блема резекции в сравнении с трансплантацией состоит в высокой частоте рецидивов, которая превышает 50 % в течение 3 лет и 70 % – в течение 5 лет.

В комплексном лечении используют химиотерапию. Разрабатывается стратегия генной терапии, которая включает лекарственную сенсибилизацию с использованием «суицидных» генов, генетическую иммунотерапию, защиту нормальных тканей путем трансфера генов лекарственной полирезистентности, генную защиту (трансфер генов супрессоров опухолей), подавление онкогенов и вмешательство с целью изменения биологии опухоли (антиангиогенез).

Профилактика направлена на снижение распространения гепатитов В,СиD. Так, вакцинация против HBV-инфекции в 4 раза снижает заболеваемость ГЦК.

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

1. Перечислите заболевания, при которых гепатит является нозологической формой, и заболевания, при которых он относится к синдромам основной нозологической формы.

5.Каковы основные проявления патогенеза гепатита В?

6.Охарактеризуйте патоморфологическую картину острого и хронического гепатита В, цирроза печени.

7.Варианты клинического течения гепатита В, клинические формы острой инфекции.

8.Осложнения и исходы острого гепатита В.

9.Дифференциальная диагностика и лабораторная верификация HBV-инфекции.

10.Лечение больных острым гепатитом В, «золотой стандарт» терапии.

11.Относится ли гепатит В к управляемым инфекциям?

12.Основные варианты микст-гепатита.

13.Что такое дельта-инфекция?

14.Почему гепатит С называют «ласковым убий-

цей»?

15.Дайте классификацию HCV-инфекции.

16.Варианты клинического течения гепатита С.

17.Дайте характеристику патогенеза и патоморфологических изменений при хроническом гепатите С.

18.Особенности лабораторной верификации гепатита С.

19.Что такое тритерапия при гепатите С?

20.Исходы гепатита С.

21.Чем клинически проявляется гепатит Е?

22. Основные современные возможности профилактики цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

Глава 12. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция – медленная вирусная инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, последняя стадия которой известна как синдром приобретенного иммунодефицита – СПИД). ВИЧ передается через прямой контакт слизистых оболочек при наличии на них микроповреждений, а также через кровь, сперму, влагалищные выделения, предсеменную жидкость и грудное молоко. Заболевание имеет длящееся годами субклиническое течение.

Исторические сведения. В 1978 г. в США, Швеции,

Танзании и на Гаити у мужчин-гомосексуалов и гетеросексуалов обоего пола впервые было зарегистрировано новое заболевание.

В 1981 г. Центр по контролю заболеваемости США (CDC) отмечает большое число случаев саркомы Капоши у молодых гомосексуалистов, и это редкое заболевание первоначально назвали «рак гомосексуалов» (gaycancer). На следующий год специалисты

CDC выдвинули предположение о возможности рас-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

пространения нового заболевания с кровью.

сайта https://meduniver.com/

В1982 г. М. S. Gottlib ввел понятие Aquired Immune Deficienci Syndrom (AIDS) – синдром приобретенно-

го иммунодефицита (СПИД). За год до этого он впервые с соавторами описал клиническую картину нового заболевания. В 1982 г. была также определена группа СПИД-ассоциируемых вторичных (оппортунистических) инфекций, наличие которых позволяет диагностировать новую нозологическую форму патологии человека – СПИД. Тогда же СПИД окрестили болезнью четырех «Н» – по заглавным буквам английских слов – гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска для новой болезни.

Вначале 1983 г. группа ученых во главе с L. Montagnier (Люк Монтанье) из Института Пастера (Франция) выделила вирус, вызывающий лимфаденопатию – характерный синдром ВИЧ-инфекции. В конце того же года об открытии вируса СПИДа объявил американский ученый R. C. Gallo (Роберт Галло).

Первоначально имел место спор о приоритете между R. C. Gallo, руководителем лаборатории клеточной биологии опухолей в Национальном институте рака

вСША, и L. Montagnier, профессором вирусологии из Института Пастера во Франции. Но в 1988 г. в журнале «Scientific American» появилась первая их совместная статья, и, по признанию авторов, идея о том,

что этиологическим инфекционным агентом СПИДа, вероятно, является ретровирус, принадлежит R. C. Gallo. Один из сотрудников L. Montagnier, J. Leibovich,

командированный в лабораторию R. C. Gallo, передал идею во Франции сотрудникам Института Пастера. К тому времени в этом институте была создана специальная междисциплинарная группа по изучению СПИДа под руководством L. Montagnier. Во время стажировки в Великобритании он изучал вирусную РНК и обнаружил, что в результате репликации одноцепочечной РНК может образовываться двухцепочечная, что является необходимым шагом в последующей обратной транскрипции и образовании ДНК и позволяет вирусу встраиваться в генный материал клетки хозяина. Они решили проверить гипотезу R. C. Gallo, и в 1983 г. в лаборатории L. Montagnier был выделен ретровирус из клеток лимфатического узла гомосексуалиста с синдромом лимфаденопатии, страдающего СПИДом. Ученые показали, что выделенный ими вирус размножается в Т-лимфоцитах, несущих на мембране антиген CD4. В 2008 г. Л. Монтанье и его сотруднице Ф. Барре-Синусси была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии за открытие ретровируса ВИЧ, вызывающего синдром

иммунодефицита человека.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

В 1985 г. было установленосайта, чтоhttps://meduniverВИЧ передается.com/ че-

рез жидкие среды организма больного: кровь, сперму, секреции влагалища и материнское молоко. В этом же году разрабатывают первый тест на ВИЧ, на его основе в США и Японии начинают проверять на ВИЧ донорскую кровь и ее препараты. На следующий год кровь на ВИЧ начинают обследовать в большинстве европейских стран.

