1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

Внашей стране И.В. Буяльский, Н.Ф. Арендт, Н.И. Пирогов

впервой половине XIX столетия производили операции на сосудах и осуществляли перевязку артерий и хирургическое лечение аневризм. Достаточно напомнить о диссертации Н.И. Пирогова «Num vinctura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibita facile ac tutum sit remedium?» («Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательст-

вом?», 1832).

Однако истинные успехи в этой области наметились лишь во второй половине XIX в., когда после открытия методов антисептики и асептики стала интенсивно развиваться экспериментальная хирургия

изаметно активизировались поиски способов соединения кровеносных сосудов. Впервые сосудистый анастомоз (фистулу между воротной и нижней полой венами – фистула Экка) успешно наложил русский ученый Н.В. Экк в 1877 г. Экспериментальное обоснование метода наложения сосудистого шва (боковой непрерывный артериальный шов) в опытах на животных дал А.А. Ясиновский в 1889 г. Позднее (1896) американский хирург Дж.Б. Мёрфи из Чикаго резецировал у больного с пулевым ранением более 1 см бедренной артерии и сшил ее конец в конец.

Основателем сосудистой хирургии, как и учения о пересадке органов и тканей, признан французский хирург А. Каррель. К поиску способов восстановления поврежденных сосудов его подтолкнула трагическая гибель от кровотечения в 1894 г. президента Франции М.Ф. Карно, раненного ножом с повреждением воротной вены: Каррель был убежден, что его можно было спасти, если бы хирурги умели сшивать разрезанные

сосуды.

Алексис Каррель

(1873–1944)

211

M62

Разработку собственного метода сшивания сосудов он начал в 1902 г. в экспериментах на человеческих трупах и живых собаках в стенах своей Alma Mater – Лионском университете. Совершенствуя мастерство, Каррель брал уроки у мастериц-вышивальщиц и по их примеру использовал очень тонкие иглы и льняные нити – те, из которых плетут кружева валансьен. При этом операционное поле он окружал черным японским шелком, на котором они отчетливо просматривались (заметим, что в современной микрохирургии используют супертонкий шовный материал, тоньше человеческого волоса). В том же 1902 г. Каррель опубликовал статью, в которой впервые описал чрезвычайно удобный и надежный способ соединения кровеносных сосудов – круговой сосудистый шов «конец в конец».

Сущность его метода заключалась в использовании трех «ситуационных нитей» – швов-держателей, которые накладывались в трех равноудаленных точках по окружности соединяемых сосудов, приложенных друг к другу слегка вывороченной внутренней оболочкой. При растяжении нитей сечение просвета сосуда принимало форму треугольника, каждая сторона которого последовательно зашивалась. При этом Каррель уделял чрезвычайное внимание соблюдению правил асептики и предупреждению повреждений внутренней оболочки сосудов (чтобы исключить возможность бактериальной инфекции и тромбозов). В этих целях сосуд смазывали вазелином; нитки также стерилизовали в вазелине, который удаляли из просвета сосуда насосом перед наложением последнего шва. Каррель успешно сшивал сосуды тоньше спички и восстанавливал целостность поврежденных кровеносных сосудов, вшивая в них фрагменты других артерий, вен и даже каучуковые трубки.

«Описываемый мною метод очень прост, – писал Каррель. – Он в равной мере подходит как для артерий, так и для вен, для сосудов большого и малого диаметра. При его применении не нарушается целостность эндотелия сосудов.

212

M62

Анастомоз получается абсолютно непроницаемым и не вызывает сужения сосуда. С помощью этого метода одинаково легко осуществить соединение конец в бок и конец в конец. Он несложен в исполнении. Ни один из ныне применяемых методов не обладает всеми этими преимуществами. Это превосходство достигается употреблением чрезвычайно тонких игл и особым приемом, позволяющим расширить сосуд в момент сшивания, что предупреждает его сужение впоследствии»56.

