5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Хронический вирусный гепатит

менность не противопоказана женщинам, инфицированным HCV. Учитывая отсутствие в настоящее время способов специфической профилактики перинатального инфицирования и возможности лечения HCV-инфекции у беременных, считается нецелесообраз­ ным введение обязательного скрининга на anti-HCV среди этого контингента. Обследованию подлежат беременные в группах рис­ ка [EASL International Consensus Conference on hepatitis С, 1999; Report of WHO, 1999]. Для диагностики HCV-инфекции у детей, родившихся от матерей-носительниц, рекомендуется тестирование на HCV RNA (не менее чем двукратно) начиная с 3-6-месячного, и на anti-HCV - не ранее 12-месячного возраста [Zanetti A.R., 1999; Ruiz-Moreno М. et al., 1999].

Как видно, острота современной эпидемиологической си­ туации с гепатитами В и С требует активной работы по профи­ лактике этих инфекций. Магистральный путь снижения забо­ леваемости гепатитом В - это проведение вакцинации против этого гепатита. Опыт, накопленный в мире [Шахгильдян И.В., Михайлов М .И., Хухлович П.А. и др., 1998; Margolis H.S., Coleman P.J., Brown R.E. et al., 1995; Kane M.A., 1996; Van Damme P., Kane М., Mexeus A., 1997; Chang M.N., Chen C.-J., Lai M.Set et al., 1997], сввдетельствует о большой эффективности такой специфической профилактики гепатита В, ее большой экономической выгоде, возможности искоренения этой инфек­ ции уже в начале XXI в. Этого нельзя сказать о гепатите С, по­ скольку разработка вакцины HCV находится лишь на началь­ ном этапе [Шерлок ILL, Дули Дж., 1999].

ЛИТЕРАТУРА

Бсиюян М .С., Михайлов М.М. Вирусные гепатиты//Энциклопедический сло­ варь.-Изд. 2-е.-М ., 1999.

Кузин С.Н., Шахгильдян И.В., Буриев А.Я. и др. Закономерности внутрисемей­ ной передачи вирусов гепатитов В, Д и С//Эпидемиология и инфекционные болезни .-1998.-№ б.-С .25-28.

Курстак Эд. Вирусные гепатиты и СПИД - тяжелое бремя для общества.-В кн.: Вторая М еждународная конференция "Вирусные гепатиты и ВИЧ -инфекция

18

Вирусный гепатит - одна из ведущих проблем медицины

(эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение)".-Минск, 12-14 мая 1999 -

С .16-17.

Львов Д.К. Вирусные гепатиты от А до G и далее//Ж урн. микробиол-1997,-

jsfg 1 С.70—77.

Львов Д.К. Вирусные гепатиты С и G //Bonp. вирусол.-1998.-№ 2.-С .54-58.

Мукомолов С.Л., Шляхпгенко Л.И. Вирусные гепатиты в Российской Федерации (аналитический обзор).-С П б., 1997.

Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей.-Изд. 3-е.-М .,1998.

Соринсон С.Н. Вирусные гепатшы.-Изд. 2-е.-С П б., 1998.

Сторожаков Г.И., Никитин И.Г., Банин В.В. и др. Жировая дистрофия гепатоцитов и хронический НСУ-гепатит//Арх. пат.-2000.-№ 6.-С .27-32.

Учайкин В.Ф., Сворский Б.А. Гепатит С .-В кн.: Руководство по инфекционным болезням у детей.-М ., 1998.-С . 140-142.

Учайкин В.Ф., Каганов Б.С. Гепатит В.-В кн.: Руководство по инфекционным болезням у детей.-М ., 1998.—С. 106—132.

Фарбер Н.А., Мартынов КА., Гуртовой Б.В. Вирусные гепатиты у беременных.-М., 1990.

Шахгильдян И.В. Особенности современной эпидемиологии и профилактики парентеральных вирусных гепатитов.-В кн.: Вторая Международная конферен­ ция "Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция (эпидемиология, диагностика, про­ филактика и лечение)".-Минск, 12-14 мая 1999 -С .21-22.