В1987 г. учреждена Глобальная программа ВОЗ по СПИДу, а Всемирной ассамблеей здравоохранения принята глобальная стратегия борьбы со СПИДом. В этом же году в ряде стран внедряется в лечение больных первый противовирусный препарат – азидотимидин (зидовудин, ретровир) компании «Глаксо Веллком».

В1988 г. 1 декабря объявлен Всемирным днем борьбы со СПИДом. В США издан закон, запрещающий дискриминацию больных ВИЧ-инфекцией.

В1989 г. разыгралась трагедия в России – в больницах Элисты, Волгограда и Нижнего Новгорода заражено ВИЧ более 200 детей. На следующий год в стране создана сеть специализированных медицинских учреждений (СПИД-центров) для профилактики

итерапии ВИЧ/СПИДа.

В1990 г. в США внедрен в практику новый противовирусный препарат дидианозин (ddi, видекс), в 1992 г. – зальцитабин (хивид), в 1994 г. – d4T (зерит).

наркоконтроля и общественных организаций в 2004 г. удалось приостановить «наркоэпидемию».

На 1 января 2013 г. в России зафиксировано свыше 719 тыс. ВИЧ-инфицированных, показатель распространенности среди взрослых составил 1,1 %. Эпидемия в России продолжается: за последние 5 лет число ВИЧ-инфицированных увеличилось почти в 2 раза. По разным методам оценки, реальное число больных ВИЧ-инфекцией больше числа зарегистрированных и может составлять от 950 тыс. до 1 млн 300 тыс. человек.

После долгих дебатов о происхождении ВИЧ сегодня признано, что инфекция относится к типичным зоонозам, естественными хозяевами вирусов являются африканские обезьяны: для ВИЧ-1 – шимпанзе, для ВИЧ-2 – дымчатый магнобей.

Этиология. ВИЧ (HIV – Нuman Immunodeficiency Virus) открыт в 1983 г., т. е. через 2 года после того, как были выявлены первые больные с характерной клиникой. Вирус относится к подсемейству лентивирусов, семейства ретровирусов и по понятным причинам является наиболее изученным из этого семейства вирусов.

На сегодня известны следующие вирусы, вызывающие иммунодефициты:

– вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-1), рас-

пространенный в основном в Америке, Европе, центральных, восточных и южных районах Африки;

– ВИЧ-2 – родственный обезьяньим вирус подгруппы западноафриканских Т-лимфотропных ретровирусов, выделенный в 1986 г. от больных СПИДом африканцев из Гвинеи.

Возможно одновременное существование в организме человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (оболочечные белки) gp 41 и gp120 (получившими название от слова glicоprotein) c молекулярной массой 41 и 120 kD. Эти белки образуют 72 отростка на поверхности мембраны вируса, каждый состоит из 3 молекул gp120. Молекулы gp120 могут отрываться от вирусной частицы и с током крови поступать в ткани, что имеет существенное значение в патогенезе ВИЧ-инфекции. Стержневая («коровая») оболочка состоит из белка p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом расстоянии от внешней оболочки. Внутренний нуклеотид состоит из белка p24, имеет форму полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью.

Геном ВИЧ состоит из 9749 нуклеотидов и включает

в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

экспрессией регулирующихсайтаструктурhttps://meduniver(LTR). .com/

Внутри нуклеоида, оболочка которого построена из молекул белка р24, заключены геном вируса (две молекулы РНК), белок с молекулярной массой 7 kD и комплекс ферментов: обратная транскриптаза, РНКаза, протеаза.

Геном ВИЧ состоит из двух длинных концевых по-

второв (LTR), 3 структурных генов (gag – group-specific antigens, pol – polymerasae, env – envelope), характер-

ных для всех ретровирусов, и 6 регуляторных генов

(tat – transactivator of transcription, rev – regulator of expression of virus proteins, vif – virion infectivity factor, nef – negative regulatory factor, а также vpr, vpu для ВИЧ-1, vpx для ВИЧ-2 с малоизученной функцией).

Один из ключевых ферментов вируса – обратная транскриптаза (ревертаза), она обладает несколькими видами ферментативной активности:

–ДНК-полимеразная, проявляющаяся в синтезе одноцепочечной ДНК, комплементарной вирусной РНК;

–рибонуклеазная, проявляющаяся в расщеплении исходной РНК с последующим синтезом второй цепи ДНК на матрице первой;

–интегразная, проявляющаяся во встраивании проникшей в ядро клетки вирусной ДНК в хромосомную ДНК.

В результате функциональной активности обратной

транскриптазы образуется провирус, который длительно сосуществует с клеткой и передается во все дочерние клетки при делении.

