1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

Ф. Краус опубликовал первую монографию по клинической электрокардиографии (совместно с Г. Николаи); он способствовал введению в клиническую практику рентгенологических методов диагностики и диагностической реакции Вассермана.

К берлинской научной школе Ф. Крауса принадлежали Г. Бергман, Т. Бругш и другие выдающиеся клиницисты, развивавшие идеи психосоматического единства организма, регулирующей роли вегетативной нервной системы («глубинная личность»), функциональной патологии, разрабатывавшие проблемы физиологии и патологии кровообращения и обмена веществ и методы функциональной диагностики. К лидерам функционального направления в немецкой клинике относились также терапевт и патофизиолог Л. Крель и те- рапевт-кардиолог Э. Ромберг, разработавший представление о центральном нейрогенном механизме сосудистой недостаточности (его именем названа улица в Мюнхене).

Вена также оставалась одним из международных центров подготовки врачей-терапевтов, прежде всего в области кардиологии вообще и электрокардиографии в частности. Одним из самых популярных врачей в Европе был К.Ф. Венкебах, датчанин по происхождению, получивший образование в Голландии, профессор Венского университета; один из основоположников кардиологии, он оставил классические труды по аритмиям сердца, описал неполную

желудочково-предсердную блокаду сердца с периодическими выпадениями сердечных сокращений (периоды Венкебаха), ввел лечение мерцательной аритмии хинином. В числе пионеров клинической электрокардиографии и учителей «всей Европы» были венские клиницисты Г. Винтерберг и

20

M62

К.Ю. Ротбергер; в 1909 г. они впервые зарегистрировали на ЭКГ мерцательную аритмию.

Ведущие терапевты Франции профессора Сорбонны А. Вакез и Ф. Видаль успешно развивали функциональное направление исследований в области физиологии и патологии сердца и почек и в клинике инфекционных болезней. А. Вакез, ученик «первого клинициста Парижа» конца ХIХ в., одного из основоположников кардиологии П.К.Э. Потена, был автором классических трудов по методам исследования сердца и сосудов (анатомо-физиологические основы рентгенодиагностики, измерение артериального давления и др.) и лечению сердечной недостаточности; он известен также описанием эритремии (истинная полицитемия, или болезнь Вакеза). Парижская клиника Вакеза доминировала во Франции и была одним из высших авторитетов в мировой кардиологии. Наряду с Вакезом славу выдающихся кардиологов имели также его младшие современники: К. Лиан, автор приоритетного описания дифференциальных признаков лево- и право-

желудочковой недостаточности сердца (1910), пионер фонокардиографии, в 1965 г. награжденный (вместе с советским терапевтом А.Л. Мясниковым) высшей премией «Золотой стетоскоп» Международного кардиологического фонда, и Л. Галлаварден, автор классических работ о грудной жабе и инфаркте миокарда, артериальном давлении, пороках сердца

21

M62

(аортальный стеноз, митральный стеноз) и пароксизмальной тахикардии (особый вид желудочковой тахикардии назван его именем), основатель крупной кардиологической школы в Лионе, президент Французского общества кардиологов

(1946).

Ф. Видаль был учеником Ж. Дьелафуа, автора учебника по терапии, популярного в разных странах Европы, в том числе и в России. Он также изучал бактериологию под руководством Э. Ру и И.И. Мечникова и стал одним из основоположников клиники инфекционных болезней. Разработанный Ф. Видалем метод диагностики брюшного тифа и паратифов с помощью реакции агглюцинации (реакция Видаля) открыл эпоху серодиагностики инфекционных болезней. Им установлена этиологическая роль стрептококка при септических послеродовых осложнениях. Другая важнейшая его заслуга в истории клиники внутренних болезней состоит в том, что в начале ХХ в. он возглавил научную школу терапевтовнефрологов. Наряду с Л. Амбаром и выдающимся парижским клиницистом А.М.Э. Шоффаром он заложил основы учения о водно-электролитных сдвигах, солевом почечном отеке, солевой гипертонии и почечных клиренсах. Это позволило в дальнейшем разработать функциональные пробы,

явившиеся диагностическими показателями нарушения очищения крови, свидетельством функциональной недостаточности почек при нефритах. Ф. Видаль предложил диету с ограничением поваренной соли для лечения нефрита.