Шахгильдян И.В. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации//Вирусные гепатиты (достижения и перспекти­ вы): Информ. бюлл. № 3(7).-1999.-С .9-16.

Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Ершова О.Н. и др. Современные эпидемиологи­ ческие и клинические особенности острого гепатита С .-В кн.: Пятый Россий­ ский съезд врачей-инфекционистов: Тез. докл.-М ., 1998.-С.353.

Шахгильдян К В ., Михайлов М.И., Хухлович I1.A. и др. Вакцинопрофилакгика гепати­ та В - мировой опыт и ее реализация в России/ДЛМА Россия.-1998.-Уо1.1.-№1.-Р.42-45.

Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., Хухлович П.А. и др. Итоги изучения и нере­ шенные вопросы эпидемиологии и профилактики парентеральных вирусных гепати­ тов в России//Ж урн. микробиол.-1994.-№ 5.-С .26-32.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ.-М., 1999.

Шляхтенко Л.П., Мукомолов С.Л., Нечаев В.В. и др. Современные представле­

Alter M.J. Epidemiology of hepatitis С ш the West//Semin. Liver. Dis.-1995.-№ 15.-P.5.

Bortolotti F., Cadrobbi P., Crivellaro C. et al. Longterm outcome of chronic type В hepatitis in patients who acquiie hepatitis В vims infection in child-hood// Gastroen- terology.-i990.-Voi.99 _p 805-809.

Bronomcki J.-P., Venard V, Bot t e C. et al. Patient-to-patient transmission of hepa­ titis С virus during colonoscopy//N.Engl.J.M ed.-Vol.337.-P .237-240.

Chang M.H., Chen C.-J., Lai M .Set et al. Universal hepatitis В vaccination in Tai­ wan and the incidence o f hepatocellular carcinoma by children// N.Engl.J.M ed.-1997 - V01.336.-P.1855-1859.

Chin J. Prevention o f chronic hepatitis В virus infection from mothers to infants// Pediatrics.-1983.-V ol.71.-P .289-92.

19

Хронический вирусный гепатпитп

husbands bv women infected with contaminated anti-D immunoglobulin//Lancet - 1995 -V ol 345 -P 1209-1211

MMWR (Morbidity Mortality Weekly Report)//1997 -Vol 45 -N°53 (Octobei)

blood transfusion among chionic hemodialysis patients//J Hepatology -199Э -Vol 23 -P 28-36

Piazza M , Saghocca L , Tosone G et al Sexual tiansmission of hepatitis С vims and efficacy of piophvlaxis with mtiamuscular immune semm globulin A randomized con

20

Вирусныи гепатит - одна из ведущих проблем медицины

(TTV) and application to blood donors and patients with post-tianslusion non-A to G

21

Г л а в а 2

ВИРУСЫ ХРОНИЧЕСК0ГО"1ШШ|ТА

{З.Г.Апросина, Т.М.Игнатова)

К настоящему времени идентифицированы 7 вирусов ге­ патита: A (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV), Е (HEV), G (HGV) и ТТ (TTV). Роль двух последних вирусов в развитии патологии печени остается недостаточно изученной.

Вирусы гепатита А и Е вызывают только острое заболевание печени с циклическим течением, однако у 1% больных (чаще при гепатите Е у беременных) они ведут к фульминантной пе­ ченочной недостаточности с летальностью до 80%. После ин­ фекции к вирусам А и Е формируется пожизненный иммуни­ тет, определяемый наличием anti-HAV и anti-HEV IgG-антител. Эти вирусы длительно не персистируют и не ведут к развитию хронического гепатита, однако, как показывают наблюдения по­ следних лет, они могут играть роль запускающих агентов (triggers) в развитии аутоиммунного гепатита.

Хронизация инфекции доказана для HBV, HCV и HDV, ко­ торый существует в организме только при наличии HBV. Этим вирусам свойственны одинаковые пути распространения (см. главу 1) и длительная персистенция в организме.