Белки вириона в организме инфицированного человека определяют иммунный ответ с синтезом иммуноглобулинов.

Тип ВИЧ-1 в зависимости от строения фрагментов гена env имеет подтипы (клайды) А, В, С, D, Е, F, G, H, J и др., а также О (от outlier – в стороне). ПодтипыА

– Нсоставляют группу М (major), в конце минувшего столетия доминирующую на Земле, причем почти половину составлял подтип С. В настоящее время в регионах мира преобладают:

–подтип А – Центральная Африка южнее Сахары

иРоссия;

–подтип В – Северная Америка, Европа, Австра-

лия;

–подтип С – Южная Африка, Азия;

–подтип Е – Юго-Восточная Африка, Индонезия;

–подтип F – Южная Америка, Западная Африка. ВИЧ теряет активность при высушивании при тем-

пературе 30 °C через 3 дня, при температуре 23 – 27 °C – через 7 дней, при 54 – 56 °C – через 5 ч. В замороженной сыворотке крови активность ВИЧ мо-

жет сохраняться до 10 лет, в замороженной сперме –

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

несколько месяцев. В естественныхсайта https://meduniverусловиях.com/ВИЧ в

высушенном виде может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней лишь в жидкостях, содержащих большое количество вируса (кровь, эякуляты).

ВИЧ отличает исключительно высокая генетическая изменчивость, частота генетических ошибок при

репликации составляет 10– 4– 10– 5 ошибок/на ген/на цикл репликации. Иными словами, ни один ВИЧ, со-

держащий 104 нуклеотидов в длину, не производит при репликации вирион, в точности повторяющий родительский, что во многом связано с продуктом гена env-вируса – gp120, вариабельность аминокислотной последовательности которого составляет 5 – 20 % для изолятов одного субтипа и 25 – 35 % для разных субтипов. Исключительная генетическая изменчивость позволяет вирусу выжить в инфицированном организме, ибо всегда в огромном пуле найдется вирус, способный к эволюционному отбору.

Наряду с генетическими особенностями ВИЧ-1 имеет фенотипические различия. Так, у больных ВИЧинфекцией по репликативной активности выделяют а) rapid/high – высокоинфекционные, эффективно реплицирующиеся изоляты и б) slow/low – низкоинфекционные, слабо реплицирующиеся изоляты. По характеру цитопатического действия изоляты классифицируют на а) низкореплицирующиеся, не способные к образованию синцития; б) высокореплицирующиеся,

не образующие синцитий, и в) высокореплицирующиеся, образующие синцитий. По тропизму классифицируют лимфоцитотропные изоляты (разгар болезни) и моноцитотропные (начальные этапы болезни).

Эпидемиология. Ретроспективные исследования позволяют полагать, что в США впервые ВИЧ-инфек- ция стала регистрироваться в 1979 г., в 1980 г. уже насчитывались десятки больных. Дальнейшее лавинообразное нарастание числа инфицированных и больных позволило говорить о пандемии. Истинное число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в мире, по экспертным оценкам, превышает число зарегистрированных. По расчетным данным, на начало 2000 г. в мире инфицировано 500 млн человек, хотя зарегистрировано около 46 млн. К концу столетия в мире каждую минуту вновь инфицировалось ВИЧ 6 человек и умирало от СПИДа 5 человек.

ВИЧ передается тремя способами: при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах, парентерально с кровью и ее препаратами и вертикально, от инфицированной матери ребенку внутриутробно, а также во время родов или вскоре после них, при кормлении грудью.

В мире с доминированием полового пути инфи-

цирования прослеживается несоответствие между

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

риском заражения и реальнымсайта https://meduniver«вкладом» различных.com/

путей инфицирования ВИЧ (рис. 22). К примеру, переливание инфицированной ВИЧ крови у 90 % рецепиентов ведет к заболеванию, но контроль за качеством переливаемой крови определяет сравнительно небольшой удельный вес этого пути инфицирования среди больных ВИЧ-инфекцией. Противоположная закономерность характерна для полового пути инфицирования.

Доминирование того или иного пути передачи варьирует в зависимости от социальных, культурных, этнических условий, особенностей уклада жизни. В США в первое десятилетие пандемии 65 % случаев заражений приходилось на половой путь передачи, 17 % – напарентеральный при внутривенном введении лекарственных препаратов, 10 % инфицированных заражались при введении препаратов крови при гемофилии, 2 % – при переливании крови по другим причинам, в 5 – 6 % случаев причину установить не удавалось. Ситуация в мире остается прежней, и в начале нового столетия по-прежнему ведущим остается сексуальный путь передачи. Однако в России на начало нового века до 80 – 90 % всех заразившихся вновь были потребители внутривенных наркотических средств.

Рис. 22. Риск инфицирования и удельный вес больных среди выявленных в мире (%). ПИН – потребители инъекционных наркотиков

Среди инфицированных ВИЧ обычно преобладают люди молодого возраста, но, учитывая медленное течение инфекции, в фазе СПИДа превалируют лица в возрасте 30 – 39 лет. Соотношение мужчин и женщин, по данным ВОЗ, состав ляет 10 – 15: 1, в США на муж-

чин приходится 93 %. В то же время в Африке в одина-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

ковой степени инфицированысайтамужчиныhttps://meduniverи женщины.com/ , в

СНГ на долю муж чин приходится почти 2/3 случаев. В первые же годы распространения ВИЧ-инфекции были определены группы риска: гомосексуалисты, инъекционные наркопотребители, работники коммерческого секса и лица с заболеваниями, требующими частого повторного введения крови и ее препаратов,

в частности больные гемофилией.

