 4 (p<0,01).

68

Достоверные (p<0,01) различия получены и по величине Q-Tcd, которая имела следующие значения: в группе 1 – 153 (106-209) мс, в группе 2 – 133 (77,5-204,5) мс по сравнению со значениями Q-Tcd в группе 3 – 92,5 (60-163) мс, и группе 4 – 54 (22-84) мс и величине Q-Tcdn, которая имела следующие значения: в группе 1 – 44 (32-60) мс, в группе 2 – 38,5 (22-59) мс против значений 26,5 (17-47) мс – в группе 3 и 16 (6-25) мс – в группе 4. При этом в группах 1 и 2 отмечалась значимо (р<0,05) большая частота ПЖТ (33,3% и 28,6%), групповых жел-ЭС (33,3% и 26,5%), парных жел-ЭС (74,% и 51,0%) и полиморфных жел-ЭС (26,9% и 26,5%) по сравнению с группами 3 и 4, где частота ПЖТ составила 18,2% и 7,7%, групповых жел-ЭС 17,6% и 0,0%, парных жел-ЭС 40,8% и 23,0% и полиморфных жел-ЭС 12,8% и 7,7%, соответственно. Достоверные различия получены и по величине корригированного интервала Q-T: Q-Tc в группе 1

равно 435,6 (375,6-460,3) и в группе 2 – 438,8 (383,4-445,3) мс, (р<0,005). В исследовании не было получено значимых различий между группами по величине интервала Q-Т.

Величина Q-Td увеличивалась по мере нарастания степени тяжести ХСН (рисунок 3.4.2) и у пациентов с 2б-3 стадией СН

Q-Td значимо (р<0,05) больше (167,5 (115,5-211,5) мс, чем у пациентов с 0,1 и 2а стадиями (57 (23-81), 67 (45-133) и 83,5 (62-

128) мс), соответственно.

Рисунок 3.4.2 – QT-d в исследуемых группах в зависимости от стадии ХСН

69

Значимые различия между этими группами получены также и по величинам QTcd и QTcdn, которые составили у пациентов с

H2б-3 стадией СН 167,5 (115,5-211,5) мс и 48 (35-61) мс, у паци-

ентов без признаков ХСН 54 (22-84) мс и 16 (6-25) мс, у лиц с H1

стадией 80 (50-163) мс и 23 (15-47) мс и 102 (66-145) мс и

29,5 (20-42) мс у пациентов с H2а стадией СН.

При изучении взаимосвязи корригированного значения QT- d и ЖНР выявлено, что при QTcd >119 мс (соответствует M+1,96SD у пациентов без ХСН) имеется повышение шансов развития полиморфной жел-ЭС (ОШ 10,0 (95% ДИ 1,1-94,0), Хи2=4,2, р=0,04). В отношении других нарушений ритма ассоциации не выявлены.

Tаким образом, изменения Q-Td характеризовались значимым увеличением в группах 1 и 2 по сравнению с группой 4. Именно в этих группах статистически чаще возникали ЖНР, что подтверждает заключение многих исследований о роли увеличенной Q-Td как предиктора развития ряда серьезных нарушений ритма [11, 63, 135]. В нашем исследовании наблюдалась сильная корреляционная связь Q-Td, Q-Tcd и степени тяжести ХСН (r=0,62; r=0,52, p<0,05).

При проведении корреляционного анализа получены связи величин Q-Td, Q-Tcd, Q-Tcdn с ЖНР: полиморфными жел-ЭС и жел-ЭС > 30 час (r=0,22; r=0,28, p<0,05), а также парными и групповыми жел-ЭС (r=0,34, p<0,01).

Выводы

1.Исходные показатели временного анализа ВСР (SDNN, RMSSD и pNN50%) у пациентов групп 1 и 2 по сравнению с группой 4 отличаются значимо (p<0,05) меньшими значениями, свидетельствующими о снижении ВСР в целом.

2.У пациентов с H2б-3 стадией ХСН имело место снижение всех показателей временного анализа ВСР (R-Rmax,R-Rmin, SDNN, RMSSD и pNN50%) по сравнению с показателями у пациентов с H0 и H1а стадиями. Из спектральных показателей имело место значимое (p<0,01) снижение LF и HF у пациентов с H2б-3 стадией СН.

3.Влияние ОП на показатели ВСР у пациентов с ХСН проявилось реакциями, в целом свидетельствующими об уменьшении ВСР по сравнению с фоновыми показателями. Динамика по-

70