1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

рения других, в том числе пептидных, гормонов (в 1977 г. Р. Ялоу удостоена Нобелевской премии). В 1977–1978 гг. была расшифрована структура гена инсулина. На рубеже 1970–1980-х гг. были разработаны полусинтетический и биосинтетический способы получения человеческого инсулина. В последние десятилетия ХХ в. человеческий инсулин стали получать биосинтетическим способом с использованием ген- но-инженерной технологии для производства в промышленных масштабах. Появились также инсулиновые шприцручки; разработаны аппараты программированного дозирования вводимого инсулина. Параллельно во второй половине ХХ в. (начиная с 1956 г.) создавались и совершенствовались антидиабетические средства для перорального применения.

При сахарном диабете 1-го типа в крови больных были обнаружены антитела, которые являются маркерами аутоиммунной реакции против бета-клеток и позволяют надежно диагностировать этот тип диабета. На рубеже ХХ–XXI вв. было доказано, что сахарный диабет 2-го типа чаще обусловлен нечувствительностью периферических тканей к инсулину. Использование методов молекулярной генетики позволило выявлять гены предрасположения к сахарному диабету и его осложнениям, оценивать риск осложнений у больных и вероятность возникновения диабета у их родственников, а также диагностировать редкие наследственные варианты сахарного диабета. Прогресс, достигнутый в понимании механизмов возникновения и дальнейшего течения сахарного диабета, в разработке и совершенствовании методик получения высококачественных инсулинов, в технике введения препарата и методах контроля за состоянием обмена веществ при разных формах сахарного диабета, создает условия для интенсивной инсулинотерапии (при 1-м типе диабета), профилактики осложнений, продления срока и улучшения качества жизни пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Второй по медико-социальной значимости эндокринологической проблемой (наряду с сахарным диабетом) яв-

70

M62

ляется ожирение, которое относят к числу самых распространенных хронических заболеваний в мире – оно достигает масштабов неинфекционной эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения (2004), избыточную массу тела имеет почти треть жителей планеты. Ожирение, т.е. нарушение обмена веществ с избыточным отложением жира в подкожной клетчатке, сальнике и других тканях организма, наблюдается при переедании, неподвижном образе жизни, наследственной предрасположенности, гипотиреозе, синдроме Иценко–Кушинга и др. Оно является фактором риска развития сахарного диабета, атеросклероза, ишемической болезни сердца.

При выраженном ожирении отмечают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких (артериальная гипертензия, хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность вследствие высокого стояния купола диафрагмы), органов пищеварения (жировой гепатоз, хронический холецистит, панкреатит), опорно-двигательного аппарата и др. Современная терапия ожирения, наряду с немедикаментозными методами (соблюдение диеты, повышение мышечной активности, например ежедневная ходьба в течение 30–40 минут), включает применение специальных лекарственных средств (сибутрамин, или меридиа, орлистат, или ксеникал, при сочетании ожирения с депрессией – флуоксетин), а в ряде не поддающихся консервативной терапии случаев – и хирургическое вмешательство (например, реконструктивная операция на желудке).

В конце ХХ в. внимание исследователей привлекла закономерная и давно отмеченная связь сахарного диабета с ожирением, с одной стороны, и сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца) – с другой. В 1947 г. французский врач Ж. Ваге описал два типа отложения жира и подчеркнул, что абдоминальное ожирение (по мужскому типу) чаще сочетается с сахарным диабетом 2-го типа, ишемической бо-

71

M62

лезнью сердца, артериальной гипертензией и подагрой. Дальнейшие клинические исследования подтвердили это наблюдение. В 1988 г. американский эндокринолог Дж. Ривен выдвинул гипотезу о наличии особого патологического состояния – комплекса метаболических нарушений (гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровня липопротеинов высокой плотности в плазме крови), а также артериальной гипертензии, назвал этот комплекс «синдромом X» и объединил его компоненты общим для них патогенетическим механизмом – повышением резистентности тканей к инсулину.

