5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Хронический вирусный гепатит

мы выявили у 35 (94,5%) из 37 больных, в том числе изолиро­ ванно или в различных сочетаниях - клинические, лабораторные и морфологические. Проведенное в 24 наблюдениях морфологи­ ческое исследование печени (биопсия - в 22, лапароскопия - в 3, аутопсия - в 2) позволило идентифицировать поражение печени как хронический персистирующий гепатит в 7 случаях, хрониче­ ский лобулярный гепатит - в 3, хронический активный гепатит - в 6, активный цирроз печени - в 2, фиброз и незначительную лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов - в 3, де­ структивный холангит - в 1 [Семенкова Е.Н. и др., 1992]. Особен­ ности клинической картины, течение и прогноз HBV-индуциро­ ванного узелкового полиартериита, в том числе при наличии поражения печени, определялись, как правило, сосудистой па­ тологией. Причинами смерти у 11 больных являлись осложне­ ния артериальной гипертензия у 8 (инсульт - у 4, сердечная недостаточность - у 2, инфаркт миокарда - у 2), хроническая почечная недостаточность у 3 больных [Семенкова Е.Н. и др., 1992].

Особое значение в развитии внепеченочных поражений иммунокомплексного генеза придается смешанной криоглобулинемии. Хотя ее основным этиологическим фактором признан HCV, в ее развитии доказана роль HBV и вируса ЭпштейнаБарр. Показано, что частота смешанной криоглобулинемии при HBV-инфекции составляет 20,6%, тогда как при HCVинфекции - 55,4 % [Donada С. et al., 1998]. Обнаружение при смешанной криоглобулинемии (кожная пурпура, артралгии или артриты, поражение почек) HBs Ag и HBs Ab в сыворотке кро­ ви и криопреципитатах свидетельствует о роли HBV в развитии иммунокомплексного васкулита, вторичного к HBV-инфекции [Levo Y. et al., 1977].

Установлено важное значение смешанной криоглобулинемии в этиологии болезни Рейно в популяции с высокой частотой HBV инфекции (жители Северной Африки): у 91% больных бо­ лезнью Рейно выявлены HBs Ag и/или HBs Ab в сыворотке крови и/или криопреципитатах в отсутствие признаков заболева­ ния печени [Levo Y. et al., 1981]. HBV-инфекция, по-видимоМУ> может обусловливать и развитие синдрома Рейно (феномен Рейно как одно из проявлений системных заболеваний), о чем свиДе' тельствуют описания синдрома Рейно с дигитальными некр0' зами при HBs Ag-положительном остром гепатите [Cosgriff Т.М ' Arnold W.Y., 1976], хроническом гепатите [Тгеро С., 1979] 11 238

Хронический вирусный гепатит

К другим изменениям лабораторных показателей относятся повышение СОЭ, гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия, М-градиент в сыворотке крови, ложноположительная ре­ акция Вассермана (антифосфолипидный синдром), положитель­ ные LE-клеточный тест и ревматоидный фактор [Апросина З.Г. и др., 1988].

Предположение о роли HBV в развитии патологии системы крови было высказано на основании обнаружения у больных хроническим активным гепатитом HBs Ag в клетках костного мозга [Тареев Е.М. и др., 1980], лимфатических узлов, селезен­ ки. Как указывалось выше, в последние годы в этих тканях до­ казана репликация HBV, в частности подтверждена его лимфотропность.

При HBV-инфекции (в том числе в сочетании с ХЗП) на­ блюдаются обусловленная лимфотропностью этого вируса доб­ рокачественная (моноклональная иммуноглобулинопатия, сме­ шанная криоглобулинемия) и злокачественная В-клеточная лимфопролиферация (хроническая лимфатическая лейкемия, неходжкинская лимфома, множественная миелома).

Наблюдения клиники им. Е.М.Тареева (периода до появле­ ния методов выявления HCV) - 17 больных хроническими за­ болеваниями печени вирусной этиологии со стабильной моно­ клональной иммуноглобулинопатией (7 из них с наличием сы­ вороточных маркеров HBV). Обнаруживались патологические IgA. IgM и наиболее часто IgG [Апросина З.Г. и др., 1990]. У 15 из 17 больных динамическое наблюдение показало доброкачественное течение моноклональной иммуноглобулинопатии. В то же вре­ мя у 2 больных с наличием HBV-инфекции развилась множе­ ственная миелома. Эти два наблюдения являются первыми в мировой литературе описаниями множественной миеломы при HBV-инфекции [Крель П.Е. и др., 1991; Kiel Р.Е. et al., 19921Так, у одной из этих больных, пожилой женщины, через 22 го­ да после появления первых признаков хронического заболева­ ния печени вирусной этиологии (которое на протяжении на­ блюдения прогрессировало от хронического гепатита до цирро­ за печени) и через 13 лет после выявления парапротеина IgA (стабильной формы) развилась множественная миелома: появ­ ление белка Бенс-Джонса, нарастание числа плазматических кле­ ток в костном мозге до 21%о. Наблюдались быстрое прогрессир0' вание миеломы и декомпенсация цирроза печени. В этот период впервые в сыворотке крови были обнаружены HBs Ag и НВе Ag 242

Чательный) (см. главу 7).

