1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

чебной специализацией, и встречных процессов интеграции знания, с появлением врачебных специальностей на стыке профессий (семейные врачи, психотерапевты и психоневрологи и т.п.).

Можно отметить еще одну существенную для медицинской науки тенденцию, проявившуюся во второй половине ХХ в., – на этом историческом этапе важнейшую роль стало играть коллективное научное мнение международного сообщества специалистов, обсуждающего наиболее актуальные проблемы и принимающего соответствующие рекомендации. Фтизиатрия была в этом отношении в числе клинических дисциплин, прокладывающих дорогу: широкое применение химиотерапии туберкулеза сопровождалось обсуждениями оптимальных дозировок и сочетаний новых препаратов, их эффективности, токсичности, побочных эффектов, которые проходили на научных конференциях под эгидой разных организаций и ведомств. Так во второй половине ХХ в. утверждался новый стиль организации научно-исследовательской работы: коллективное обсуждение проблем стало таким же двигателем научного прогресса, как и исследования одиночек, характерные для XIX столетия.

2.3. Эндокринология

Третьей научной дисциплиной, выделившейся в первой половине ХХ в. из клиники внутренних болезней, точнее, образовавшейся на стыке терапии, хирургии и физиологии, была эндокринология.

Клинические описания заболеваний, связанных с поражением эндокринных желез, были широко известны в ХIХ в. Так, ирландский врач Р. Грейвс (1835) и немецкий врач К.А. Базедов (1840) описали диффузный токсический зоб (синдром Грейвса–Базедова, или Базедова болезнь), а британский терапевт Т. Аддисон – первичную недоста-

60

M62

точность надпочечников (бронзовая, или аддисонова, болезнь; 1855).

Всередине ХIХ в. французский физиолог К. Бернар ввел понятие о внутренней секреции (1855). Особый научно-общественный интерес к изучению желез внутренней секреции был связан с работами французского физиолога и невролога, создателя учения о железах внутренней секреции Ш.Э. Броун-Секара по омолаживанию старческого организма введением вытяжек из семенных желез обезьян (1889).

Вэтот период начались широкие клинико-экспериментальные исследования в области эндокринологии.

Швейцарские хирурги Э.Т. Кохер и Ж.-Л. Реверден одновременно (1882–1883) и независимо друг от друга показали, что полное удаление щитовидной железы при зобе приводит к развитию послеоперационных осложнений: гипотиреозу и его крайней степени – микседеме (в 1909 г. исследования Э.Т. Кохера по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы были отмечены Нобелевской премией). Эти и другие наблюдения, говорившие о нарушении функций организма при удалении или повреждении желез внутренней секреции, подводили исследователей к гипотезе о выработке ими особых физиологически активных соединений, выделить которые долгое время не удавалось.

Только в самом начале ХХ столетия в США и Японии был выделен в кристаллическом виде (1901), а затем в Германии и Великобритании синтезирован (1905) адреналин. Английский физиолог Э.Г. Старлинг, автор основополагающих работ по проблеме внутренней секреции, ввел термин «гормон» (1905). В 1915 г. американский биохимик Э.К. Кендалл выделил гормон щитовидной железы тироксин, химическая структура которого была установлена в 1926 г. английским исследователем Ч. Харингтоном. В первой половине ХХ в. были выделены также инсулин (1922), прогестерон, тестостерон (1934), гормоны передней доли гипофиза и т.д. Особое значение для клинической медицины имело выделение из коркового слоя надпочечников кортизола, гидрокортизона и других стероидных гормонов (Э.К. Кендалл; швейцарский химик Т. Рейхштейн). Дальнейший синтез преднизолона и других эффективных кортикостероидных

61

M62

препаратов позволил применить их в терапии ревматических и ряда других заболеваний (американский ревматолог Ф.Ш. Хенч, Нобелевская премия, 1950). Выделение различных гормонов в чистом виде, установление их структуры и получение химическим путем позволили детально изучить роль каждой железы внутренней секреции в организме, установить, что все они действуют не разрозненно, а в единой системе, вы-

яснить, что «дирижеры» эндокринной системы – гипофиз и гипоталамус – представляют собой единый функциональный комплекс.

Было показано, что активность каждой железы зависит от концентрации ее гормонов в крови. Например, при избыточном содержании в крови тироксина в гипоталамусе ослабляется секреция соответствующего рилизинг-гормона с дальнейшим уменьшением выделения тиреотропного гормона гипофиза и снижением уровня гормонов щитовидной железы в крови. Этот принцип обратной связи лежит в основе общей закономерности поддержания гормонального равновесия в организме.

