5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Хронический вирусный гепатит

Половой путь передачи инфекции реализуется как при обыч­ ных, так и, чаще, при гомосексуальных половых контактах. По­ вышенному риску заражения HBV подвержены лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, и проститутки.

Доказана возможность передачи HBV-инфекции при тесных бытовых контактах с вирусоносителем. Заражение происходит при непосредственном соприкосновении раневых поверхностей, мик­ ротравмах или опосредованно через загрязненные кровью бри­ твы, мочалки, зубные щетки, носовые платки, полотенца и другие предметы. Внутрисемейное распространение HBV-инфекции, появление маркеров HBV в течение года отмечено у 7-8% чле­ нов семей больных хроническим гепатитом В [Шахгильдян И.В., 1999].

Очаги инфекции формируются вокруг больных острым (4-6%) и, чаще, хроническим гепатитом В, а также вокруг бессимп­ томных вирусоносителей. Большая распространенность HBVинфекции в семьях больных хроническим гепатитом В (ХГ-В) по сравнению с больными острым гепатитом В (ОГ-В) обус­ ловлена более длительным контактом членов семьи с источником инфекции.

Доказана возможность передачи вируса в процессе совместной работы через скрытые контакты (ссадины, микротравмы и др.).

Встранах с тропическим климатом и эндемичных по гепа­ титу В передача вируса может происходить при помощи насе­ комых (комаров, клопов и др.), которые служат чисто механи­ ческими переносчиками возбудителя. Доказано отсутствие реп­ ликации HBV в организме насекомых.

Всвязи с обнаружением HBs Ag в фекалиях носителей ви­ руса получил обсуждение вопрос о фекально-оральном пути передачи HBV-инфекции. Экспериментальные исследования показали, что для его реализации необходима крайне высокая доза возбудителя, которая в обычной практике не имеет места. Пероральное заражение возможно только при нарушении це­ лостности слизистой оболочки полости рта.

Искусственные пути передачи реализуются при многочислен­ ных медицинских и немедицинских парентеральных манипуляци­ ях, которые ведут к нарушению целостности слизистых оболочек

икожных покровов. Факторами передачи вируса могут быть загрязненные кровью иглы, медицинские приборы и инструмен­ ты, трансплантируемые органы и ткани. Таким образом, кожно­ аллергические пробы, инъекции, прививки, оперативные вмеша-

8

Вирусный гепатит - одна из ведущих проблем медицины

тельства, стоматологические манипуляции, аборты, гинекологиче­ ские обследования, а также проколы мочки уха, бритье, маникюр, татуировки, обрезание, ритуальные насечки должны рассматри­ ваться как возможные пути передачи HBV-инфекции. Заражение гепатитом В может происходить при переливании крови и ее про­ дуктов при наличии в них HBV (посттрансфузионный гепатит).

i

Рис 1 2 Заболеваемость острым гепатитом С в Российской Федерации и Москве в 1994-1998 гг (в показателях на 100 тыс населения) (по И В Шахгильдяну, 1999)

Впоследние годы в России отмечается резкий рост числа больных ОГ-В молодого возраста, заражение которых происхо­ дит в результате внутривенного введения наркотиков - инъек­ ционной наркомании [Шахгильдян И.В., 1999]. Ситуацию в круп­ ных городах России и ряде областей отражают данные Иркут­ ского областного центра госсанэпиднадзора: в 1994 г. зараже­ ние HBV таким путем составило 9,6% (68 человек), в 1998 г. - 54,9% (1009 человек) [Шахгильдян И.В., 1999]. Одновременно наблюдается существенная активизация полового пути передачи HBV вследствие значительной либерализации сексуальных от­ ношений (беспорядочные сексуальные контакты).

Впоследние годы значительно выросли и показатели заболе­ ваемости острым гепатитом С (рис. 1.2). По сравнению с 1994 г., первым годом официальной регистрации гепатита С, в 1998 г. эти показатели выросли почти в 4 раза: 3,2 на 100 тыс. населе­ ния в 1994 г. и 11,6 - в 1998 г. [Шахгильдян И.В., 1999]. Хотя

9

Хронический вирусный гепатит

такой рост во многом может быть связан с улучшением диаг­ ностики HCV-инфекции, в настоящее время имеется доста­ точно фактов, свидетельствующих об истинном росте числа забо­ левших гепатитом С, нарастании интенсивности эпидемио­ логического процесса. Следует отметить также, что приводи­ мые данные официальной регистрации являются, как считает И.В.Шахгильдян (1999), лишь видимой частью айсберга, так как до 80% случаев острого гепатита С протекает без желтухи, с минимальной клинической симптоматикой и, как правило, не попадает в поле зрения врачей [Соринсон С.Н., 1998; Львов Д.К., 1998; Учайкин В.Ф., Сворский Б.А., 1998].