Из многочисленных названий «синдрома Х» в отечественной литературе чаще употребляется термин «метаболический синдром». В 1989 г. американский терапевт Н.М. Каплан дополнил эту клиническую триаду (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и гипертриглицеридемия) абдоминальным ожирением как важнейшим этиологическим фактором формирования инсулинорезистентности и ввел в клинику внутренних болезней понятие «смертельный квартет», подчеркнув роль метаболического синдрома в повышении смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

2.4. Кардиология

Организационное оформление большинства терапевтических разделов в качестве самостоятельных научноучебных дисциплин и врачебных специальностей состоялось не ранее 1950–1960-х гг. В числе первых и наиболее крупных разделов клиники внутренних болезней, которые в начале второй половины ХХ в. «отпочковались» от ее общего ствола и стали развиваться в качестве самостоятельных научноучебных дисциплин и врачебных специальностей, была кардиология. Свидетельством становления кардиологии как на-

72

M62

учной дисциплины служат объединение в 1946 г. врачей разных стран в первое Международное кардиологическое общество; создание Американской коллегии кардиологов в 1949 г. и проведение в следующем 1950 г. первого Международного конгресса по кардиологии в Париже. На нем было объявлено о создании Европейского общества кардиологов, которое с этого времени проводило свои конгрессы каждые четыре года, а с 1988 г. – ежегодно. Становлению кардиологии также способствовал выпуск специализированных национальных и международных журналов (так, например, с 1939 г. в Лондоне выходит «British Heart Journal», с 1949 г. в Нью-Йорке – журнал «Circulation»; с 1959 г. в Праге – международный журнал «Cor et vasa»), а также организация национальных научных кардиологических центров.

Особую роль в укреплении международных связей и консолидации кардиологов Старого и Нового Света играл в то время президент Международного общества кардиологов (1954–1958) и Международного кардиологического фонда (1957–1967) американский терапевт П.Д. Уайт – ученик

Вручение А.Л. Мясникову премии Международного кардиологического фонда (1965): лауреат (слева) «выслушивает» президента фонда П.Д. Уайта «Золотым стетоскопом»

73

M62

Дж. Макензи и Т. Льюиса, автор классических руководств «Болезни сердца» (4-е издание, 1951) и «Ключи к диагностике и лечению болезней сердца» (русский перевод со 2-го издания, 1960), один из пионеров разработки проблемы острого легочного сердца (1935) и один из основоположников эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний. Его имя сохранилось в эпонимическом названии ВПВ-синдрома (электрокардиографический синдром преждевременного возбуждения желудочков, или синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, 1930).

К основоположникам отечественной клинической кардиологии можно отнести уже названных лидеров дореволюционной клиники внутренних болезней В.П. Образцова (Киев) и В.Н. Сиротинина (Петербург) и – наряду с ними – другого профессора Военно-медицинской академии М.В.

Яновского, создавшего на базе кафедры и клиники диагностики и общей терапии оригинальную крупную научную школу. Именно в этой клинике в первые десятилетия ХХ в. началась систематическая разработка методов исследования гемодинамики, с акцентом на роль периферического звена кровообращения (выдвинутая М.В. Яновским теория так на-

зываемого периферического сердца) и состояния сосудистой стенки. В этой клинике А.И. Игнатовский начал экспериментальное изучение атеросклероза, вводя кроликам животную пищу, а Д.О. Крылов показал значение нитроглицерина при недостаточности кровообращения. Здесь же под руководством М.В. Яновского был разработан и клинически

74

M62

M62

метод длительной дигитализации при лечении хронической сердечной недостаточности, развивал представления об экстракардиальном патогенезе приступов грудной жабы, разрабатывал клинику приобретенного сифилиса сердечнососудистой системы, был автором первого выдающегося отечественного руководства по болезням сердца (1936). Ему принадлежат также широкоизвестные труды по вопросам клиники сыпного тифа и психосоматических расстройств, общей патологии, истории и методологии медицины. Трагичный конец его жизни – одно из самых известных свидетельств «репрессированной медицины»: в 1937 г. он был арестован, в 1938 г. на печально знаменитом «бухаринском процессе» приговорен к 25 годам тюремного заключения, а в 1941 г. расстрелян.

