1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

изучения сердечной деятельности, автора выдающегося руководства по экспериментальной кардиологии (1881), оказавшего большое влияние на становление физиологического мышления врачей. В ХХ в. немецкий патолог Л. Ашофф морфологическими исследованиями показал, что сердечная недостаточность может не иметь очевидного анатомического субстрата.

После классических работ основоположников клинической кардиологии П.К.Э. Потена и А. Юшара во Франции, Дж. Макензи в Великобритании, Ф. Крауса и Э. Ромберга

вГермании, К.Ф. Венкебаха в Австрии в центре внимания исследователей патологии сердца оказались состояние миокарда и его функциональные возможности. Только с этого времени, т.е. с ХХ в., начинается, собственно говоря, научная разработка проблемы недостаточности кровообращения, хотя, разумеется, выдающиеся клиницисты конца ХIХ в. понимали решающее значение функционального состояния мышцы сердца в прогнозе сердечных заболеваний и прямо указывали на это в своих лекциях (в России – С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др.).

Вмедицинской литературе первой половины ХХ в. патогенез сердечно-сосудистой недостаточности различные авторы рассматривали на основе противостоящих концепций венозного застоя либо первичных биохимических нарушений

втканях, схемы «кислородной задолженности» или ацидотической теории (накопление молочной кислоты). При этом популярности последней концепции («всякий декомпенсированный сердечный больной находится в состоянии скрытого ацидоза») способствовал высокий научный авторитет ее автора – Г. Эппингера-младшего. Ученик К.Ф. Венкебаха и выдающийся профессор-клиницист Вены в 1930-е гг., он был известен классическими исследованиями по проблемам физиологии и патологии вегетативной нервной системы (клинические формы ваго- и симпатикотонии, 1910), патологии печени, желчеобразования и пигментного обмена (учение

80

M62

о гепато-лиенальных заболеваниях), гемолиза и блокады ре- тикуло-эндотелиальной системы, сердечной астмы и т.д.

В 1936 г. Г. Эппингера-младшего приглашали в Москву для лечения И.В. Сталина. Посмертно его именем назвали один из лунных кратеров, но вскоре стерли его имя с карты Луны, поскольку финальный этап жизни этого крупнейшего клинициста и патолога был окрашен черными красками. Ему были чужды гуманные начала медицины – он скомпрометировал себя активным сотрудничеством с нацистами и бесчеловечными опытами на заключенных в концлагере Дахау и в 1946 г. накануне Нюрнбергского процесса над фашистскими преступниками покончил с собой.

Однако все упомянутые концепции, взятые изолированно и в различных комбинациях, не могли объяснить сложную и многообразную картину расстройств кровообращения и не удовлетворяли пытливые умы клиницистов. Ведущие терапевтические клиники различных стран в содружестве с физиологами, патологами и биохимиками вели систематические комплексные исследования, использующие кли- нико-экспериментальный подход к изучению нарушений компенсации сердца.

Среди работ физиологов того времени, оказавших глубокое влияние на взгляды клиницистов, следует отметить исследования Э.Г. Старлинга – директора Физиологического института в Лондоне (он прославился вкладом в создание основ современного учения о внутренней секреции); на усовершенствованном им сердечно-легочном препарате он открыл фундаментальный принцип саморегуляции сократительной активности миокарда: зависимость сердечного выброса от степени диастолического наполнения левого желудочка (1918; «сердечный закон» Старлинга, или закон Фран- ка–Старлинга).

К середине ХХ столетия в представлениях о сущности сердечной недостаточности господствовала кардиальная патогенетическая модель («сердце–насос»); соответственно

81

M62

этому терапевтическим средством выбора были сердечные гликозиды. Схемы лечения хронической недостаточности кровообращения сердечными гликозидами (в том числе, таблетированными) были заметно усовершенствованы. В уточнении показаний и методики терапии дигиталисом, строфантином и другими гликозидами участвовали многие исследователи из разных стран, среди них – выдающиеся кардиологи А. Вакез и К. Лиан (Франция), Дж. Паркинсон (Великобритания), П.Д. Уайт (США). Мочегонные средства были на вторых ролях. Показанием к их применению являлась недостаточная эффективность дигиталиса в конкретном клиническом случае. Выбор диуретика был небогатым: ртутные мочегонные (место столь любимой еще Г.А. Захарьиным каломели теперь заняли новурит, меркузал), ксантиновые производные (эуфиллин) и малоэффективные солевые (хлористый аммоний и др.) и растительные диуретики. Только к середине ХХ столетия в лечебную практику прочно вошел диакарб, или фонурит, по химической природе являющийся сульфаниламидом, а в 1950-х гг. началось применение гипотиазида.