Следует отметить, что в последние годы в структуре острых вирусных гепатитов постоянно растет удельный вес гепатитов В и С и смешанных форм - B+D, В+С.

Установлено, что 5-10% острого гепатита С трансформиру­ ется в хронический гепатит с развитием в дальнейшем цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [Соринсон С.Н., 1998; Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Ершова О.Н. и др., 1998; Подымова С .Д., 1998].

Эпидемиологи различают, как известно, группы риска забо­ левания и факторы риска развития болезни. Они неоднознач­ ны в различных регионах мира. Например, группы риска забо­ левания острым и хроническим гепатитом В в США, по дан­ ным Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999), представлены: 1) иммиг­ рантами из стран Средиземноморья, Африки или Дальнего Во­ стока; 2) наркоманами; 3) гомосексуалистами; 4) новорожденны­ ми от Hbs Ag-положительных матерей; 5) больничным персона­ лом; 6) больными с почечной недостаточностью, ретикулезом, ра­ ком; 7) больными, перенесшими трансплантацию органов; 8) мед­ персоналом в клиниках для умственно отсталых и этими больны­ ми; 9) больными, которым проводились гемотрансфузии.

Частота инфицирования в разных группах риска различна. Например, при HCV-инфекции она составляет более 50% у наркоманов, 76% - у больных гемофилией, 35% - у ВИЧ-ин­ фицированных, до 69% - у больных, находящихся на гемодиа­ лизе, и у 16% - при хроническом алкоголизме [Tillman H.L., Manns М.P., 1996].

Примером факторов риска развития острого гепатита С в США (1990-1993) могут служить данные Центров по контролю и профилактике болезней, представленные M.J.Alter (1995).

10

Вирусный гепатит - одна из ведущ их проблем медицины

Среди этих факторов: 1) низкий социально-экономический ста­ тус - 44%; 2) инъекционная наркомания - 38%; 3) половые и бытовые контакты с больными - 10%; 4) гемотрансфузии - 4%; 5) профессия - 2%; 6) гемодиализ - 1%; 7) невыявленные фак­

торы - 1%.

Факторы риска развития острого и хронического гепатита при HBV- и HCV-инфекции подобны, но значение каждого из них неоднозначно [Подымова С.Д., 1998; Шерлок Ш., Дули Дж.,

1999J.

Основной фактор риска при HBV-инфекции в России - это большой массив бессимптомных носителей НВ-вируса, у большинства из которых при углубленном исследовании выяв­ ляют малоактивный хронический гепатит. Таких носителей на­ считывается в нашей стране не менее 5 млн. [Шахгильдян И.В., 1999; MMWR, 1997]. При HCV-инфекции этот путь также за­ нимает главное место, однако в России таких носителей меньше, около 2 млн. [Шахгильдян И.В., 1999].

Второй фактор риска как HBV-, так и HCV-инфекции — это кровяной путь передачи возбудителей инфекции при инъекци­ онной наркомании, а также при лечебно-диагностических ма­ нипуляциях, переливании крови, гемодиализе и др.

До 1989 г. одним из основных путей передачи HCV было инфицирование при переливании донорской крови и ее про­ дуктов. Около 90% посттрансфузионных гепатитов были обус­ ловлены HCV. 10-20% лиц, которым неоднократно проводи­ лись гемотрансфузии, были инфицированы HCV с наибольшей частотой инфекции среди больных гемофилией (до 90-100%), талассемией и другими болезнями крови. Риск инфицирования при однократной гемотрансфузии составлял около 0,5%. После введения обязательного тестирования донорской крови на antiHCV риск значительно снизился и при применении тест-систем 3-го поколения составляет около 0,001% [Schreiber G.B. et al., 1996; Van der Poel C.L., 1999]. Сохраняющийся риск инфицирова­ ния обусловлен использованием донорской крови от anti-HCV- отрицательных больных с острой (взятие крови до появления antiHCV) и хронической (у лиц с иммуносупрессией) HCV-инфекци- еи. Устранение этого риска в будущем связывают с введением в

практику обязательного тестирования донорской крови на нали­ чие HCV-RNA [Van der Poel C.L., 1999].

Инфицирование HCV возможно при введении как цельной крови или ее компонентов, так и препаратов, получаемых из

11

Хронический вирусный гепатит

крови. Очень высокий риск заражения у больных гемофилией был связан с применением концентратов факторов гемостаза, получаемых от большого числа доноров крови. В 90-е годы уста­ новлена значительная роль в инфицировании введения контаминированных HCV препаратов иммуноглобулинов [Meisel Н. et al., 1995; Power J.P. et al., 1995].

Особое значение в распространении HCV-инфекции при­ надлежит трансплантации различных органов и тканей (печени, почек, сердца, костного мозга, костной ткани и др.) от инфи­ цированных доноров.