В Великобритании шотландский врач Дж. Макензи, автор классических работ о пульсе и грудной жабе, в 1908 г. опубликовал свой главный труд «Болезни сердца». Переведенный на немецкий, француз-

22

M62

ский, русский языки, он явился первым в истории медицины клиническим руководством, в котором вместо чисто анатомического взгляда на клапанные пороки сердца господствуют оценка функциональных возможностей мышцы больного сердца и проблема лечения сердечной недостаточности. Он же описал (вслед за Да Костой) синдром «солдатского сердца» – вегетативную дистонию у британских солдат во время Первой мировой войны. Понятно, что Макензи получил общее признание как основоположник кардиологии. Одним из основоположников электрокардиографии и кардиологии в целом был Т. Льюис, руководитель первой в мире (1909) лондонской электрокардиографической лаборатории, автор фундаментальных трудов по клинической электрокардиографии (1913–1925), классического руководства по болезням сердца (1932), оригинальных исследований по проблемам функциональных сердечных нарушений, грудной жабы, периферического кровообращения. Британским кардиологом со всемирной славой был и Дж. Паркинсон, автор классических трудов по клинической электрокардиографии; вместе со своим учеником Д.Е. Бедфордом он показал, что с помощью

M62

дром Херрика), позднее названную серповидноклеточной анемией. В 1912 г. клиническим описанием (вслед за киевскими клиницистами В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско) прижизненных признаков тромбоза венечных артерий сердца и дифференциацией клинической картины грудной жабы и коронарного тромбоза, а также введением принципа лечения покоем («абсолютный отдых и постельный режим в течение нескольких дней») он положил начало современному учению об инфаркте миокарда; он же обратил внимание на роль коллатералей в восстановлении нарушенного кровоснабжения миокарда. Его сотрудник Ф. Смит получил характерные изменения на электрокардиограмме при перевязке коронарной артерии в эксперименте (1918), а он сам первым описал электрокардиографические изменения у больного инфарктом миокарда (1919). В 1923 и 1930 гг. его избирали президентом Ассоциации американских врачей. Его перу принадлежит

с 1905 г. – в Оксфорде. В отличие от уже названных выдающихся врачей первой половины ХХ в. он был последователем классического клинико-анатомического направления. Его деятельность способствовала организации клиник и становлению клинического преподавания в американских меди-

24

M62

цинских колледжах и созданию Лондонского медицинского общества. Он был автором более 700 печатных работ, в том числе знаменитого руководства по внутренней медицине, которое переиздавалось на разных языках (русский перевод, 1928) и было в первой половине ХХ в. настольным пособием многих поколений клиницистов. Он описал ряд синдромов и симптомов, которые носят его имя.

Конечно, функциональный подход к проблемам патологии был характерен не только для названных и многих других клиницистов Германии и Австрии, Франции, Великобритании, России, США – ведущих в области медицинской науки стран, но и для выдающихся врачей других стран. Так, в маленькой Венгрии терапевт Ш. Кораньи и его ученик И. Русняк – терапевт, патофизиолог и биохимик, прославились работами по проблемам функциональной диагностики патологии почек, органов кровообращения и обмена веществ, биохимии крови; в 1936 г. Русняк вместе со знаменитым биохимиком А. Сент-Дьёрдьи открыл витамин P (рутин). В Чехии В. Йонаш, эндокринолог и кардиолог, исследовал функциональные связи эндокринной и сердечно-сосудистой систем, в частности изменения гемодинамики при тиреотоксикозе; одним из первых (1932 г., т.е. одновременно с Х. Кушингом) он описал клиническую картину гиперкортицизма (синдром Иценко – Кушинга); ему принадлежат фундаментальные руководства по специальной и клинической кардиологии, переведенные на русский язык (1960–1966).

1.2. Терапевтическая клиника в России и СССР

(роль съездов российских терапевтов, лидеры отечественной терапии и их научные школы, функциональный подход к проблемам патологии)

В терапевтической клинике России начало ХХ в. ознаменовалось сменой лидеров: уже не было в живых

25

M62

С.П. Боткина и Г.А. Захарьина, оставил кафедру в Московском университете А.А. Остроумов, уехав «доживать свой век» в Сухуми. Решающее значение в научно-общественной жизни терапевтов страны на этом этапе имели съезды российских терапевтов. Первые пять съездов проходили ежегодно (1909–1913). Ведущая роль в организации и проведении съездов принадлежала «трем Василиям – председателям» (как они сами шутя называли себя): В.Д. Шервинскому (Московский университет), В.Н. Сиротинину (Военномедицинская академия, Петербург) и В.П. Образцову (Университет святого Владимира, Киев). Сиротинин принадлежал

«Три Василия – председатели»:

(слева направо) В.П. Образцов, В.Д. Шервинский и В.Н. Сиротинин на 3-м съезде российских терапевтов в Москве, декабрь 1911 г.