Коренной пересмотр лечебной тактики произошел во второй половине ХХ в., когда во врачебной практике, с появлением принципиально нового мочегонного средства – фуросемида – пришла эра петлевых диуретиков, с 1960-х гг. вытеснивших как токсичные ртутные, так и прочие недостаточно эффективные старые мочегонные средства. Дальнейшее широкое применение ингибиторов АПФ и спиронолактона (с позиций доказательной медицины они не только улучшают качество жизни, но и снижают летальность) и бетаадреноблокаторов (которые не влияют на качество жизни, но улучшают прогноз) означало принципиальное изменение терапевтических подходов при застойной сердечной недостаточности, что можно отнести к числу важнейших достижений кардиологии конца ХХ столетия. В табл. 2 дана (выборочно) динамика представлений о патофизиологических

82

M62

основах терапии хронической сердечной недостаточности на протяжении ХХ в.

По Браунвальду (Braunwald E., Grossman W., 1992), самому авторитетному кардиологу мира на рубеже ХХ–XXI вв., сущность сердечной недостаточности состоит в том, что нарушение функции сердца приводит к его неспособности перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей организма, или это происходит лишь при повышен-

ном давлении наполнения левого и (или) правого желудочков сердца.

83

M62

Окончание табл. 2

и др.), приводящее блокаторы

кремоделированию – перестройке сердца и сосудов

ВСССР вопросы патогенеза, клиники и лечения недостаточности кровообращения наиболее последовательно и эффективно разрабатывали крупные научные коллективы

под руководством Г.Ф. Ланга, Н.Д. Стражеско и Д.Д. Плетнева. Еще в начале ХХ в. Н.Д. Стражеско вслед за немецким терапевтом А. Френкелем (1905) опубликовал работу «Строфантин как сердечное средство» (1910), с выверенными на практике показаниями к его внутривенному применению и соответствующими методическими указания-

84

M62

ми. Принципы и схемы лечения хронической недостаточности кровообращения, введенные к середине века в практику советских терапевтов Д.Д. Плетневым и его школой (Б.А. Егоров), Г.Ф. Лангом, А.М. Сигалом (представитель клинической школы Л.Б. Бухштаба, Одесса) и рядом других ведущих клиницистов, предусматривали использование, прежде всего, сердечных гликозидов (так называемая хроническая дигитализация) и различных групп мочегонных средств. Такая терапия успешно применялась и в начале второй половины ХХ в., улучшая самочувствие и состояние больных (но, по-видимому, не оказывая влияния на прогноз жизни). В последние десятилетия ХХ столетия к традиционной терапии сердечными гликозидами и диуретиками (фуросемид, гипотиазид, спиронолактон) добавились различные средства иного действия – ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), что позволяет проводить дифференцированную высокоэффективную терапию сердечной недостаточности.

В 1935 г. на 12-м Всесоюзном съезде терапевтов Г.Ф. Ланг выступил с программным докладом о патогенезе и патофизиологии недостаточности кровообращения. Его классификацию дополнила поправка о выделении дистрофической стадии недостаточности кровообращения, которая была внесена Н.Д. Стражеско совместно с его сотрудником В.Х. Василенко. С этой поправкой съезд принял разработанную Г.Ф. Лангом классификацию, и она в течение многих десятилетий служила и продолжает служить руководством для терапевтов страны, наряду с классификацией, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA)

в1928 г. и пересмотренной в 1994 г.

Воснове американской классификации лежит оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены при целенаправленном сборе анамнеза; причем сердечная недостаточность подразделяется

85

M62

на четыре функциональных класса, различающихся условиями (степень физической нагрузки), вызывающими слабость, сердцебиение и одышку (при IV классе они могут появляться в покое).

2.4.2. Аритмии

Исследования по проблеме нарушений сердечного ритма, как и по проблеме недостаточности кровообращения, ярко продемонстрировали функциональное направление терапевтической клиники первой половины ХХ в. Они опирались на использование графических методов – главным образом, сфигмографии, а затем – электрокардиографии.