Одним из важнейших открытий последних лет является уста­ новление факта репликации HBV и HCV вне печени (в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения), что позволи­ ло отказаться от представления о гепатоцитах как единствен - А м месте размножения этих вирусов. Это также способствова­ ло пониманию патогенеза многосистемности поражения, на­ блюдаемой при данных инфекциях, и рассмотрению вирусного гепатита не как болезни печени, а как инфекционного заболева­ ния, или системной (генерализованной) инфекции [Серов В.В. и др., 1983; Серов В.В., Апросина З.Г., 1995].

Касаясь этиологии и патоморфогенеза хронического гепа­ тита, в том числе механизма вовлечения в процесс многих ор­ ганов и систем, мы исходим из положения Е.М.Тареева о целе­ сообразности рассмотрения хронической патологии печени в ряду: острый гепатит - хронический гепатит - цирроз печени - гепатоцеллюлярная карцинома. Обоснованность этого подхода

22

Вирусы хронического гепатита

находит свое подтверждение и в последних исследованиях па­ тогенеза хронической HBV- и HCV-инфекции, касающихся, в частности, роли персистенции HBV и HCV и иммуноопосредованного повреждения гепатоцитов в развитии не только хрони­ ческого гепатита и цирроза печени, но и гепатоцеллюлярной карциномы.

2.1. ВИРУС ГЕПАТИТА В

Вирус гепатита В (HBV), впервые идентифицированный в 1965 г. B.S.Blumberg, является основным представителем се­ мейства гепаднавирусов, в которое также входят следующие виру­ сы: гепатита сурков, гепатита сусликов, гепатита древесных бе­ лок, гепатита пекинских уток, гепатита цапель.

Изучение организации генома HBV позволило уточнить его биологию, механизмы репликации, взаимодействия с рецеп­ торами гепатоцита при внедрении в клетку и образования му­ тантов.

HBV (частица Дейна) - сфе­ рическая частица диаметром 42 нм, состоит из ядра-ну­ клеотида, внутри которого на­ ходится двухцепочечная ДНКполимераза. В состав нуклео­ тидного белка НВе Ag входит НВе Ag. Внешняя оболочка об­ разована поверхностным анти­ геном - HBs Ag.

Геном вируса представлен

ДН К HBV идентифицированы

4 гена (S, С, Т, X). Кроме

того, в геноме вируса определены последовательности ДНК, от­ ветственные за синтез белков и репликацию вируса. Открытые рамки считывания определенных генов частично перекрывают Друг друга, что обеспечивает высокую информационную ем­ кость генома HBV (рис. 2.1).

23

Хронический вирусный гепатит

Ген S кодирует полипептид HBs Ag, которому предшеству­ ют две зоны: pre-S} и pre-S2 - Зона pre-Sj кодирует белок, при­ крепляющийся к рецептору IgA на поверхности гепатоцита, способствуя проникновению вируса в клетку. Pre-S2 несет ин­ формацию об участке связывания с полимеризованным альбу­ миновым рецептором, локализованным также на гепатоците.

Частицы HBs Ag имеют поверхность со сложным антиген­ ным составом, что привело к выделению 9 антигенных детер­ минант. Общая детерминанта обозначается буквой а. Другие поддетерминанты обозначаются как d, у, w, z. К 4 основным детерминантам относятся adw, adz, ayw и ayz. Они генетически устойчивы и играют большую роль в эпидемиологических ис­ следованиях. При сравнительном изучении геномов установле­ ны 6 генотипов HBV (А - F) и их взаимосвязь с серологиче­ скими подтипами (антигенными детерминантами) [Norder Н., 1992, 1994].

Ген С кодирует белок нуклеокапсида-НВс Ag. Перед ге­ ном С расположена зона рге-Соге. Синтезированный на ее основе белок является регуляторным или сигнальным в синтезе ядерного антигена - НВе Ag. Ген Р кодирует предполагаемую ДНК-полимеразу. Ген X отвечает за синтез белка с транскрипци­ онной трансактивирующей функцией, возможно, связанной с репликацией вируса.

Репликация генома HBV начинается с проникновения вириона в гепатоцит с разрушением внешней оболочки частицы Дейна. При помощи ДНК-полимеразы происходит достройка одноцепочечных участков короткой цепи HBV DNA с образо­ ванием РНК-репликативного посредника (прегенома) с одно­ временной транскрипцией и трансляцией, с синтезом вирусспецифических белков.