Прослеживается взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфекции и другими венерическими заболеваниями. Темпы распространения ВИЧ через лиц, одновременно страдающих венерическими болезнями, увеличиваются до 20 раз. Это обусловлено тем, что при многих венерических заболеваниях имеется язвенное поражение гениталий, которые облегчают проникновение вируса. Кроме того, у больных венерическими заболеваниями формируется иммунодефицит, способствующий в случае инфицирования ВИЧ более высокому риску развития болезни, чем у исходно здорового человека, что определяется меньшой дозой инфекта, необходимого для преодоления защитных барьеров. Следует отметить, что 80 % гомосексуалистов страдают различными венерическими заболеваниями.

Группу риска по ВИЧ-инфицированности составляют не только лица с беспорядочными половыми связями, но и особенно лица, находящиеся в местах ли-

Рис. 23. Частота передачи ВИЧ (на 100 чел./год) от больного с различной вирусной нагрузкой на плазму

В развитых странах 1/4—1/3 ВИЧ-инфицированных

матерей заражают детей в случаях, если не проводится медикаментозная профилактика, а в развивающихся странах – в 40 – 50 % случаев. Профилактическое лечение беременных зидовудином и назначение препарата новорожденному снижают риск его инфи-

являли 170 инфицированных лиц, в 2012 г. – уже 190 человек.

По разным методам оценки, реальное число ВИЧинфицированных может составлять от 950 тыс. до 1 млн 300 тыс. человек. При этом, если раньше большинство заражалось при употреблении наркотиков, в последние годы в половине случаев заражение происходит половым путем при гетеросексуальных контактах, 1,5 % – при гомосексуальных контактах. В то же время удалось снизить передачу болезни от матери к ребенку, что достигнуто благодаря своевременному обследованию беременных женщин и другим мерам.

Патогенез. До настоящего времени нет единой точки зрения, которая раскрывала бы особенности патогенеза заболевания. Недостаточно ясным является пусковой и основной факторы в развитии иммунодефицита и почему человеческий организм так долго сопротивляется ВИЧ-инфекции. Тем не менее установлено, что инфекционный процесс при заражении ВИЧ носит последовательный, фазовый характер:

–связывание вириона с поверхностью клетки, рецепция вируса;

–слияние мембран вируса и клетки, проникновение вируса внутрь клетки;

–высвобождение нуклеоида и геномной РНК виру-

ВИЧ может поражать следующие клетки организма человека:

–Т-лимфоциты и макрофаги (кровь);

–клетки Лангерганса (кожа);

–фолликулярные дендритные клетки (лимфатические узлы);

–альвеолярные макрофаги (легкие);

–эпителиальные клетки (толстая кишка, почки);

–клетки шейки матки;

–клетки олигодендроглии (мозг).

Попадая в организм человека через слизистые оболочки или непосредственно в кровь, ВИЧ проникает в лимфоидные клетки Лангерганса, которые локализуются в слизистой оболочке и в коже, затем инфицирует макрофаги и CD4+-лимфоциты (Т-хелперы), с которыми вирус распространяется по всему организму. Клетками-мишенями ВИЧ являются Т-лимфо- циты, дендритные лимфоциты и клетки Лангерганса, моноциты/макрофаги, эозинофилы, мегакариоциты, тимоциты, некоторые клоны В-лимфоцитов, клетки нервной системы (нейроны, микроглиальные клетки/макрофаги), содержащие на своей мембране рецептор СD4, к которому имеет большое сродство вирусный эпимембранный гликопротеин gp120 (ВИЧ-1) и gp105 (ВИЧ-2). Помимо клеток, на мембране которых имеется CD4, ВИЧ также может проникать в М-

клетки слизистой оболочки прямой кишки, граничащие с лимфоидной тканью стенки кишки, и сперматозоиды, не имеющие CD4.

Высокая плотность CD4 на поверхности Т-хелпе- ров определяет их преимущественное поражение при ВИЧ-инфекции. При выраженной вирусной нагрузке на плазму количество инфицированных клеток в крови и интенсивность их гибели возрастает. От момента инфицирования до терминальной стадии СПИДа содержание CD4-лимфоцитов уменьшается более чем в 20 раз.

Плотность рецепторов на Т-хелперах – величина непостоянная, она зависит от функционального состояния клетки и при активации ее возрастает. Поэтому неактивированные CD4+-лимфоциты более устойчивы к вирусу. Иными словами, одни субпопуляции CD4+-лимфоцитов лучше обеспечивают рецепцию ВИЧ по сравнению с другими.

В цитоплазме клетки-мишени информация с вирусной РНК переписывается на ДНК с помощью обратной транскриптазы с образованием в конечном счете промежуточной двухнитевой линейчатой ДНК, которая транспортируется в ядро клетки, превращаясь в ДНК-провирус. Интеграция осуществляется под влия-

нием фермента интегразы.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

ДНК-провирус выполняетсайтафункциюhttps://meduniverматрицы.com/ для

синтеза информационной РНК. С последней транслируются вирусные белки и транскрибируется полноразмерная геномная РНК для новых вирионов. D. Ho (1996) приводит следующую динамику жизненного цикла ВИЧ (табл. 34).