Г.Ф. Ланг – ученик М.В. Яновского, заведующий кафедрой факультетской терапии Первого Ленинградского медицинского института, разработал учение о нозологически самостоятельной гипертонической болезни, имеющей нейрогенную природу, и концепцию миокардиодистрофий как одну из ведущих форм функциональной патологии сердца. Он предложил классификацию сер- дечно-сосудистых заболеваний, выпустил капитальное руководство по болезням системы кровообращения (1938), подведя итог довоенным ис-

следованиям кардиологического профиля. К созданной им крупной научной школе принадлежали А.Л. Мясников, Д.М. Гротэль, Б.В. Ильинский, А.А. Кедров, М.И. Хвиливицкая и ряд других видных кардиологов.

76

M62

В Киеве ученик В.П. Образцова Н.Д. Стражеско вместе с учителем дал первую полную характеристику клинической картины острого тромбоза венечных артерий сердца (1909), описал «пушечный тон» при блокаде сердца, обосновал гипотезу стрептококковой природы ревматизма (1934), вместе со своим сотрудником В.Х. Василенко разработал учение

онарушениях обмена веществ

Основоположник (наряду с А.Ф. Самойловым) клинической электрокардиографии в России В.Ф. Зеленин, заведующий кафедрой госпитальной терапии Второго Московского медицинского института, был организатором и первым директором Клинического института функциональной диагностики и экспериментальной терапии (с 1925 г.; в дальнейшем Медико-биологический институт) и Института терапии

77

M62

диологического профиля – Институт клинической и экспериментальной кардиологии АН Грузинской ССР – был открыт в Тбилиси еще в 1948 г. по инициативе М.Д. Цинамдзгваришвили. В 1967 г. Институт терапии АМН СССР

(Москва) стал Институтом кардиологии имени А.Л. Мясникова – головным центром по проблемам кардиологии. Специализированную лечебную помощь оказывали в кардиологических отделениях больниц и кардиоревматологических кабинетах поликлиник. В 1975 г. был открыт Всесоюзный кардиологический научный центр. Его институты клинической, экспериментальной и профилактической кардиологии вели комплексную разработку методов и средств борьбы с ведущими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В стране была создана стройная система кардиологической помощи. На этом этапе истории отечественной кардиологии решающую роль сыграла деятельность А.Л. Мясникова (ученика Г.Ф. Ланга), а также П.Е. Лукомского (ученика Д.Д. Плетнева) и, позднее, Е.И. Чазова (ученика А.Л. Мясникова).

78

M62

Основными кардиологическими проблемами терапевтической клиники в первой половине ХХ в. были ревмокардит и ревматические пороки сердца – наследие клиники ХIХ в. (см. раздел «Ревматология»); клинико-патофизиоло- гические и биохимические аспекты сердечной недостаточности; разработка электрокардиографического метода диагностики и клинико-электрокардиографические исследования нарушений ритма сердца; становление учений об эссенциальной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), атеросклерозе и инфаркте миокарда.

2.4.1. Недостаточность кровообращения

Проблемы двух основных клинических синдромов при патологии сердца – недостаточности кровообращения и нарушений ритма сердечной деятельности – занимали центральное место в кардиологической тематике исследований.

В первой трети ХIХ в. лондонский врач Р. Брайт описал сердечную недостаточность при хроническом заболевании почек. В последней трети ХIХ в. физиология уже построила теоретический фундамент для научной разработки в клинике вопросов сердечной недостаточности и аритмий сердца. Здесь, прежде всего, следует назвать цикл исследований, проведенных в знаменитом Физиологическом институте К. Людвига (Лейпциг), одного из основоположников экспериментальной кардиологии. Он и его многочисленные ученики начали изучение механизма сердечных сокращений, выявили автоматизм как специфическую функцию миокарда, приступили к экспериментальному наблюдению нарушений сердечного ритма, продемонстрировали нервную регуляцию деятельности сердца и сосудов (работая у Людвига, российский физиолог И.Ф. Цион в 1866 г. показал роль депрессорных нервов в регуляции деятельности сердца и поддержании уровня артериального давления, американский исследователь Г. Баудич в 1871 г. открыл закон управления реакцией миокарда на раздражение – «все или ничего!», и т.д.). Широкий резонанс имели работы врача и физиолога Э.Ж. Марея – профессора парижского Коллеж де Франс, одного из основоположников графических методов

79

M62