1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

рургии. Сегодня хирурги способны успешно проводить оперативные вмешательства практически на всех органах, а так называемые операции замочной скважины (key-hole-surgery) значительно сократили период лечения и восстановления пациента после операции.

Огромный прорыв в хирургии совершила роботическая техника. Слово «робот» впервые употребил К. Чапек в 1921 г. в драме «R.U.R». Происходит оно от чешских слов robota – обязательный труд и robotnik – крепостной, раб. Герои пьесы создали гуманоидов, для того чтобы они служили людям; в итоге роботы восстали против своих хозяев.

В нашей жизни самые простые роботы появились в 1961 г., а сегодня они представляют собой огромные автоматические электронные комплексы и линии по созданию сложнейших приборов и машин, продуктов питания и лекарств. Современная операционная немыслима без роботической техники. Она позволяет оператору действовать в нестерильной зоне – у управляющей консоли. Хирургический робот (в отличие от созданного воображением К. Чапека) не принимает самостоятельных решений – он копирует каждое движение хирурга, сидящего за пультом управления, преобразуя его в очень точные движения операционных инструментов. Эти инструменты заметно отличаются от стандартных, применяемых в лапароскопии – они более тонкие и могут двигаться в разные стороны, имея семь степеней свободы движения. Таким образом, оператор располагает невиданными доселе возможностями: он сидит в удобном положении, а видеокамера позволяет ему реконструировать трехмерную картину происходящего в операционном поле, где все подконтрольно хирургу. Так, например, операции на системе «Да Винчи» (Da Vinci Robot) позволяют урологу удалить предстательную железу с семенными пузырьками, сохранив неповрежденными мышцы и нервы тазового дна. При этом значительно снижаются кровопотери и возможности послеоперационных осложнений, уменьшается болезненность

300

M62

в раннем послеоперационном периоде и достигается отличный косметический эффект.

Система «Да Винчи». Экспонат Национальной медицинской выставки «Клиника» в Штутгарте (Германия, 2009).

За аппаратом – А.Е. Климов (РУДН). Слева стоит – А.С. Ермолов, заместитель директора Московского НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского

При современном состоянии науки и техники возможности хирургии практически не имеют технических пределов. Неустанное поступательное развитие современной клинической хирургии продолжается в многочисленных специализированных клиниках и ведущих научных центрах. Среди них в нашей стране:

–Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦ АГИП) им. академика В.И. Кулакова (директор – Г.Т. Сухих),

–Научный центр сердечно-сосудистой хирургии (НЦССХ) им. А.Н. Бакулева (Л.А. Бокерия),

301

M62

–Российский научный центр хирургии (РНЦХ) им. Б.В. Петровского (С.Л. Дземешкевич),

–Научно-исследовательский институт нейрохирургии (НИИН) им. академика Н.Н. Бурденко (А.Н. Коновалов),

–Научно-исследовательский институт хирургии (НИИХ) им. А.В. Вишневского (В.А. Кубышкин),

–Российский онкологический научный центр (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина (М.И. Давыдов),

–Российский научный центр рентгенорадиологии (В.А. Солодкий),

–Научно-исследовательский институт транспланта-

ции и искусственных органов им. В.И. Шумакова (С.В. Готье),

– Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина, Новосибирск,

– Московский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (М.Ш. Хубутия),

–Санкт-Петербургский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (С.Ф. Багненко),

–Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (В.И. Чиссов),

–Научно-исследовательский институт глазных болезней (НИИГБ) (С.Э. Аветисов) и другие передовые научноисследовательские центры.

Краткость обзора не позволяет охватить все многочисленные направления бурно развивающейся хирургии

ХХв. На заре XXI столетия многие выдающиеся достижения века минувшего уже стали нормой клинической практики. Это лишний раз подтверждает слова лауреата Нобелевской премии 1960 г. П. Медавара: «Истина в том, что героические события сегодня есть часть ординарной медицинской помощи завтра».

M62

Г Л А В А 5 ОБРАЗ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКИ

ВХХ столетии в экономически развитых странах сменился тип основной патологии и в центре внимания оказались уже не острые инфекционные, а хронические «дегенеративные» заболевания, требующие иных подходов к изучению их патогенеза, лечения и профилактики.

Вусловиях социальных потрясений ХХ в. возросла частота психосоматических расстройств; узкая специализация врачей приводит к тому, что эти расстройства не распознаются либо рассматриваются как нарушенная регуляция деятельности определенного органа. Синдром раздраженного кишечника и неязвенную диспепсию изучают гастроэнтерологи, а кардиологи чаще всего рассматривают кардиалгии как спутник пролапса митрального клапана или дисгормональной кардиопатии. Одной из попыток преодолеть подобную раздробленность знаний можно считать появление нового раздела неврологии, изучающего вегетативные расстройства, – вегетологии; в России этой проблемой много занимались А.М. Вейн и его сотрудники.