Таблица 34

Клеточная и вирусная динамика ВИЧ

Нарушение функций Т-хелперов и цитопатическое действие вируса на CD8-клетки (субпопуляция Т-кле- ток, подразделяемая на регуляторные – супрессоры и эффекторные – цитотоксические Т-лимфоциты) обусловливают развитие вторичных инфекций и СПИДассоциированных опухолей, вызванных в основном вирусами с онкогенным потенциалом.

Репликация ВИЧ идет и в моноцитах/макрофагах, но с умеренной интенсивностью, при этом вирионы, выходя из этих клеток, не оказывают цитонекротического действия, но клетки претерпевают значитель-

ные ультраструктурные изменения, с чем связывают и пониженную бактерицидную активность, и способности к хемотаксису моноцитов и макрофагов, и ослабление взаимодействия их рецепторов с Fс-фрагмен- тами иммуноглобулинов.

Происходят изменения под влиянием ВИЧ и В-лим- фоцитов: на фоне активной секреции антител они проявляют слабую реакцию на митогeны и на неоантигены. В итоге, несмотря на гипергаммаглобулинемию, функциональное состояние В-системы иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией снижено.

Помимо иммунной системы в патологический процесс под влиянием ВИЧ вовлекается ЦНС. Вирус инфицирует нейроны, астроциты, микроглиальные клетки, эндотелий кровеносных сосудов, фибробластоподобные клетки мозга. Хотя прямого цитопатогенного эффекта ВИЧ на эти клетки не оказывает, тем не менее развивается патологический процесс, проявляющийся деменцией и другими неврологическими нарушениями, что, как полагают, связано с нейротоксическим действием gp120 и появлением аутоантител против антигенов мозговой ткани. Все эти патологические процессы определяют клинику ВИЧинфекции.

Классификация. Уже через год после появления за-

болевания было сформулировано определение бо-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

лезни, основанное на клиническихсайта https://meduniverпроявлениях.com/ , вы-

явленных у больных гомосексуалистов. Клиническую картину определяли проявления ряда заболеваний, вызванных условнопатогенными возбудителями, что указывало на дефект в иммунной системе, лежащий в основе болезни в целом. В 1985 г. определение болезни было пересмотрено. Тогда же эксперты ВОЗ для экономически слаборазвитых стран, не имеющих возможности широко внедрить этиологическую расшифровку болезни, разработали клинические критерии для постановки диагноза. Они включали: а) большие признаки: «необоснованная» потеря массы тела > 10 % от исходной; хроническая диарея в течение > 1 мес.; длительная лихорадка в течение > 1 мес. (постоянная или интермиттирующая); б) малые признаки: упорный кашель > 1 мес., генерализованный зудящий дерматит, herpes zoster в анамнезе, ротоглоточный кандидоз, хроническая прогрессирующая, или диссеминированная, герпетическая инфекция (herpes simplex), генерализованная лимфаденопатия.

В 1987 г. в классификацию были внесены очередные изменения, к этому времени уже четко было определено, что заболевания, вызванные услов- но-патогенными возбудителями, ассоциируются с последней фазой болезни – стадией СПИДа. Были определены СПИД-ассоциируемые заболевания, позволяющие ставить диагноз СПИДа (именно стадии СПИ-

*Для установления диагноза СПИДа не требуется лабораторного подтверждения.

**Для установления диагноза требуется лабораторное подтверждение.

Таблица 36

Российская классификация ВИЧ-инфекции

Характеристика стадий ВИЧ-инфекции:

Стадия 1 – стадия инкубации, период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител.

Продолжительность ее обычно составляет от 4 нед.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

до 3 мес., но в единичных случаях может затягиваться

сайта https://meduniver.com/

и до одного года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных, он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот. Стадия 2 – стадия первичных проявлений. В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и/или выработки антител.

Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 12 мес. после сероконверсии (появления антител к ВИЧ).

Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

2А – бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразными клиническими симптомами. Чаще всего это увеличение лим-

фатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, для которого характерен менингеальный синдром, однако ликвор визуально и цитологически не изменен, хотя его давление и повышено. Изредка может развиваться серозный менингит.

Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-ин- фекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных с острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15 – 30 % больных острой ВИЧ-инфекцией. У большинства же развивается 1 – 2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут возникать поражения аутоиммунной природы.

В целом острую стадию ВИЧ-инфекции регистрируют у 50 – 90 % инфицированных лиц в первые 3

мес. после заражения. Начало периода острой ин-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

фекции, как правило, опережаетсайта https://meduniverсероконверсию.com/ , по-

этому при появлении первых клинических симптомов

всыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4+-лимфоцитов.

