5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Системные проявления

больных), в том числе в составе классической триады Мельтцера, п ораж ен и е мышц, периферической нервной системы (около 25% больных), синдром Рейно (7-46% больных), поражение почек (около 30% больных), легочный васкулит, поражение слюнных желез [Gorevic P.D. et al., 1980; Monti G. et al., 1995; Admolfi L.E. et al., 1996; Agnello V., 1997]. Реже при смешанной криоглобулине­ мии поражаются сосуды желудочно-кишечного тракта [Gorg S. et al., 1995; Garas G. et al., 1996], коронарные сосуды сердца [Bragagni G. et al., 1998], сосуды головного мозга [Cacoub P. et al., 1998; Origgi L. et al., 1998]. С первых лет изучения криоглобулинемического синдрома была отмечена высокая частота его сочета­ ния с различными аутоиммунными синдромами, ревматиче­ скими болезнями, злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями, некоторыми инфекциями (бактериальными; ви­ русными - вызванными вирусами Эпштейна-Барр, простого гер­ песа, цитомегаловируса, гепатита В и некоторыми другими; пара­ зитарными инвазиями), а также с поражением печени [Gorevic P.D. et al., 1980; Invemizzi F. et al., 1983; Monti G. et al., 1995]. Это по­ служило основанием для выделения "вторичной" (к какому-либо из заболеваний) и "эссенциальной криоглобулинемии", для кото­ рой причина развития считалась неустановленной. После иденти­ фикации HCV была показана высокая частота инфицирования этим вирусом больных с криоглобулинемическим синдромом, особенно с эссенциальной смеш анной криоглобулинемией II типа, достигающая 80-96 %. Это позволило утверждать, что так называемой "эссенциальной" смешанной криоглобулинемии, по крайней мере II типа, в настоящее время не существует. В муль­ тицентровом исследовании показана высокая частота HCV-ин- фекции не только среди больных с "эссенциальной" смешанной криоглобулинемией, но и среди больных со "вторичным" крио­ глобулинемическим синдромом, в том числе при сочетании его с лимфопролиферативными заболеваниями - у 87,5% и при сочетании с ревматическими заболеваниями - у 40% больных [Monti G. et al., 1995]. Эти данные позволили обсуждать роль HCV не только в развитии криоглобулинемического синдрома, но и сочетающихся с ним аутоиммунных синдромов, ревмати­ ческих и лимфопролиферативных заболеваний.

Помимо высокой частоты HCV-инфекции у больных с крио­ глобулинемией, косвенными доказательствами ее роли в качестве °сНовного этиологического фактора смешанной криоглобули­ немии служит обнаружение anti-HCV и HCV RNA в криопре-

249

Системные проявления

показана связь развития криоглобулинемии с генотипом 2 ви­ руса. В ряде работ выявлено отсутствие связи криоглобулинемии с генотипом 1а. Однако до настоящего времени при суммирова­ нии результатов проведенных в мире исследований считается, что четких данных в пользу значения какого-либо из генотипов вируса не имеется, и этот вопрос нуждается в дальнейшем из­ учении IZignego A.L., Brechot С., 1999].

В литературе нередко встречаются описания наблюдений ярко­ го криоглобулинемического синдрома у молодых больных с HCVинфекцией и минимальными изменениями в печени. На основа­ нии таких наблюдений была высказана гипотеза, что продук­ ция моноклонального lgMK с активностью ревматоидного фак­ тора в ткани печени играет на ранних этапах HCV-инфекции защитную роль: образуя комплексы с частицами вируса, свя­ занными с липопротеинами низкой плотности, IgMK может препятствовать взаимодействию с рецепторами липопротеинов низкой плотности на поверхности мембран гепатоцитов и, та­ ким образом, предотвращать проникновение вируса в неинфицированные гепатоциты [Agnello V. et al., 1997]. Другие авторы связывают возможность развития криоглобулинемического син­ дрома на ранних стадиях HCV-инфекции с генетической предрас­ положенностью [Zignego A.L., Brechot С., 1999]. В большинстве случаев развитию смешанной криоглобулинемии и ее клиниче­ ских проявлений предшествует длительное течение HCV-инфек­ ции. Можно предположить, что развитие криоглобулинемии - следствие длительного процесса эволюции квазивидов HCV с образованием популяций, обладающих антигенными детерминан­ тами лимфотропизма в оболочечном белке Е2, постепенного на­ копления вирусной массы в В-лимфоцитах с последующей их ак­ тивацией и пролиферацией. Кроме того, в развитии криоглобулине­ мического синдрома обсуждается роль поражения печени (особенно На стадии цирроза) в нарушении функции удаления ретикулоэнДотелиальной системой образующихся иммунных комплексов.

Выраженность криоглобулинемического синдрома, как прави­ ло, зависит от уровня криоглобулинов в сыворотке крови [Adinolfi L-E. et al., 1996; Weiner S.M. et al., 1998]. Установлено, что криотлобулинемия II типа по сравнению с криоглобулинемией III типа Характеризуется большей частотой развития криоглобулинемиче­ ского синдрома, включая поражение почек, а также злокачественНьгх лимфопролиферативных заболеваний, и имеет худший про­ во з [Adinolfi L.E. et al., 1996; Donada С. et al., 1998].

251

Ниже рассматриваются отдельные внепеченочные проявле­ ния у больных ХГ-С с наличием криоглобулинемии и без тако­ вой.