Свои исследования Каррель продолжил в США в Чикагском университете (1904–1906) и Рокфеллеровском институте медицинских исследований в Нью-Йорке (после 1906 г.). Помимо разработки кругового сосудистого шва он проводил эксперименты по хирургии аорты и ее ветвей, в том числе резекцию сосудов с последующей пластикой аутовеной, наложение аорто-коронарных анастомозов (1906– 1910); впервые в мире выполнил пластику устья легочной артерии и ее клапанов на работающем сердце и впервые высказал идею о хирургическом лечении пороков сердца у че-

ловека (1910–1914).

Используя метод кругового сосудистого шва в экспериментах на животных, Каррель совместно с физиологом Ч. Гатри (впоследствии профессором физиологии и фармакологии Питтсбургского университета) изучал возможности пересадки сосудов, части щитовидной железы, яичка и почки (ортотопическая пересадка после двусторонней нефрэктомии). Оперированные животные жили от нескольких дней до четырех месяцев, а в одном случае после аутотрасплантации почки – два с половиной года (притом, что иммунодепрессантов он не использовал).

Он также разработал способы хранения фрагментов сосудов (на холоде в растворе или вазелине) и производил

56 Цит. по: Мур Ф. История пересадок органов. – М.: Мир, 1973. – С. 21.

213

M62

эксперименты по пересадке кадаверных артерий, взятых от охлажденного трупа.

В те же годы Каррель и Гатри произвели несколько успешных операций по аллотрансплантации целой конечности у собак – ампутируя конечность, они пришивали ее на прежнее место, достигая полного восстановления функций после заживления. А в 1905 г. в опытах на собаках они пересаживали донорское сердце щенка (в область шеи взрослой собаки); длительность его работы после пересадки составляла почти два часа.

«В знак признания работ по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов» А. Каррель в 1912 г. был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине (первой в истории США). Его заслуги получили признание и в нашей стране – в 1924 г. Каррель был избран членом-корреспондентом, а в 1927 г. – иностранным членом Академии наук СССР.

Работы Карреля заложили основы современной сосу-

дистой и восстановительной хирургии, трансплантологии, а

также эндотрахеального наркоза, сердечной (клапанной) хирургии, прямой реваскуляризации миокарда, проточного промывания первично зашитой травматической раны (1915).

Важно также отметить, что в 1930-е гг. в Рокфеллеровском институте Каррель, используя устройство Ч. Линдберга для промывания извлеченного органа питательным раствором, разработал в лабораторных условиях методику культивирования целых органов in vitro, представ-

ленную в книге «Культура органов». Установка Карреля– Линдберга позволяла изучать физиологические и патологические процессы в изолированном перфузируемом органе и способствовала дальнейшей разработке аппаратов искусственного кровообращения (автожектор С.С. Брюхоненко, 1923–1924, и другие АИК, которые позволили на несколько часов «выключать» сердце и производить операции на «сухом» сердце) (см. с. 237).

214

M62

Внашей стране начало ХХ столетия также было отмечено интересными исследованиями в области сосудистой хирургии. А.А. Опокин провел экспериментальное исследование кругового шва артерии с детальным гистологическим контролем (1907). А.И. Морозова, модифицировав сосудистый шов Карреля, предложила две поддерживающие нити вместо трех (1909). С.К. Софотеров, изучая разные способы соединения сосудов, предложил использовать самый простой узловатый сквозной шов (1910). В.Р. Брайцев в эксперименте на животных изучал аутотрансплантацию вен и артерий (1913–1914). И.И. Джанелидзе впервые в мире успешно зашил колото-резаную рану восходящей аорты (1913). И.А. Богораз первым предложил при ранении замещать дефект стенки артерии заплатой из аутовены (операция Богораза). Здесь важно отметить, что впервые метод пересадки вены в дефект артерии предложил Каррель в 1905 г., а в 1923 г. французский хирург-новатор Р. Лериш (см. с. 266) высказал идею лечения хронической окклюзии бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша) путем иссечения пораженного сегмента и замещения его гомотрансплантатом. В 1930-е гг. весомый вклад в совершенствование способов коллатерального кровообращения внес В.А. Оппель (теория «редуцированного кровообращения»); его метод перевязки вены широко и успешно применяли в годы Великой Отечественной войны

1941–1945 гг.