Таким образом, во второй половине ХХ в. эндокринология из учения о железах внутренней секреции, по Ш.Э. Броун-Секару (ХIХ в.), и специальности, ограниченной изучением физиологии и патологии эндокринных желез (какой она была в первой половине ХХ в.), превратилась в современную экспериментальную и клиническую науку, охватывающую широкий круг вопросов, касающихся химии гормонов, гормонотерапии неэндокринных заболеваний, гормональной регуляции функций в здоровом и больном организме.

62

M62

Международная ассоциация эндокринологов организована в 1960 г. Международные конгрессы эндокринологов проводятся каждые четыре года. Кроме того, созываются международные конгрессы по отдельным важнейшим проблемам эндокринологии (сахарный диабет, роль стероидных гормонов и др.). Действуют соответствующие национальные и международные ассоциации (например, Американская диабетическая ассоциация, основанная в 1940 г.).

Становление и развитие эндокринологии в дореволюционной России и СССР связано с деятельностью многих видных клиницистов и патологов.

Среди терапевтов первой половины ХХ в. прежде всего должен быть назван основоположник отечественной эндокринологии В.Д. Шервинский. Он был терапевтом широкого профиля, активным участником борьбы с эпидемиями чумы и холеры, туберкулезом и алкоголизмом, его научные интересы охватывали все аспекты клиники внутренних болезней, но вместе с тем именно эндокринологическое направление исследований превалировало в его научном творчестве. В 1910 г. он выступил в Московском терапевтическом обществе с докладом «О внутренней секреции и ее клиническом значении», в котором обобщил результаты экспериментальных исследований и клинических наблюдений и наметил пути дальнейшей научной работы в этой области. Программный характер имели также его доклады на 3-м съезде терапевтов (1912) «О роли надпочечников в патологии» и 10-м съезде (1929) «О лечении базедовой болезни». Он разрабатывал представления о патогенезе и клиническом течении акромегалии и гигантизма, тесной связи и взаимовлиянии нервной и гуморальной регуляции, гипоталамогипофизарных отношениях. С 1919 г. руководил лабораторией (с 1923 г. – институт) органотерапевтических препаратов, в 1925–1929 гг. был директором созданного на этой базе Института экспериментальной эндокринологии (затем – Эндокринологический научный центр АМН; с 2007 г. в системе

63

M62

Росмедтехнологий; директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов). Он был одним из организаторов (1924) и первым председателем Российского общества эндокринологов, основал журнал «Вестник эндокринологии» (1925); в 1929 г. вместе с патологом Г.П. Сахаровым опубликовал первое в России фундаментальное коллективное руководство «Основы эндокринологии». Он способствовал становлению отечественной промышленности гормональных препаратов, подготовке кадров эндокринологов. Его ученик, профессор Первого Московского медицинского института Е.Е. Фромгольд считался в 1930-е гг. одним из ведущих в стране специалистов по сахарному диабету.

В.М. Коган-Ясный первым в Советской России (1923) получил и применил в клинической практике инсулин; в 1930 г. он организовал в Харькове первую в стране эндокринологическую клинику. Директор Института экспериментальной эндокринологии (1934–1952) и одновременно (с 1933 г.) профессор, а в 1949–1961 г. заведующий кафедрой эндокринологии Центрального института усовершенствования врачей Н.А. Шерешевский в 1925 г. описал наследственное заболевание – первичный агонадизм с карликовостью и другими эндокринными и соматическими расстройствами при моносомии по Х-хромосоме (синдром Шерешевского – Тернера); известны также метод подготовки к операции больных диффузным токсическим зобом по Шерешевскому, его работы по профилактике эндемического зоба, изучению гипофизарно-надпочечниковых заболеваний. С 1937 г. он возглавлял научное общество эндокринологов страны.

В разработку методов оперативного лечения эндокринных заболеваний фундаментальный вклад внесли выдающиеся хирурги В.А. Оппель – основоположник отечественной хирургической эндокринологии, организатор Ленинградского отделения Российского общества эндокринологов (1926), и А.В. Мартынов. Невролог Н.М. Иценко в 1926 г. описал эндокринные расстройства при гиперкортицизме –

64

M62

избыточной секреции гормонов корой надпочечников (синдром Иценко–Кушинга).