Как пути инфицирования имеют значение все медицинские парентеральные манипуляции (хирургические вмешательства, аборты, инъекции, иглоукалывание и др.), связанные с примене­ нием неодноразовых неадекватно стерилизованных инструментов, игл, аппаратуры. Среди пациентов стационаров наиболее высокая частота инфицирования HCV отмечается у больных отделений гемодиализа. Частота выявления среди них anti-HCV составляет от 8 до 69%, а в некоторых странах (Саудовская Аравия) - до 90% [Heintges Т., Wands J.R., 1997; Sanchez-Tapiea J.M., 1999]. Кроме того, в связи с иммуносупрессией у этих больных нередко (1052%) выявляется HCV-инфекция (HCV-RNA в сыворотке кро­ ви) в отсутствие anti-HCV.

Риск инфицирования коррелирует с длительностью лечения и частотой сеансов гемодиализа. Его связывают не только с при­ менением гемотрансфузий (наиболее частая причина в ранних исследованиях), но и с использованием неиндивидуальных ап­ паратов искусственной почки, проведением хирургических вмешательств и других парентеральных манипуляций. Нозоко­ миальный путь инфицирования в отделении гемодиализа под­ тверждается обнаружением гомологичных штаммов HCV у ин­ фицированных больных, не получавших гемотрансфузий [Le Pogam S. et al., 1998]. Описано инфицирование HCV при эндо­ скопических исследованиях [Bronowicki J.-P. et al., 1997]. Ис­ точником инфекции при внутрибольничном распространении HCV, как и при других нозокомиальных инфекциях, могут быть не только инфицированные больные, но и медицинский персонал, особенно хирурги. Медицинские работники представ­ ляют собой группу риска инфицирования HCV, хотя риск за­ ражения HCV значительно ниже, чем HBV. Показано, что риск развития виремии и/или появления anti-HCV после однократ­ ного укола контаминированной иглой составляет около 2-5 %

12

В и р у с н ы й гепат ит - одна из ведущ их проблем медицины

и зависит от количества инфицированного материала, глубины инокуляции.

Наиболее высокий риск инфицирования HCV наблюдается при инъекционной наркомании. Исследования, проведенные в США, показали, что он составляет 50-80% уже через 6-12 мес после начала введения наркотиков [Garfein R.S. et al., 1996]. В настоящее время наркоманы вышли на первое место по зна­ чимости среди групп риска инфицирования HCV, а также со­ четанной инфекции HCV и HBV. К группе повышенного риска заражения HCV относят и наркоманов, употребляющих наркоти­ ки (кокаин) интраназально с использованием для этих целей ост­ рых приспособлений, нарушающих целостность слизистой обо­ лочки носа. Другие немедицинские манипуляции с использовани­ ем нестерильных игл (например, татуировка) также имеют значе­ ние в инфицировании HCV [Heintgcs Т., Wands J.R., 1997].

Третий фактор риска - это половые контакты с больными или носителями инфекции. Значение этого фактора возрастает

всвязи с либерализацией сексуальных отношений, ростом гомо­ сексуализма. Например, в Москве, по данным городского центра госсанэпиднадзора, заражение вирусом гепатита В половым путем было установлено в 1997 г. у 41,6% больных гепатитом В - почти

в2 раза чаще, чем в предыдущие 3 года. Роль этого пути пере­ дачи вируса гепатита С в Москве и России еще предстоит оце­ нить. В США этот путь составляет, как уже говорилось, 10% [Alter M.J., 1995].

Результаты исследований риска инфицирования при сексу­ альных контактах в мире разноречивы. В большинстве случаев HCV-RNA не удается обнаружить в семенной жидкости, ваги­ нальном секрете инфицированных HCV пациентов [Semprini А.Е. et al., 1998]. В единичных исследованиях HCV-RNA обнаружи­ вали в сперматозоидах [Liu F.H. et al., 1994]. В случаях повреж­ дения слизистой оболочки гениталий, менструации, гематурии вероятность обнаружения HCV в семенной жидкости и ваги­ нальном секрете, безусловно, увеличивается.

Среди лиц, обращающихся в клиники по поводу венериче­ ских заболеваний, занимающихся проституцией, и гомосек­ суалистов частота выявления anti-HCV составляет от 2 до 12%, что в большинстве исследований превышает частоту anti-HCV среди доноров крови [Wejstal R., 1999]. Трудности оценки имею­ щихся результатов исследований связаны с возможностью нали­ чия других факторов риска инфицирования (в особенности нар-

13

Вирусный гепатит - одна из ведущих проблем медицины

низкий, чем при инфицировании HBV; не считается необхо­ димым рекомендовать устойчивым моногамным супружеским парам применение презервативов; эта рекомендация необходима лицам, имеющим несколько сексуальных партнеров [EASL Inter­ national Consensus Conference on hepatitis С, 1999].