2В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. В 10 – 15 % случаев у больных острой ВИЧинфекцией на фоне снижения уровня CD4+-лимфо- цитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и

вредких случаях даже иметь смертельный исход. Продолжительность клинических проявлений

острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2 – 3 нед. Исключением является увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции переходит в субклиническую стадию, однако у некоторых может, минуя

ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3 – субклиническая характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4-клеток. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать. Могут (чаще у детей) отмечаться такие лабораторные изменения, как анемия, тромбоцитопения, в том числе приводящая к клиническим проявлениям нарушения гемостаза. Продолжительность субклинической стадии может варьировать от 2 – 3 до 20 и более лет, в среднем 6 – 7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4+-лимфоцитов в среднем со скоростью 50 – 70 клеток/мкл в год.

Стадия 4 – стадия вторичных заболеваний, когда продолжается репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4-клеток и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) инфекцион-

ных и/или онкологических заболеваний. Клинические

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

проявления оппортунистическихсайта https://meduniverзаболеваний.com/, наря-

ду с лимфаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обусловливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют:

1)стадию 4А (обычно развивается через 6 – 7 лет от момента заражения). Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфо- цитов около 350 клеток/мкл;

2)стадию 4Б (через 7 – 10 лет от момента заражения), когда кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря массы тела, лихорадка), поражение периферической нервной системы, туберкулез. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4+- лимфоцитов 200 – 350 клеток/мкл;

3)стадию 4В (через 10 – 12 лет от момента заражения), которая характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, по-

ражением центральной нервной системы.

Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл.

Характерные для стадии 4 вторичные заболевания могут исчезать, по крайней мере, на какое-то время. Поэтому в течении стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ или на фоне АРВТ при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

Стадия 5 – терминальная, была введена в клиническую классификацию ВИЧ-инфекции в 1989 г., когда высокоактивной АРВТ еще не существовало и, несмотря на адекватную (по тем временам) терапию, имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретали необратимый характер, пациент погибал в течение нескольких месяцев после развития тяжелых вторичных заболеваний.

Из разработанных классификаций за рубежом наибольшее распространение получили классификация CDC (1993), клиническая классификация ВОЗ, классификация МКБ 10-го пересмотра.

Классификация CDC вобрала все лучшее, что было накоплено клинической мыслью за первое деся-

тилетие работы с больными, и наиболее адекватно

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

отражает связь патогенезасайтаболезниhttps://meduniverс клиникой.com/(табл.

37).

Таблица 37

Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков (CDC, 1993)

* Категории А3, В3, С1, С2, С3 являются определяющими для случая СПИДа и подлежат в США учету как больные СПИДом. ГЛП – генерализованная лимфаденопатия.

В категорию А входят бессимптомная ВИЧ-инфек- ция, острая ВИЧ-инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия в случаях лабораторно подтвержденного диагноза. Категория В включает все те клинические варианты ВИЧ-инфекции, которые нельзя включить в категории А и С. В категорию С попадают все те случаи, когда хотя бы однократно выявлялось одно из СПИД-индикаторных заболеваний,

включенных в официальный перечень.

CDC в 1994 г. разработал классификации ВИЧ/ СПИД для детей младше 13 лет (табл. 38), также взяв за основу уровень CD4+-клеток и клинических симптомов.

Таблица 38

Классификация ВИЧ-инфекции у детей младше

13 лет (CDC, 1994)

Согласно классификации были выделены клинические категории ВИЧ-инфекции.

Категория Н – нет симптомов или есть один из категории А. Категория А – слабовыраженные симптомы. Категория ниВиниСвключает 2 или более нижеперечисленных: лимфаденопатию, гепатомегалию, спленомегалию, дерматиты, паротит, рецидивирующую респираторную инфекцию, отит, синусит.

Категория В – умеренно выраженные симптомы,

это категория ни А и ни С. Категория С – тяжелая

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

симптоматика (СПИД-индикаторныесайта https://meduniverболезни.com/, исклю-

чая ЛИП), состояния, определяющие диагноз СПИДа. Из существующих классификаций нетрудно убедиться, что ВИЧ-инфекция чаще не имеет своего собственного, клинически очерченного статуса, ее клиническая картина в развернутой фазе болезни – это проявления тех, преимущественно вторичных, инфекций или опухолей, которые наслаиваются на иммунологически дефицитный организм. Поэтому сформировалось понятие «СПИД-ассоциируемые заболевания», куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные, паразитарные, грибковые или неопластические процессы, которые обычно являются клиническим проявлением ВИЧ-индуцированного

вторичного иммунодефицита.

Клиническая картина. Инкубационный период, т. е. время от момента инфицирования до начала клинических проявлений, в традиционном понятии неприемлем для медленных инфекций. При ВИЧ-инфекции крайне редко диагностируется острая фаза болезни. Поэтому, если клиническая картина острой фазы не выявляется, его исчисляют от времени инфицирования до появления антител к ВИЧ.

Острая форма болезни может развиться через неделю после заражения ВИЧ, что, как правило, предшествует появлению антител в крови (фаза сероконверсии). Инкубационный период в случаях развития

острой стадии чаще составляет 2 – 4 нед., хотя описаны наблюдения, когда антитела появляются через 6 – 8 нед., а иногда и 8 мес. после инфицирования. При анализе длительности инкубационного периода у медицинских работников, инфицированных в случаях заражения уколом контаминированным ВИЧ инструментарием, выявлены колебания инкубационного периода от 3 нед. до 11 мес. В типичных случаях антитела выявляются через 2 мес. после инфицирования.