Кожный васкулит имел место у 34 (14,8%) больных, в том числе у 21 - в рамках криоглобулинемического синдрома, у 9 - в отсутствие криоглобулинемии (у 4 больных исследование на Наличие криоглобулинов не проводилось; см. табл. 5.6; 5.7), чаще Наблюдался у женщин (у 21 женщины и 13 мужчин). Проявления Поражения кожи: типичная пальпируемая сосудистая пурпура у ^ (у 1 - с наличием язвенно-некротических изменений); сосу­ дистая пурпура, сочетающаяся с крапивницей (по типу синдрома Свита) - у 3, папулезно-геморрагические высыпания, не оставЛЯ1°Щие пигментации, - у 2 (у 1 - с наличием язвенно-некро- тИЧеских изменений), папулезно-эритематозные высыпания - у 1,

253

Системные проявления

0бще наблюдения развития дигитальной ишемии с гангреной пальцев (морфологически - некротизирующий васкулит) при j^CV-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите еди­ ничны [Jacg F. et al., 1997].

Поражение мышц. Миалгии часто наблюдаются при ХГ-С, особенно в рамках криоглобулинемического синдрома в соче­ тан ии с артралгиями, кожным васкулитом. Мы наблюдали по­ раж ен и е мышц у 20 больных - 18 женщин и 2 мужчин (см. табл. 5.6), у 19 из них - выраженные миалгии, и лишь у 1 - тяже­ лый полимиозит. В 11 наблюдениях поражение мышц имело место

врамках криоглобулинемического синдрома и сочеталось, как правило, с другими его проявлениями (чаще - с кожным вас­ кулитом, поражением суставов), в 7 наблюдениях криоглобули­ ны не были обнаружены (см. табл. 5.7). Следует отметить, повидимому, более высокую частоту вовлечения мышц при крио­ глобулинемическом синдроме, так как далеко не всегда боль­ ные активно предъявляют жалобы на боли в мышцах (особенно при наличии других, более ярких клинических симптомов). Так,

водном из наших наблюдений (ХГ-С с криоглобулинемией и генерализованным васкулитом с поражением кожи, мышц, по­ чек, желудочно-кишечного тракта, печени, легких) в отсутствие активных жалоб на боли или слабость в мышцах при биопсии кожно-мышечного лоскута, помимо выраженного продуктивного васкулита микрососудов дермы и мышц, были отмечены явления умеренной атрофии части мышечных волокон, а также дистрофи­ ческие изменения вплоть до некроза единичных волокон.

Наше наблюдение полимиозита у больной ХГ-С, протекающе­ го с криоглобулинемией и синдромом Рейно, характеризовалось развитием грубого пареза в мышцах тазового и плечевого пояса 3-3 (-) степени и одновременным появлением признаков по­ ражения сердечной мышцы (миокардит) с нарушением ритма и Проводимости, последующей дилатацией камер сердца [Игна­

това Т. М. и др., 1999]. При биопсии проксимальной мышцы бедра выявлены неравномерность окраски с исчезновением в отдельных участках исчерчен ности; отдельные миоциты с глыбча- ■ГЬгм распадом цитоплазмы, выраженные явления очаговой атро­ фии миоцитов с размножением ядер; пролиферативные васкулиты, мелкие кровоизлияния. В литературе описан ряд наблю­ дений сочетающегося с ХГ-С полимиозита, в том числе развИвщегося на фоне терапии препаратами интерферона-а. В исСЛедовании, проведенном во Франции, полимиозит обнаружен

255

Системные проявления

ческим критериям (критерии Американской ревматологической ассоциации) вероятного или определенного ревматоидного артри­ та [Lovy M.R. et al., 1996; Rivera J. et al., 1999; Zuckerman E. et al., 2000]. Установлено также, что среди больных ревматоид­ ным артритом выше частота HCV-инфекции, чем в популяции [Rivera J. et al., 1999]. Однако обсуждаемая роль HCV как одно­ го из этиологических факторов развития ревматоидного артри­ та нуждается в дальнейшем изучении. В недавнем исследова­ нии показана значимо более высокая частота выявления антикератиновых аутоантител у больных ревматоидным артритом по сравнению с больными HCV-ассоциированным артритом, и этот маркер предлагается для их дифференциальной диагностики [Kessel A. et al., 2000].

Поражение нервной системы. Поражение периферической нервной системы наблюдалось у 7 (3,1%) больных (см. табл. 5.6): 5 женщин и 2 мужчин. У 5 больных отмечалось поражение периферической нервной системы по типу полинейропатии в сочетании с дру­ гими внепеченочными проявлениями, в том числе у 3 - в рам­ ках криоглобулинемического синдрома (см. табл. 5.7).

Результаты изучения частоты вовлечения периферической нерв­ ной системы при ХГ-С значительно варьируют в зависимости от географического региона и используемых методов ее исследо­ вания. По данным исследований, проведенных в Италии, Фран­ ции, периферическая нейропатия (клинически) наблюдается у 7- 8% больных ХГ-С [Adinolfi L.E. et al., 1996; Ripault M.P. et al., 1998] и служит одним из наиболее ранних и наиболее частых проявлений смешанной криоглобулинемии [Monti G. et al., 1995]. С помощью элекгрофизиологических методов показана более вы­ сокая частота поражения периферических нервов, которое не­ редко обнаруживается у больных с криоглобулинемией без ка- ких-либо ее клинических проявлений [Zaltron S. et al., 1998]. Показана возможность развития поражения периферических нервов (с помощью элекгрофизиологических методов, биопсии пораженных нервов) у больных ХГ-С в отсутствие криоглобу­ линемии, ревматоидного фактора и снижения уровня компле­ мента, а также морфологических признаков васкулита [Paoletti

• et al., 2000; Lidove О. et al., 2001]. Полагают, что не только иМмунокомплексные (эпиневральные васкулиты), но и имму- н°клеточные механизмы (обнаружение активированных Т-лимфо- цИтов в эпиневральных инфильтратах в отсутствие признаваскулита) играют значительную роль в поражении пери-