В 1947 г. было образовано Всесоюзное научное общество эндокринологов, которое возглавил один из основателей Российского общества эндокринологов, видный московский терапевт, фармаколог и историк медицины Д.М. Российский, затем его сменил академик АМН В.Г. Баранов (Ленинград), автор фундаментального руководства «Болезни эндокринной системы и обмена веществ» (2-е издание, 1955). С 1955 г. издавался журнал «Проблемы эндокринологии и гормонотерапии». В 1971 г. было начато систематическое преподавание самостоятельного курса эндокринологии в медицинских вузах страны (А.М. Раскин, на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института). С 1972 по 1989 г. состоялись три всесоюзных съезда эндокринологов. В 1991 г. была создана Российская ассоциация эндокринологов.

Развитие современной эндокринологии привело к появлению нового ее направления, получившего название нейроэндокринология. Она изучает взаимодействие центральной нервной системы и эндокринной системы в регуляции процессов жизнедеятельности. Появление этого раздела эндокринологии стало возможным после того, как была выявлена способность нервных клеток гипоталамуса одновременно выступать в качестве эндокринных клеток, секретирующих пептидные гормоны – нейропептиды, или нейрогормоны. Это открытие принадлежит к выдающимся медикобиологическим успехам ХХ в. За открытие гипоталамических нейрогормонов: кортикотропин-рилизинг-фактора (кортиколиберин), тиреотропин-рилизинг-фактора (тиролиберин), соматотропин-рилизинг-фактора (соматолиберин) и го- надотропин-рилизинг-фактора (гонадолиберин) – франкоамериканский физиолог Р.Ш.Л. Гиймен и американский биохимик Э.В. Шалли удостоены Нобелевской премии (1977).

65

M62

Стимулирующие нейрогормоны (рилизинг-гормоны, или либерины) и тормозящие нейрогормоны (статины) гуморальным путем транспортируются в переднюю долю гипофиза и регулируют ее гормональные функции. При этом регулирующее влияние как нервной, так и эндокринной систем реализуется в форме секреции регуляторного пептида, которая, в свою очередь, определяется величиной и направлением отклонений в гормональном балансе.

В конце ХХ в. нейроэндокринология стала трансформироваться в нейроиммуноэндокринологию, поскольку оказалось, что нейроны гипоталамуса и клетки иммунной системы имеют признаки сходства в своей организации и функционируют в тесной взаимосвязи (выяснилось, что и сам по себе иммунный ответ требует содружественного участия нервной и эндокринной систем).

Из трех ведущих проблем эндокринологии: сахарный диабет; ожирение; тиреотоксикоз, йоддефицитные и другие заболевания щитовидной железы – первые две остаются

вчисле важнейших проблем современной терапевтической клиники в целом.

Сахарный диабет на протяжении всего рассматриваемого столетия был актуальной проблемой клиники внутренних болезней и, разумеется, ведущей проблемой эндокринологии – как «неинфекционная эпидемия ХХ в.» и одна из основных причин смертности населения экономически развитых стран. По данным разных источников, к концу века

вмире сахарным диабетом болело от 120 до 180 миллионов человек, и заболеваемость стремительно нарастала; по прогнозам, число заболевших может удваиваться каждые

10–15 лет.

Истоки учения о диабете прослеживаются с эпохи Древних цивилизаций. Так, врачи Египта, Индии, Китая знали о мочеизнурении и «болезни сладкой мочи»; древнегреческие врачи пользовались термином «диабет» (от греч. «сифон» или «протекать сквозь»). По-

66

M62

скольку самыми очевидными симптомами диабета были резкое увеличение количества выделяемой мочи и неутолимая жажда, его рассматривали как болезнь недержания воды. Выдающийся римский врач (греческого происхождения) Аретей писал, что у больного, страдающего диабетом, «вода вливается в организм с одного конца и выливается из другого». В 1674 г. видный врач и анатом, один из основателей Лондонского королевского общества Т. Уиллис (латинизированное имя – Виллизий) по вкусу мочи установил, что моча диабетика может быть как сладкой, так и безвкусной, и выделил две формы за-

болевания: diabetes mellitus (лат. «сладкий, как мед») и diabetes insipidus (лат. «безвкусный»), что соответствует современным представлениям о сахарном и несахарном (гипофизарном, почечном) диабете. Через 100 лет английский врач М. Добсон объяснил сладкий вкус мочи и крови больных диабетом повышенным содержанием

вних сахара – представление о недержании воды сменилось гипотезой о недержании сахара.