4.4.Сосудистая хирургия

Вначале 1930-х гг. сосудистая хирургия активно входила в хирургическую практику в нашей стране. В ведущих клиниках делали поистине ювелирные операции (лечение аневризм, пластика артерий и вен, сосудистый шов при ранениях больших сосудов и пр.). Так, в хирургической клинике Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (воз-

215

M62

главляемой С.С. Юдиным в 1928–1948 гг.) в те годы был накоплен значительный опыт проведения сложных операций по поводу аневризмы брюшной аорты и аневризмы ветви верхней брыжеечной артерии.

В 1946–1948 гг. группа ученых под руководством ин- женера-конструктора В.Ф. Гудова и профессора П.И. Андросова (Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) разработала первые сосудосшивающие аппараты, которые скрепляли стенки сосудов мельчайшими танталовыми скобами не только конец в конец, но и конец в бок и бок в бок (Государственная премия, 1951). В 1950-е гг. использование механических сосудистых швов в эксперименте (Н.П. Петрова) и клинической практике (П.И. Андросов, С.А. Колесников и др.) выявило их высокую эффективность: они обеспечивали надежную герметичность шва и антисептичность операции, были менее травматичны, способствовали уменьшению осложнений и облегчали течение послеоперационного периода. Позднее такие аппараты были разработаны в Венгрии (1953), Канаде (1958), Японии (1958), США (1959)

и других странах.

Наряду с этим разрабатывались новые модификации ручного шва кровеносных сосудов: обвивной непрерывный шов (А.А. Полянцев, 1945), непрерывный рантовидный шов (Е.И. Сапожников, 1946), «окутанный» (укрепленный) шов (В.Л. Хенкин, 1947; С.П. Шиловцев, 1950), инвагинационный шов с двойной манжеткой (Г.М. Соловьев, 1952), модифицированный П-образный шов (Е.Н. Мешалкин), круговой шов с одинарной манжеткой (Ю.Н. Кривчиков, 1959), обвивной шов с захлестыванием (Г.Л. Ратнер, 1969) и др.

Операции на сосудах являются составляющей любого оперативного вмешательства. В современной хирургической клинике применяют четыре группы операций на кровенос-

ных сосудах: 1) восстанавливающие проходимость сосуда, 2) ликвидирующие просвет сосуда (лигатуры), 3) паллиативные и 4) операции на вегетативных нервах, иннервирующих

216

M62

сосуды. Среди них наибольшее значение приобрели операции по восстановлению проходимости сосудов (циркулярный сосудистый шов, боковой сосудистый шов, трансплантация и протезирование сосудов, интимэндартэктомии).

В 1913 г. Р. Лериш для улучшения трофики пораженных тканей разработал операцию симпатической денервации артерий (операция Лериша – периартериальная симпатэктомия), весьма важную для последующего развития сосудистой хирургии окклюзионных поражений магистральных артерий конечностей.

Первую в мире попытку ретроградной эмболэктомии из бифуркации аорты предпринял наш отечественный хирург Р.Р. Вреден в 1897 г., а первые попытки эмболэктомии при тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии – немецкий хирург Ф. Тренделенбург (1908). Однако успешно подобную операцию впервые выполнил его ученик М. Киршнер в 1924 г. Долгое время это вмешательство не применялось, и только в 1940–1950-е гг. оперативное удаление эмбола из просвета артерии начали производить в клинической практике (Н.Н. Малиновский), а в 1960-е гг. был накоплен опыт эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения (Шарп, 1961; Д. Кули, 1961; В.С. Карпенко, 1965; Ю.В. Таричко, 1969).

Следует также отметить эмболэктомию специальными сосудистыми кольцами (А.Н. Бакулев, 1950-е гг.) и внедрение в клиническую практику баллонного катетера для тромбэмболэктомии с введением в артериальный сосуд антиферментных и антибактериальных препаратов (В.С. Савельев, 1976), что создавало все условия для купирования воспалительного процесса.