Образовавшийся пренуклеотид включает в себя прегеномную РНК и ДНК-полимеразу.

Следующим этапом репликации является обратная транс­ крипция, т.е. синтез полной цепи ДНК на РНК-матрице при помощи вирусспецифической ДНК-полимеразы, обладающей свойствами обратной транскриптазы (ревертазы), с последую­ щим разрушением прегеномной РНК. Затем на минус-цепи ДНК HBV происходит синтез неполной цепи ДНК HBV. Обра­ зовавшаяся кольцевая структура ДНК HBV вместе с ДНКполимсразой включается в нуклеокапсид вируса и мигрирует в цитоплазму гепатоцита, где формируется наружная оболочка

24

Вирусы хронического гепатита

вируса, состоящая из HBs Ag и липидов клетки. Как только новая вирусная частица выходит из гепатоцита, синтез плюсцепи ДНК прекращается. Различия во времени выхода из гепа­ тоцита вирусных частиц определяет вариабельность длины плюсцепи ДНК HBV. HBV ДНК может интегрироваться в геном ге­ патоцита. Синтез белков HBV регулируется на уровне транскрип­ ции и трансляции. Усилители транскрипции активируют экс­ прессию генов вируса, действуя преимущественно в клетках печени.

На протяжении длительного времени считалось, что гепатоциты являются единственными клетками организма, где может происходить синтез HBV, однако идентификация последова­ тельностей ДНК (в частности, РНК-отрицательного реплика­ тивного посредника) и белков вируса в клетках почек, подже­ лудочной железы, кожи, костного мозга, в мононуклеарных клетках периферической крови, селезенки и лимфатических узлов опровергла это положение. Вместе с тем доказано, что максимальная экспрессия генов HBV, и прежде всего S-гена, происходит только в печени, возможно, под влиянием стеро­ идных гормонов.

Особого внимания заслуживают мутанты вируса гепатита В. На протяжении HBV-инфекции возможно появление вариан­ тов вируса гепатита В, отличающихся от прототипных штаммов вируса по нуклеотидным последовательностям ДНК. Возмож­ ность мутаций ДНК-содержащего HBV связана с использованием им для своей репликации РНК и обратной транскриптазы.

Идентифицировано несколько мутантных штаммов HBV, ко­ торые вызывают изменения свойств вируса, его антигенов или тече­ ния инфекционного процесса (взаимодействия "хозяин-вирус"), в том числе "избегание" вирусом иммунной атаки хозяина.

Мутации идентифицированы в рге-Соге/Соге-гене, S-гене, X- гене и P-гене (гене полимеразы) [Brunetto M.R. et al., 1999].

Мутации в pre-С зоне HBV приводят к нарушению секреции НВе Ag, являющегося продуктом продолжающейся трансля­ ции указанной зоны. Мутация точечная и заключается в за­ мене гуанина на аденин в нуклеотиде 83, что приводит к обра­ зованию блокирующего клона (стоп-кодона) в положении 28 [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. НВе Ag-отрицательный мутант выявляется у больных преимущественно в период элиминации НВе Ag, когда отмечается наибольшая активность болезни пе­ чени (в сыворотке крови обнаруживаются anti-HBe при нали-

25

Хронический вирусный гепатит

чии HBV ДНК). В ряде стран (Израиль, Япония) НВе Ag-отри­ цательный мутант находят при фульминантном течении болез­ ни печени, однако в других странах (Франция, США) такой зависимости не наблюдается.

Установлено, что у одних и тех же больных могут обнару­ живаться смешанные вирусные популяции ("дикий" тип и НВе Ag-отрицательный мутант). По мере удлинения течения болез­ ни отмечается увеличение процента содержания мутанта, кото­ рый в некоторых случаях может полностью и необратимо заме­ нить дикий тип вируса. Сохраняя репликативную активность, мутант остается патогенным и влияет на ответ на терапию (интерферон), если достигает уровня более 20% общей вире­ мии. У больных с поздними стадиями хронического гепатита В снижение ответа на интерферон при наличии мутантов обус­ ловлено нарушением Т-клеточного ответа [Naumov N.V. et al., 1995J. Появление pre-С мутантов на фоне лечения обычно ука­ зывает на то, что элиминация вируса не будет достигнута. Pre-С мутанты могут обнаруживаться у бессимптомных HBs Ag-носителей [Acarca U.S. et al., 1994].