26

M62

к научной школе С.П. Боткина, Образцов был сознательным последователем Боткина, Шервинский также испытал его глубокое влияние: понятно, что терапевтическая клиника во главе с новыми лидерами продолжала развивать боткинский функциональный клинико-экспериментальный подход к проблемам внутренней патологии.

Терапевт и патолог В.Д. Шервинский с 1899 г. в течение четверти века был бессменным председателем Московского терапевтического общества; основал крупную школу терапевтов (в факультетской клинике Московского университета он вместе с ближайшим сотрудником и преемником Л.Е. Голубининым дал врачебное и научное образование М.П. Кончаловскому и Е.Е. Фромгольду, М.И. Вихерту и В.Н. Виноградову); стал основоположником отечественной экспериментальной и клинической эндокринологии.

Председатель 1-го съезда российских терапевтов В.Н. Сиротинин, по общему признанию, был одним из самых талантливых боткинских учеников и ассистентов, имел европейскую врачебную славу, издал лекции С.П. Боткина, а также собственные лекции по болезням сердца (1913), где выступил последовательным сторонником функционального направления; в 1918 г. он возглавлял медицинскую службу в армии А.И. Деникина, затем эмигрировал, был известным врачом в Белграде и Париже (потому надолго исчез со страниц отечественной истории медицины).

В.П. Образцов превратил факультетскую клинику Университета святого Владимира в ведущий в России научный центр терапевтических исследований, носивших, как правило, клинико-экспериментальный характер; создал клиническую школу, вероятно, самую крупную после боткинской (Л.Б. Бухштаб, М.М. Губергриц, Н.Д. Стражеско и др.). С его именем связаны выдающиеся отечественные приоритеты: в истории гематологии (в 1880 г. в диссертации впервые сформулировал гипотезу о единстве происхождения всех клеток крови от протолейкоцитов), гастроэнтерологии (пред-

27

M62

ложил новый метод непосредственного исследования пациента – методическую, или глубокую скользящую топографическую, пальпацию органов брюшной полости) и кардиологии (первое подробное описание клинической картины и диагностических критериев острого тромбоза венечных артерий сердца, 1910). Есть все основания видеть в нем самого крупного и яркого лидера среди отечественных клиницистов начала ХХ в.

После Октябрьской революции 1917 г. и окончания Гражданской войны в условиях общей разрухи, холода, голода, опустошительных эпидемий инфекционных болезней шло восстановление отечественной терапевтической клиники. Основоположниками клиники внутренних болезней в СССР принято считать московских врачей М.П. Кончаловского (ученик В.Д. Шервинского) и Д.Д. Плетнева, Г.Ф. Ланга (ученик М.В. Яновского, одного из ближайших ассистентов С.П. Боткина, Ленинград) и Н.Д. Стражеско (ученик В.П. Образцова, Киев), а также С.С. Зимницкого (Казань; ученик С.С. Боткина, сына и ученика великого клинициста России). Конечно, такая «родословная» ведущих терапевтов способствовала тому, что функциональный подход стал ве-

дущим в терапевтической клинике.

M62

Д.Д. Плетнев – по аритмиям сердца, А.И. Щербаков – о происхождении язвы желудка. Огромную методологическую и методическую роль в клинике играли физиологические исследования И.П. Павлова, под руководством которого многие видные терапевты (включая С.С. Зимницкого, Н.Д. Стражеско, М.М. Губергрица, Н.И. Лепорского) проводили свои экспериментальные исследова-

дствах Д.Д. Плетнева «Болезни сердца» (1936) и Г.Ф. Ланга «Болезни системы кровообращения» (1938), в исследованиях и лекциях С.С. Зимницкого по вопросам патологии почек, сердца, желудка, в работах Н.Д. Стражеско, М.П. Кончаловского, посвященных заболеваниям сердца, желудка, кишечника и т.д.; функциональный подход способствовал прогрессу в распознавании болезней. Характерны названия создававшихся тогда исследовательских учреждений, например научных институтов функциональной диагностики и экспериментальной терапии, организованных в Москве В.Ф. Зелениным, а затем Д.Д. Плетневым.

Многочисленные устные и письменные свидетельства современников, материалы терапевтических съездов знакомят нас с «иерархией» на высшей ступени отечественной терапевтической элиты того времени. На рубеже 1920–1930-х гг. в общественном мнении врачебной среды вне конкуренции был научно-врачебный авторитет Д.Д. Плетнева (Москва) и Г.Ф. Ланга (Ленинград). Рядом, но все-таки за ними, занимали место на терапевтическом горизонте крупные фигуры М.П. Кончаловского (Москва; он занял лидирующие позиции

29

M62