В то же время существуют такие операции на сосудах, которые представляют собой самостоятельные хирургические вмешательства, направленные на реконструкцию или замену пораженных сегментов сосудистой системы. Их производят при врожденных и приобретенных заболеваниях

217

M62

(ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, расстройство мозгового кровообращения, артериальная гипертония и портальная гипертензия, облитерирующий эндартериит и атеросклероз артерий конечностей, тромбофлебит и хроническая венозная недостаточность и пр.). О первом случае замещения гомотрансплантатом окклюзированного участка в нижнем отделе брюшной аорты сообщил французский хирург Ж. Удо в 1951 г.

В нашей стране первая восстановительная операция на бедренной артерии была выполнена А.Н. Филатовым (1958). В 1959 г. Б.В. Петровский произвел операцию создания шунта бедренной артерии сосудистым протезом. В 1960 г. В.С. Савельев впервые в нашей стране выполнил резекцию бифуркации брюшной аорты с наложением протеза из дакрона по поводу ее атеросклеротической окклюзии.

В конце 1960-х – 1970-е гг. большой вклад в изучение хирургического лечения облитерирующего атеросклероза терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей внесли отечественные ученые А.Н. Бакулев, Н.И. Краковский, А.Н. Филатов, 1958; Б.В.Петровский, 1959; В.С. Савельев, 1960; А.В. Покровский, М.Д. Князев, 1972; К.Д. Эристави и др., а также зарубежные хирурги М. ДеБейки, Р. Детерлинг, О. Джулиан, Р. Линтон, Д. Сцилаги, Р. Фонтен, К. Роб и др.

4.4.1. Начало коронарной хирургии

Сосудистая хирургия стала родоначальницей новых, более узких направлений современной хирургии. В 1960-е гг. из нее выделилась коронарная хирургия, нацеленная на хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС), которая традиционно относилась к компетенции терапевтов.

За несколько десятилетий до этого (в 1930-е – начале 1950-х гг.) хирурги стали разрабатывать операции непрямой

218

M62

реваскуляризации миокарда: перевязка внутренних грудных артерий, образование сращений между эпикардом и перикардом, подшивание к поверхности сердца различных экстракардиальных тканей и органов, имеющих хорошее кровоснабжение – перикардокардиопексия, миокардиопексия, операции Бек-I и Бек-II (К. Бек, 1935, США), перикардопексия с сосудистой пластикой (А. Дольотти, 1956, Италия). Однако эти операции не давали продолжительного эффекта и в середине ХХ в. уступили место методам прямой реваскуляризации миокарда – оперативным вмешательствам на коронарных сосудах с целью улучшения коронарного кровотока. Разработка таких операций началась еще до внедрения коронарографии, сначала в эксперименте, а затем и в клинической практике.

Первой среди них стала эндартерэктомия (или тромбэндартерэктомия, или интимтромбэктомия) – вылущивание атеросклеротической бляшки через разрез в стенке артерии с последующей ангиопластикой. (Впервые факт легкого отслоения атеросклеротической бляшки от стенки артерии установил Ж.С. дос Сантос из Лиссабона в 1947 г.) В клинической практике первую операцию коронарной эндартэктомии произвел Ч.Ф. Бэйли (США) в 1956 г. Спустя год Р. Лериш впервые выполнил эндартэктомию из бедренной артерии.

В 1957 г. Д.А. Кули (США) впервые провел серию экспериментов по пластике коронарной артерии: в рассе-

ченную артерию вшивали заплату из аутовены или аутоперикарда. В 1958–1959 гг. А. Сеннинг, работая под руководством К. Крафорда в Каролинском институте (Стокгольм), разработал и впервые выполнил в эксперименте операцию коронарной эндартэктомии с ангиопластикой коронарной артерии заплатой из аутологичной маммарной артерии. В конце 1959 г. он впервые в клинике выполнил на фибрилирующем сердце операцию Д. Кули – эндартэктомию из усть-

219

M62