Острая инфекция (начальная стадия, стадия 2). ВИЧ-инфекция, как и любое другое инфекционное заболевание, имеет фазовое развитие (рис. 24), проходя стадии острого и хронического периода, будучи по существу медленной инфекцией. Клинику острой стадии ВИЧ-инфекции определяет сам вирус, который проникает в макрофаги и распространяется в регионарные лимфатические узлы, где выявляется через 2 дня, и в отдаленные органы (головной мозг, селезенку) спустя следующие 3 дня после инфицирования. Клинические проявления острой фазы ВИЧ-инфекции длятся от нескольких дней до 2 мес. Острая фаза часто остается нераспознанной из-за сходства ее проявлений с симптомами гриппа и других распространенных инфекций.

Острая стадия (стадия первичных проявлений, ста-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

дия 2) может протекать бессимптомносайта https://meduniver(единственным.com/

проявлением развивающегося инфекционного процесса является образование антител к ВИЧ), с клиническими проявлениями без развития вторичных инфекций или с развитием вторичных инфекций. В случаях, когда острая фаза протекает без вторичных инфекций, ее клинику характеризуют увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, уртикарные, папулезные, петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках. Иногда присоединяются увеличение печени, селезенки, диарея, асептический или серозный менингит.

Длительность субклинической стадии варьирует от 2 – 3 до 20 и более лет, составляя в среднем 6 – 7 лет. Так как инфекционный процесс прогрессирует, идет постепенное снижение количества CD4-клеток в среднем со скоростью 50 – 70 клеток/мкл в год.

Стадия вторичных заболеваний (стадия 4). Клини-

ческую картину этой стадии характеризуют развивающиеся на фоне стойкого и прогрессирующего иммунодефицита вторичные инфекции, в том числе обусловленные онкогенными вирусами злокачественные опухоли. Большинство вторичных инфекций относятся к группе оппортунистических, хотя в силу особенностей эпидемиологии ВИЧ-инфекции в нашей стране (среди инфицированных ВИЧ высокий удельный вес потребителей инъекционных наркотиков) у больных часто имеет место сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитами В и особенно С, часто встречается туберкулез

(в 1/3 случаев) как реили суперинфекция (у 3/4 боль-

ных ВИЧ-инфекцией с клиникой легочной инфекции она обусловлена микобактериями). А риск развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией повышается в 6 – 26 раз. В нашей стране туберкулез относится к наиболее частой патологии у больных ВИЧ-инфекци- ей. При этом на фоне развития острой фазы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией репликация вируса возрастает в 160 раз, утяжеляя течение болезни.

цели:

–безопасность донорской крови;

–эпидемиологический надзор;

–диагностика ВИЧ-инфекции.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности: независимо от того, инфицирован или нет ребенок, у него в первые 6 – 12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. При этом «золотой стандарт» лабораторной диагностики ВИЧ-ин- фекции включает (рис. 25):

Рис. 25. Схема «золотого стандарта» лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции с окончательным результатом через 2 нед.

Спустя этот временной период у незараженных де-

тей антителаКнига в спискеисчезаютрекомендаций, у зараженныхк покупке и прочтениюначинают вы-

сайта https://meduniver.com/

рабатываться собственные. Поэтому о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте старше 18 мес. Но если ребенок не получал грудного кормления, отсутствие антител к ВИЧ в возрасте старше 12 мес. свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции.

Прогноз всегда серьезный, без лечения больные погибают в основном от вторичных инфекций или опухолей.

Лечение преследует цель увеличения продолжительности и сохранения качества жизни пациентов. В основе лечения больных ВИЧ-инфекцией лежат: а) базисная терапия, которую определяют стадия болезни и маркеры ее прогрессирования (уровень РНК ВИЧ и количество CD4-лимфоцитов), проводится она пожизненно, за исключением терапии в период острой ВИЧ-инфекции и при «аварийных» ситуациях; б) терапия вторичных и сопутствующих заболеваний. Помимо того, лечение преследует цель снижения контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи ВИЧ-инфекции при половых контактах и от инфицированной ВИЧ женщины ребенку во время беременности, родов и в послеродовый период. Базисная терапия также проводится в условиях риска передачи вируса от ВИЧ-инфицированного пациента медицинским работникам при возникновении аварийной

ситуации во время оказания больному медицинской помощи. АРВТ уменьшает финансовые затраты, связанные с госпитализацией, терапией вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента, наконец, снижает демографические потери, связанные со снижением репродуктивной способности и сокращением репродуктивного периода жизни больных.

Базисная терапия включает в себя антиретровирусную терапию (АРВТ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний. АРВТ проводится по схемам так называемой высокоактивной терапии (ВААРТ), когда больному одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов.

В современную практику ВААРТ внедрены следующие группы противоретровирусных препаратов (в порядке внедрения в клиническую практику):

а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ); они блокируют процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице вирусной РНК); это измененные молекулы нуклеозидов или нуклеотидов;

б) ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ, блокирующие процесс формирования полноценных белков ВИЧ, останавливая сборку новых вирусов;

в) ненуклеозидные ингибиторы обратной тран-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

скриптазы (ННИОТ), которыесайта https://meduniverблокируют необходи.com/ -

мую для осуществления репликации обратную транскриптазу ВИЧ;

г) препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина – ингибиторы фузии, или слияния, и ингибиторы хемокиновых рецепторов (CCR5);

д) препараты, блокирующие процесс встраивания провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ – интегразы, ингибиторы интегразы (ИИ) ВИЧ.