Сфигмограф был предложен для использования в клинической практике в 1863 г. одним из основоположников физиологии кровообращения Э.Ж. Мареем – врачом по образованию, доктором медицины, выдающимся естествоиспытателем, президентом Академии наук (1895) и Академии медицины (1900) Франции. Он же предложил

и первый аппарат, пригодный для измерения артериального давления

учеловека, – плетизмограф (1876) и был автором ряда других изобретений, способствовавших становлению методов графической регистрации физиологических процессов. Марей зарегистрировал верхушечный толчок сердца (1863), колебания потенциалов бьющегося сердца (1875) и рефрактерную фазу сердца (1878). Принято считать, что он первым вызвал преждевременное сокращение сердца у лягушки и назвал его экстрасистолой. Современник и соотечественник Ма-

рея П.К.Э. Потен сконструировал полиграф для одновременной регистрации сердечного толчка, артериального и венозного пульса.

Первое выдающееся клиническое исследование об аритмиях выполнил и опубликовал Дж. Макензи (1902). Используя усовершенствованный им полиграф, он выяснил клиническое значение мерцания предсердий и перспективность его лечения путем длительной дигитализации. К.Ф. Венкебах классифицировал нарушения сердечного ритма с физиологической точки зрения (1903) и предложил хи-

86

M62

нин как лечебное средство при пароксизмах мерцания предсердий. Любопытна история этого открытия. В 1912 г. пожилой голландский купец с абсолютной аритмией, которому прославленный врач сказал на приеме, что, к сожалению, ничем помочь ему не может, сообщил врачу в ответ, что он сам знает, как прекратить приступ – для этого достаточно принять 1 грамм противомалярийного хинина. Проверив это на практике, Венкебах убедился, что в свежих случаях мерцания предсердий хинин действительно дает хороший эффект. Было также установлено, что определявшаяся при исследовании пульса абсолютная аритмия вызвана мерцанием предсердий.

Дальнейшая разработка учения об аритмиях базировалась на использовании электрокардиографического метода, предложенного (1903–1908) профессором физиологии Лейденского университета, доктором медицины В. Эйнтховеном. Наряду с ним к плеяде основоположников клинической электрокардиографии принадлежат отечественный физиолог, врач по образованию, профессор Казанского университета А.Ф. Самойлов и клиницист Т. Льюис (Лондон). Авторы первой монографии по клинической электрокардиографии – Ф. Краус и Г. Николаи (1910, Берлин). В первой трети ХХ столетия в общих чертах были выяснены типы нарушений основных функций сердца – автоматизма и проводимости, приводящих к расстройствам сердечного ритма.

Принципиальным новшеством в диагностике и контроле за терапевтическим эффектом явилось использование во второй половине ХХ в. суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ. Название «холтеровского» оно получило по имени разработчика метода – американского биофизика Н. Холтера, который поставил перед собой задачу: «…на расстоянии с помощью радиопередатчика осуществить четкую запись электрофизиологических процессов, чтобы дать пациенту свободу заниматься во время исследования чем угодно, лишь бы не “привязывать” его к кушетке». В этом

87

M62

начинании он был поддержан патриархом американских кардиологов П.Д. Уайтом.

Прогресс в исследованиях наметился после появления транзисторов, позволивших облегчить 40-килограммовый радиопередающий прибор, который закреплялся на спине больного: он был заменен на регистратор с магнитной лентой, весивший около 1 кг, а позднее – менее 0,5 кг. В 1961 г. Холтер опубликовал результаты своих разработок, и с 1963 г. началось активное внедрение его метода в клиническую практику. С конца 1970-х гг. начался переход к цифровой записи суточного мониторирования электрокардиограммы. Исходно этот метод использовали для регистрации ишемии миокарда, а затем – для выявления аритмий. В современной кардиологии он используется также для регистрации электрокардиографических признаков преходящей ишемии миокарда.

В табл. 3 приведены некоторые клинико-электро- кардиографические синдромы, описанные в XX в.

История отечественной клиники внутренних болезней, связанная с проблемой нарушений ритма сердца, открывается приоритетными работами выдающихся российских ученых: Д.Д. Плетнев «Экспериментальное исследование по вопросу о происхождении аритмий» (выполнено в лаборатории А.Б. Фохта, 1906); Н.Д. Стражеско «К вопросу о болезни Эдемс–Стокса» (с подробным описанием «пушечного тона»; «Русский врач», 1906); Г.Ф. Ланг «Патология His’ова пучка. Клинико-морфологическое исследование» (1914), а также обзорным трудом В.Ф. Зеленина «Болезни сердца, характеризующиеся расстроенным ритмом» (1915). Дальнейшие исследования аритмий в советский период на основе применения электрокардиографического метода связаны, в первую очередь, с именами сотрудников Зеленина – Л.И. Фогельсона и И.А. Черногорова (Москва); сотрудников Ланга –

88

M62

M62