С точки зрения дальнейшего изучения лимфотропности HBV н-его роли в развитии доброкачественной, а также злокачествен-

Хронический вирусный гепатит

ной лимфопролиферации, в том числе у больных без маркеров этого вируса и хронического заболевания печени, представ­ ляют интерес эксперименталь­ ные данные, касающиеся лимфотропности вируса гепатита сурков (относящегося, как и HBV, к гепаднавирусам). По­ казано, что вирус гепатита сур­ ков в низких титрах индуци­ рует у животных серологиче­

ски немую инфекцию, которая вовлекает лимфоидные клетки, но не печень [Lew Y., Michalak Т.I., 2000]. ,

5.2. ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С

За прошедшие несколько лет после идентификации в 1989 г. вируса гепатита С установлено, что HCV-инфекции принадле­ жит особая роль в развитии внепеченочных поражений. Это утверждение касается как высокой частоты внепеченочных по­ ражений, так и особенностей их спектра. Частота внепеченоч­ ных поражений при HCV-инфекции, по результатам исследова­ ния больших групп больных в Италии, Франции, составляет 40-74% [Cacoub P. et al., 1999; Mazzaro С. et al., 2001]. Как и при инфекции HBV, преобладают внепеченочные поражения пре­ имущественно иммунокомплексного генеза, однако их особен­ ностью при HCV-инфекции является обусловленность, глав­ ным образом, смешанной криоглобулинемией. Показано так­ же, что при HCV-инфекции чаще, чем при инфекции HBV, наблюдаются серологические маркеры аутоиммунитета и вне­ печеночные поражения с преимущественно иммуноклеточным механизмом повреждения [Pawlotsky J.M. et al., 1994; Deutsch M- et al., 1997; Zignego A.L., Brechot C., 1999].

В качестве ключевого звена в патогенезе развития

ночных поражений H C V -ин ф екц ии рассматривается лимфотроп- ность вируса (с преимущественной репликацией H C V в В-лимф0' цитах), следствием которой становятся снижение порога акгй' вации В-лимфоцитов, клональная их пролиферация (взаимодей­ ствие H C V со специфическими рецепторами В-клеток, которЫе участвуют в контроле клеточной пролиферации) и продукция ш*1' 244

Хронический вирусный гепатит

К настоящему времени в сочетании с HCV-инфекцией опи­ сан широкий спектр внепеченочных поражений, обобщенных в ряде обзоров [Hadziyznis S.J., 1996; Zignego A.L., Brechot С., 1999; Lunel F., Cacoub P., 1999] (табл. 5.5).

Для некоторых из описанных к настоящему времени внепе­ ченочных поражений (смешанная криоглобулинемия и обуслов­ ленный ею криоглобулинемический синдром, в том числе криоглобулинемический нефрит) доказана роль HCV как основного этиологического фактора, для части (В-клеточная лимфома, син­ дром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, иммунная тромбоцитопения) имеются доказательства роли HCV как одного из этиологических факторов. Для ряда редко встречающихся при HCV-инфекции внепеченочных поражений этиологическая роль HCV вероятна, хотя и требуются дополнительные (в том числе с помощью ви­ русологических исследований) доказательства.

В этом разделе главы представлены результаты изучения часто­ ты, спектра и особенностей внепеченочных поражений у 229 (124 мужчины и 105 женщин в возрасте от 15 до 72 лет) из 235 боль­ ных, подробная клиническая характеристика которых представле­ на в разделе 4.2 главы 4 (6 больных, страдавших до развития ХГ-С системной красной волчанкой, склеродермией, в изучение внепе­ ченочных поражений не включались).

Внепеченочные поражения (диагностированные при первом обследовании, а также развившиеся за период наблюдения в клинике) имели место у 107 (46,7%) больных [Игнатова Т.М. и др., 1998, 1999, 2001]. Следует отметить, что не учитывались наблюдавшиеся у небольшой части больных, злоупотреблявших алкоголем, внепеченочные поражения, свойственные висцераль­ ному алкоголизму: хронический панкреатит, поражение желудоч­ но-кишечного тракта, подагрический артрит, чувстви тельн ая форма полинейропатии и некоторые другие.

При изучении ряда факторов (пола, возраста в период об­ следования, длительности, стадии и морфологической актив­ ности заболевания, злоупотребления алкоголем, наличия мар­ керов HBV) с применением многофакторного логистического регрессионного анализа установлено, что на риск развития внепеченочных поражений независимое влияние имели два фактора (х2—45,1; df=2; р<0,0000001): женский пол (х2=34,83, р<0,0000001) и длительность заболевания (х2=14,35; р=0,00015)- С различной частотой выявлялись отклонения лабораторных по246