Еще одна важная медико-социальная проблема – учащение случаев поражения внутренних органов вследствие злоупотребления алкоголем (алкогольной болезни): например, среди мужчин злоупотребление алкоголем оказывается причиной мерцания предсердий в каждом пятом случае аритмии и играет основную роль в развитии острого панкреатита. О важности проблемы свидетельствует появление статей об алгольной кардиопатии в кардиологических, об алкогольной болезни печени – в гастроэнтерологических журналах и т.д. Поражение внутренних органов при алкоголизме может выступать как в роли основного заболевания, приво-

303

M62

дящего пациентов к госпитализациям и смерти, так и в роли конкурирующей или сопутствующей патологии затрудняя диагностику основного, иногда – угрожающего жизни заболевания. Отравление этанолом и передозировка наркотиков, алкогольная и наркотическая абстиненция перестали быть прерогативой только наркологов и токсикологов, поскольку эти больные часто находятся в неспециализированных лечебных учреждениях.

Резко выросли значение фундаментальных научных исследований для клинической практики и финансовые затраты на их проведение. Соответственно, изменилась организационная структура клинической науки. Огромную роль стали играть гранты различных фондов, активная научная деятельность фармацевтических компаний, их научноисследовательские и издательские центры. Научные исследования врачей все более очевидно становились коллективными: талантливые ученые-одиночки уступали место коллективным исследовательским программам, в том числе международным. На лечебное дело решительно повлияли такие социальные факторы, как деятельность всесильных медицинских страховых компаний и профессиональных объединений врачей, защищающих корпоративные интересы, нередко в ущерб интересам пациентов.

5.1. Технологический и методологический прорыв

Последние десятилетия ХХ в. отмечены коренными изменениями в лечебной медицине – и в отношении возможностей диагностики, и в подходах к лечению. Эти успехи были обусловлены, прежде всего, развитием принципиально новых «параклинических» методов так называемой диагностики по изображениям органов человека (методы визуализации, или лучевая диагностика): ультразвуковых методов,

304

M62

компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ; сонография, эхография) вошли в медицинскую практику начиная

с1970-х гг. Первым использовал ультразвук с диагностической целью австрийский психоневролог К.Т. Дюссик, который, расположив ультразвуковые датчики с обеих сторон головы, обнаружил опухоль мозга и в 1942 г. опубликовал свою методику. В начале второй половины ХХ в. англоамериканский хирург Дж.Дж. Уайлд использовал УЗИ для диагностики опухолей кишечника и грудной железы, а шведские врачи И.Э. Эдлер и К.Х. Герц выполнили первое эхокардиографическое исследование в M-режиме.

Кконцу ХХ в. относительно дешевое (по сравнению

скомпьютерной и магнитно-резонансной томографией), информативное и практически безвредное УЗИ широко использовали как первичный, а во многих случаях и достаточный для установления диагноза метод при заболеваниях органов брюшной полости, малого таза, почек и т.д. Ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов (эхокардиография) становится первичным и основным методом визуализации сердца, позволяя выявлять расширение его полостей и утолщение миокарда, подтверждать клапанные пороки, оценивать сократимость миокарда. Дополнительные диагностические возможности открыло определение направления и скорости внутрисердечного кровотока (допплерография).

Компьютерная томография (КТ) – высокоинформативный метод рентгеновской диагностики, позволяющий получить изображение легких, брюшной полости, костного скелета и любого другого отдела человеческого тела в виде

среза, – впервые сделала «видимым» головной мозг. В 1979 г. за разработку этого метода Нобелевской премии по медицине были удостоены американский физик А.М. Кормак, который в 1963 г. теоретически обосновал возможность получения информации и построения КТ-изображения, и

305

M62

английский инженер-физик Г.Н. Хаунсфилд, сконструировавший в 1969 г. «ЭМИ-сканер» – первый компьютерный рентгеновский томограф, клинические испытания которого прошли в 1972 г.

Со второй половины 1970-х гг. развивается магниторезонансная томография (МРТ), основанная на феномене ядерно-магнитного резонанса – метод, позволяющий получить высококачественные изображения органов человеческого тела. Первые МРТ-сканеры появились в клиниках в начале 1980-х гг. Непрерывное совершенствование метода и аппаратуры позволило распространить применение МРТ практически на все области тела человека. В 2003 г. американский химик П.К. Лотербург и британский физик П. Мэнсфилд были удостоены Нобелевской премии в области медицины за решающий вклад в изобретение и развитие метода МРТ.

Эндоскопическую диагностику применяли еще в середине ХIХ в., главным образом для осмотра прямой кишки и урогенитального тракта, при этом использовали в качестве источника света спиртовую лампу. Немецкий терапевт А. Куссмауль в 1868 г. ввел в практику методику гастроскопии с помощью металлической трубки с гибким обтуратором.