ВХХ в. с появлением лабораторной диагностики уровня сахара в моче и крови (метод Хагедорна–Йенсена – количественное определение глюкозы в крови; разработан

вДании в начале ХХ в.) стало очевидным, что первична ги-

пергликемия, и только по мере ее нарастания преодолевается почечный порог и появляется глюкозурия. Сущность болезни стали видеть уже не в недержании сахара, а в повышенной его концентрации в крови.

Роль инсулина в этиологии сахарного диабета и его терапии стала понятной тоже только в ХХ в., хотя предположение о том, что поджелудочная железа «выделяет продукты не только во вне, но и внутрь – в кровь», высказал Р. Вирхов еще в 1854 г. В 1889 г. немецкие врачи, физиологи и патологи Й. Меринг и О. Минковский показали, что удаление поджелудочной железы у животных вызывает сахарный диабет. Отечественный патологоанатом Л.В. Соболев установил (1900), что развитие сахарного диабета связано с выпадением внутрисекреторной функции островковой ткани железы (островков Лангерганса), и указал на целесообразность получения из поджелудочной железы препарата для лечения этого

67

M62

заболевания. В 1921 г. канадский врач Ф.Г. Бантинг (совместно со студентом-медиком Ч. Бестом) выделил из поджелудочной железы новорожденного теленка гормон инсулин и провел его апробацию в условиях эксперимента на собаках с удаленной поджелудочной железой и у больныхдиабетиков, что открыло эру гормонотерапии сахарного диабета (Нобелевская премия, 1923). Начиная с 2006 г. под эгидой ООН 14 ноября (день рождения Ф.Г. Бантинга) отмечается как Всемирный день борьбы с диабетом.

Ф. Бантинг (справа) и Ч. Бест

Заслуга разработки принципов инсулинотерапии и внедрения ее (начиная с 1922 г.) в широкую медицинскую практику принадлежит американскому клиницисту Э.П. Джослину, который обосновал критерии компенсации обмена веществ (прежде всего, отсутствие глюкозурии), разработал схему инсулинотерапии (введение небольших доз инсулина перед тремя основными приемами пищи с предварительным определением содержания глюкозы в моче), организовал в 1925 г. первые курсы обучения пациентов (с ежедневным их самоконтролем), показал важность амбулаторного этапа и роль медицинских сестер в лечении боль-

68

M62

ных сахарным диабетом. Пропагандируя свой подход, он напоминал, что «инсулин – лекарство для умных, а не для дураков, будь то врачи или пациенты». Аналогичных взглядов придерживался педиатр-диабетолог К. Штольте, который противопоставил господствовавшему в то время взгляду о необходимости строгой, бедной углеводами диеты концепцию «свободной диеты».

В 1930-х гг., после того как был разработан метод исследования инсулина в крови, выяснилось, что у части больных диабетом концентрация инсулина в крови не снижена, а, наоборот, значительно повышена. После этого открытия стали различать два типа диабета: с абсолютной инсулиновой недостаточностью (1-й тип – тяжелая форма заболевания, поражающая детей и молодых людей и требующая лечения инсулином) и с относительной инсулиновой недостаточностью (2-й тип – более легкая форма, характерная для пожилых людей и лиц, страдающих ожирением, и во многих случаях поддающаяся диетотерапии). В первой половине ХХ в. было также доказано, что инсулин вырабатывается бетаклетками поджелудочной железы.

Ответы на вопросы о том, что лежит в основе патогенеза разных форм диабета, как различать и эффективно лечить эти формы, были получены во второй половине ХХ в. лабораторными методами. В начале 1950-х гг. английский врач и биохимик Ф. Сангер (Сенгер) расшифровал химическую структуру инсулина (определил аминокислотную последовательность в его молекуле и видовые отличия бычьего, свиного и человеческого инсулина) и тем самым открыл путь к его синтезу (Нобелевская премия по химии, 1958).

Исключительно важную роль в развитии учения о сахарном диабете сыграл предложенный в 1960 г. американскими учеными – биофизиком Розалин Ялоу и медиком С. Берсоном – радиоиммунологический анализ для количественного определения содержания инсулина в плазме крови. Это изобретение открыло дорогу для создания методов изме-

69

M62