Помимо полового пути передачи вируса гепатита В в семьях больных хроническими формами гепатита В и "носителей" HBs Ag доказана возможность распространения HBV-инфекции за счет "реализации кровяных контактов" в быту [Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., Хухлович П.А. и др., 1994]. Такой путь передачи предложено называть "кровно-контактным" [Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Нечаев В.В. и др., 1990]. Обследование в Москве членов семей детей, больных хроническим HBs Ag-позитивным гепатитом, сразу после постановки диагноза позволило у 50,3% из них выявить маркеры НВV-инфекции (HBs Ag, anti-HBs, суммарные anti-HBc). В дальнейшем при динамическом обсле­ довании на протяжении 3 лет членов этих семей, у которых отсутствовали маркеры гепатита В, их появление к концу срока наблюдения было отмечено у 22,9%, в основном у матерей этих детей. В семьях больных хроническим гепатитом С широта рас­ пространения инфекции была значительно меньше, чем гепати­ том В [Кузин С.И., Шахгильдян И.В., Буриев А.Я. и др., 1998; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. Следует заметить, что у вируса гепа­ тита С есть еще один, "свой", фактор риска - больные хрониче­ ским алкоголизмом. Это связано с тем, что алкогольная болезнь печени (АБП) способствует повышению уровня HCV RNA в сы­ воротке крови [Osliita М., Hayashi N., Kasahara A. et al., 1994], а также с тем, что вирус гепатита находит в жировых каплях гепатоцитов "место своего существования" [Сторожаков Г.И., Ни­ китин И.Г., Банин В.В. и др., 2000].

Четвертый фактор риска - перинатальная передача вируса гепатита В [Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.В., 1990; Кузин С.Н., 1998; Estaban J., Comer J., Martell М., 1997]. Он реализуется, главным образом, при прохождении ребенком ро­ довых путей матери при наличии у нее HBs-антигенемии. Лишь в 5-10% случаев имеет место внутриутробное заражение вирусом гепатита В [Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.В., 1990]. С наибольшей частотой передача вируса происходит от матери к ребенку в регионах с высоким уровнем носительства HBs- и НВе-антигенов. Вероятность заражения возрастает с приближением родов и более высока при остром гепатите, чем

15

Вирусный гепатит - одна из ведущих проблем медицины

(через естественные родовые пути или кесарево сечение) не влияет на частоту перинатального инфицирования [Resti М. et al. 1998; Zanetti A.R. et al., 1999]. У всех новорожденных от инфицированных HCV матерей в сыворотке крови обнаружи­ ваются материнские anti-HCV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в течение пер­ вого года жизни, хотя в редких случаях они могут обнаружи­ ваться до 1,5 лет [Thomas S.L. et al., 1998; Resti M. et al., 1998]. У большинства (около 90%) инфицированных детей HCV RNA начинает обнаруживаться в сыворотке крови в возрасте 1-3 мес (что свидетельствует в пользу преимущественного интранатального инфицирования) и, как правило, сопровождается стойким выявлением anti-HCV в последующие годы. У части детей (на фоне иммуносупрессии, при коинфекции HIV, а также без установленных причин) наблюдается персистирующая HCV-инфекция в отсутствие обнаруживаемых anti-HCV [Ruiz-Moreno М. et al., 1999]. Описаны наблюдения транзиторной виремии у новорожденных. В частности, в недавно проведенном в Израиле исследовании у 5 из 23 (22%) новорожденных от инфи­ цированных HCV матерей HCV RNA была обнаружена в сыворотке крови на 2-е сутки после рождения, но во всех случаях виремия перестала определяться в 6-месячном возрасте с последующим исчез­ новением и anti-HCV [Ketzinel-Gilad М. et al., 2000]. Возможность транзиторного инфицирования и элиминации HCV у новорож­ денных, а также роль материнских антител в предотвращении или элиминации инфекции требуют дальнейшего изучения.

Несмотря на то что HCV RNA может обнаруживаться в очень низких титрах в грудном молоке инфицированных HCV мате­ рей, результаты проведенных исследований показали, что грудное вскармливание не увеличивает риска инфицирования новорож­ денных [Zanetti A.R. et al., 1999].

У преобладающего большинства инфицированных в пери­ натальном периоде детей развивается хронический гепатит, ха­ рактеризующийся, как правило, латентным течением и низкой активностью (или минимальными изменениями) при морфоло­ гическом исследовании, однако естественное течение перина­ тально приобретенной HCV-инфекции недостаточно изуюно и требует проведения мультицентровых проспективных исследо­ ваний [Ruiz-Moreno М. et al., 1999].

Согласно рекомендациям, разработанным Европейской Ас­ социацией по изуюнию печени, и рекомендациям ВОЗ, бере­

17