Применение жестких эндоскопов для гастроскопии, несмотря на постоянное совершенствование аппаратуры, было ограничено сложностью методики, высоким риском осложнений и недостаточной информативностью метода. В этот период выдающуюся роль сыграл Р. Шиндлер (Германия), которого называют «отцом гастроскопии». Он предложил конструкцию полугибкого линзового гастроскопа (1932) и описал эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка при ряде заболеваний. В современной эндоскопии используют гибкие фиброгастроскопы, которые позволили значительно расширить границы осмотра, детально оценивать состояние слизистой оболочки пищевода, желуд-

306

M62

ка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, проводить прицельную биопсию, запись, передавать изображение на телеэкран. Эзофагогастродуоденоскопия приобрела особую роль в связи с развитием и совершенствованием эндоскопических лечебных манипуляций. В конце столетия с созданием электронных эндоскопов эндоскопия вошла в «век цифровых технологий».

Кпринципиальным достижениям клиники конца

ХХв. можно отнести внедрение во врачебную практику новых методов лабораторной диагностики, например, определение в сыворотке крови маркеров некроза миокарда, высокочувствительных и абсолютно специфичных для острейшей стадии инфаркта миокарда; Д-димеров, определяемых при подозрении на тромбоэмболию легочных артерий; натрийуретического нейропептида, который в повышенных концентрациях свидетельствует о наличии у пациента сердечной недостаточности; онкомаркеров (в частности, ПСА при подозрении на рак простаты, альфа-фетопротеина при раке печени) и др.

Комплексные автоматизированные анализаторы позволили одновременно и оперативно оценивать несколько десятков биохимических или гематологических показателей. Важные для понимания патогенеза и подходов к патогенетической терапии многих патологических состояний результаты были получены с использованием методов гормональной диагностики неэндокринной патологии (определение стероидов, катехоламинов и т.д.). Было установлено, что различные заболевания обусловлены нарушениями определенных процессов химических превращений в цепи обмена веществ; в середине века было открыто, что изменение структуры гемоглобина приводит к серповидно-клеточной анемии, и появилось понятие «молекулярные болезни».

Успехи генетики, установившей законы и механизмы наследственности и изменчивости организмов, изучение наследственных заболеваний привели к возникновению ме-

307

M62

дицинской генетики. Достижения этой научной дисциплины помогли понять взаимодействие факторов наследственности и среды, установить, что условия среды могут способствовать развитию или подавлению наследственного предрасположения к болезни. Разработаны методы экспрессдиагностики, предупреждения и лечения ряда наследственных заболеваний, организована консультативная помощь населению (медико-генетическое консультирование). Новые перспективы открывают перед медициной исследования в области генетики микроорганизмов, в том числе вирусов, молекулярной генетики, разработка методов селективной экспрессии генов для лечения ряда заболеваний (генная инженерия).

Иммунология ХХ в. переросла рамки классического учения о невосприимчивости к инфекционным болезням и постепенно охватила проблемы неинфекционной патологии, онкологии, трансплантологии и др. Открытие в начале века К. Ландштайнером законов изогемоагглютинации и групп крови человека привело к использованию в практической медицине переливания крови (гемотрансфузиология) и формированию учения о тканевых изоантигенах. В 1940-х гг. выяснилось, что процесс отторжения чужеродной ткани при трансплантации объясняется иммунологическими механизмами; в 1950-х гг. была открыта иммунологическая толерантность: организмы, развивающиеся из эмбрионов, на которые воздействовали определенными антигенами, после рождения теряют способность отвечать на них выработкой антител и активно отторгать их. Это открыло перспективы преодоления иммунологической несовместимости тканей при пересадке тканей и органов (М. Бёрнет и П. Медавар, Нобелевская премия, 1960). В 1950-х гг. возникла иммунология опухолей; получили развитие радиационная иммунология, иммуногематология, методы иммунодиагностики, иммунопрофилактики и иммунотерапии.

308

M62

Благодаря названным и многим другим методам, изобретениям и усовершенствованиям к концу ХХ в. практически любые участки и ткани внутренних органов стали доступными для врача-исследователя; принципиально обогатилось понимание многих патологических процессов (о новом техническом оснащении современной клиники см. также в главе 4 «Хирургическая клиника в двадцатом веке»).

5.2. «Доказательная медицина»

На рубеже ХХ–XXI вв. получило широкое распространение понятие «доказательная медицина». Научными предпосылками появления и закрепления в медицине этого понятия были стремительное нарастание объема научной медицинской информации, в том числе в области клинической фармакологии, разработка и внедрение в лечебную практику все новых и новых лекарственных средств, а также упрощение доступа к медицинской информации благодаря Интернету. В свою очередь, коммерциализация медицины потребовала более строгого учета стоимости лечения. На передний план выдвинулся вопрос о необходимости создания эффективной системы, позволяющей практическому врачу принимать наилучшие решения на основе доступной ему информации.

Согласно одному из определений, «доказательная медицина» (не совсем удачный перевод с английского evidencebased medicine – медицина, основанная на доказательствах) представляет собой подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются врачом на основе имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, полученных путем проведения специальных исследований.

309

M62