Из разработанных в мире препаратов с антиретровирусной активностью в России в настоящее время разрешены к применению 27 препаратов и 7 их комбинаций (их список постоянно пополняется), в том числе ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ группы НИОТ – абакавир, диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин, тенофовир, фосфазид, эмтрицитабин (последний в составе комбинированного препарата с тенофовиром); перпараты группы ННИОТ – невирапин, рилпивирин, этравирин, эфавиренз; препараты группы ингибиторов протеазы ВИЧ – атазанавир, дарунавир, индинавир, лопинавир, нелфинавир, ритонавир, типранавир, фосампренавир, внедрены также ингибиторы слияния (энфувиртид), CCR5-рецепторов (маравирок) и интегразы ВИЧ – исентресс (ралтегравир). В то же время прекращен выпуск и отозваны с рынка

ампренавир (агенераза), зальцитабин (хивид) и саквинавир (инвираза) в мягких желатиновых капсулах.

Разработано несколько схем АРВТ: схемы первого, второго и т. д. ряда и схемы резерва. По схеме первого ряда назначают препараты, которые ранее больной не получал, по схемам второго ряда назначают препараты в случае неэффективности терапевтической схемы первого ряда. Схемы третьего ряда назначают при неэффективности схем второго ряда. Помимо того, разработаны альтернативные схемы, которые назначают особым категориям больных или при непереносимости предпочтительной схемы. Это схемы резерва – нестандартные, включают препараты разных групп и применяются при неэффективности схем второго и последующих рядов.

Также дифференцируют предпочтительные, альтернативные и приемлемые схемы АРВТ. Предпочтительные и альтернативные схемы включают препараты с доказанной вирусологической эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью. Предпочтительные схемы, оптимальные по эффективности, более безопасны, экономичны и удобны для приема. Им уступают альтернативные схемы, но некоторым больным они более показаны, чем предпочтительные

схемы терапии.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

Сегодня определены показаниясайта https://meduniverдля начала.com/АРВТ

у взрослых и подростков, которые основываются на наличии клинической симптоматики вторичных заболеваний, свидетельствущей о выраженном иммунодефиците со снижением числа CD4+-лимфоцитов в крови; нарастающей репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови (ВН).

АРВТ следует назначить:

–пациентам со стадией заболевания 2В,4и5независимо от количества CD4 и РНК ВИЧ в крови (А1);

–пациентам с количеством CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл вне зависимости от стадии и фазы болезни (А1);

–следующим категориям пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов 350 – 500 клеток/мкл (В2): пациентам с ВН > 100 000 копий/мл; пациентам старше 50 лет; больным ХГС; больным с хроническим заболеванием почек; больным туберкулезом.

Противовирусную терапию также назначают независимо от стадии заболевания и уровня РНК ВИЧ: больным ХГВ, если показано его лечение (В2); пациентам с выраженной анемией или тромбоцитопенией, если они являются проявлениями ВИЧ-инфекции; пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнетающей иммунитет (например, лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики – С2); беременным.

По эпидемиологическим показаниям АРВТ рекомендуется назначать также: инфицированному ВИЧ партнеру в дискордантной паре; при подготовке ВИЧинфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

Кроме того, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию, она может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому получать ее.

Если у пациента с количеством CD4+-лимфоци- тов 350–500 клеток/мкл повышение ВН > 100 000 копий/мл выявлено впервые, для решения вопроса о назначении АРВТ рекомендуется повторное обследование через 3 мес. При сохранении высокого уровня ВН рекомендуется начать АРВТ (В2).

Подбор схемы лечения больных, ее замена при отсутствии эффекта или токсичности препаратов, а следовательно, в целом эффективность терапии во многом зависят от опыта врача-специалиста, его квалификации. Поэтому в нашей стране лечение больных проводят специалисты территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Диспансеризация. Своевременно начатое лечение и приверженность к нему в дальнейшей жизни боль-

ного во многом определяют характер течения бо-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

лезни. Поэтому диспансеризациисайта https://meduniverотводится.com/важная

роль, осуществляет ее у взрослых инфекционист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а наблюдение за детьми осуществляет педиатр Центра или педиатр первичного звена под методическим руководством врача Центра. При этом проводятся плановые консультации врача-инфекциониста и врачей других специальностей, лабораторные и инструментальные исследования. Учет по поводу ВИЧ-инфекции включает:

–определение клинической стадии и фазы ВИЧ-ин- фекции;

–выявление показаний к АРВТ;

–выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;

–выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости терапии;

–выявление сопутствующих заболеваний (в том числе связанных с ВИЧ-инфекцией), определение их тяжести и необходимости лечения;

–психосоциальную адаптацию пациента. Лабораторные исследования включают определе-

ние абсолютного количества CD4-лимфоцитов в крови, определение количества РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови, клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула); анализ крови биохимический (общий бе-