Мутации в core-promoter зоне часто обнаруживаются при НВе Ag-отрицательном хроническом гепатите В, преимуще­ ственно при инфицировании генотипом вируса, который пред­ отвращает возникновение мутации в pre-С зоне. Показано, что после сероконверсии НВе Ag подавляющее большинство боль­ ных имели core-promoter или pre-С мутации, однако большин­ ство из них находились в устойчивой ремиссии болезни [Chan H.L.Y. et al., 1999].

Мутации S-гена выявляются у детей, рожденных от мате­ рей—носительниц HBs Ag, которые становились HBs Ag-поло­ жительными, несмотря на вакцинацию против гепатита В при рождении. Мутация обусловлена заменой глицина на аргинин в положении аминокислоты 145. Предполагают, что этот му­ тант имеет HBV с необычным эпитопом, который не нейтра­ лизуется антителами к "а" детерминанте HBs Ag, входящего в коммерческие вакцины против гепатита В.

Гепатит В2 - вариант гепатита В, впервые описанный фран­ цузским исследователем П.Курсаже в 1987 г.: у детей, про­ живающих в Сенегале и ранее вакцинированных против гепа­ тита В, несмотря на наличие у них anti-HBs, была зарегистри­ рована острая инфекция с появлением HBs Ag в отсутствие anti-HBc. Случаи острого гепатита В2 были зарегистрированы в

26

Вирусы хронического гепатита

США Италии и других странах. В отношении этиологии гепа­ тита В2 высказывается два предположения: роль мутанта (мутация крайне неустойчива, с возвратом к "дикому" штамму HBV); характерное сочетание маркеров инфицирования (HBs Ag без anti-H Bc) обусловлено индивидуальными особенностями им­ мунной системы заболевшего.

Мутации Х-гена, при которых частично или полностью вы­ падает Х-регион, приводят не только к отсутствию выработки Х-антигена, но и к значительному снижению экспрессии ви­ русных генов и репликации, что связано с важной ролью X- антигена в экспрессии вирусных генов и репликации дикого типа HBV [Chedid A. et al., 1991; Holstege A. et al., 1994]. Высо­ кая частота обнаружения мутантов HBV с делецией Х-антигена у больных гепатитом ни А ни В и у больных с изолированным НВе АЬ в сыворотке крови позволяет предположить, что эти вирусные мутанты встречаются значительно чаще, чем другие мутанты HBV (pre-С, S). Таким образом, мутации в прекоровой зоне и в Х-регионе изменяют мишень для иммунной системы, что позволяет вирусу избегать иммунного надзора и элимина­ ции.

М утации гена полимеразы (Р). При лечении аналогами нуклеозидов (фамцикловиром и ламивудином) больных ХГ-В, у которых развивается резистентность к этим препаратам, возни­ кают мутанты HBV, локализующиеся в обратной транскриптазе [Ling R. et al., 1996; Bartholomeus A. et al., 1997]. При примене­ нии ламивудина эти мутации приводят к изменению амино­ кислотного состава на участке YMDD (последовательность аминокислот тирозин - метионин - аспартат - аспартат): за­ мене метионина на валин at residue 552 = 552, сопровож­ дающейся заменой лейцина на метионин at residue 528, замене метионина на изолейцин at residue 552 [Poch О. et al., 1989].

Изменение свойств обратной транскриптазы ведет к сни­ жению репликации вируса в гепатоцитах, однако мутантные штаммы резистентны к ламивудину. После прекращения лече­ ния этим препаратом число больных с YMDD штаммом сни­ жается, определяются смешанные популяции YMDD и дикого штамма HBV и восстанавливается чувствительность к селек­ тивным препаратам.

Мутации, сочетающиеся с фамцикловиром, характеризуют­ ся другими (чем YMDD) изменениями, которые сочетаются с отсутствием продукции HBs Ag [Pichoud С. et al., 1999]. Боль­

27