ное введение 5 – 6 раз в день 2 – 3 капель 5 – 10 % раствора аскорбиновой кислоты в каждый носовой ход. В случае домашнего содержания ребенка силами родителей при консультации врача-педиатра и/или эпидемиолога проводится ежедневная текущая дезинфекция, в день выздоровления – заключительная дезинфекция.

Взрослые реконвалесценты после клинико-бакте- риологического выздоровления переводятся на 12 дней на работу, не связанную с работой с детьми, хирургическими больными, роженицами и родильницами.

6.6. Дифтерия

Дифтерия (Diphtheria) – острое антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными токсигенными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых оболочек ротоглотки и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Название происходит от греческого слова diphtherion – пленка.

Исторические сведения. Гиппократу были извест-

ны эпидемии дифтерии, но первое достоверное описание дифтерии сделал историк и врач Аретей в I в.

н. э. Заболевание описывалось под разными названиями: «египетская или сирийская болезнь», «трахеальная ангина», «удушающая болезнь», «чумная язва глотки», «злокачественная ангина», «болезнь дыхательной трубки».

По-видимому, родина дифтерии – Азия, откуда она проникла в Европу и где затем вызывала обширные эпидемии, наводившие ужас на население. В начале XIX в. дифтерия регистрировалась уже во всех странах мира, в Россию, очевидно, завезена из Румынии, после чего заболеваемость резко и повсеместно повысилась.

Всего лишь чуть более 100 лет тому назад, в переходный период от добактериологической эры к внедрению серотерапии, о дифтерии хорошо высказался во вступительной лекции профессор Берлинского университета А. Baginsky (1902):

«Место, где мы находимся, дифтерийный барак нашей больницы, дает вам уже некоторое понятие о характере болезни, о которой я намерен беседовать с вами. Здесь именно мы путем клинических изысканий способствовали окончательному решению вопроса о значении возбудителя болезни; здесь же, когда Behring после многих лет тяжелого и упорного тру-

да выступил со своим гениальным открытием, со сво-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

им специфическим средствомсайта,https://meduniverдействительность.com/ ко-

торого оспаривалась еще более, чем самый возбудитель болезни, мы в самом разгаре борьбы опубликовали наши клинические результаты и тем самым способствовали распространению этого средства среди практических врачей».

В самостоятельную нозологическую форму дифтерия была выделена великим французским врачом Р. Bretonneau. Пьер Бретонно выявил связь между отдельными локализациями и характерным признаком (образование пленки). Он же разработал операцию трахеостомии. Его предложение назвать болезнь «дифтеритом» («ложная кожа», «ложная пленка») продержалось до 1846 г., когда Труссо термином «дифтерия» утвердил значение общих явлений в картине болезни.

Возбудитель дифтерии обнаружил в 1883 г. немецкий бактериолог Е. Clebs на срезах пленок, полученных из зева больных. Год спустя F. Loffler выделил чистую культуру и изучил некоторые свойства возбудителя. В те же годы (1884 – 1888) Э. Ру и А. Иерсен, получив дифтерийный токсин путем сложных экспериментов на животных, окончательно сняли вопрос об этиологической роли данного микроба при дифтерии, а русский врач И. И. Орловский (1890) обнаружил в крови пациентов антитоксин, что позволило вплотную подойти к созданию противодифтерийной сыворотки,

полученной независимо друг от друга – в России Я. Ю. Бардаховым, во Франции – Э. Ру, в Германии – Е. Bering, Н. Ф. Филатовым и Г. Л. Габрическим (1894) в детской клинике Московского университета. Позднее К. А. Раухфус (1897) снял все вопросы об эффективности этого препарата, показав на большом клиническом материале, что только противодифтерийная сыворотка способна устранить интоксикацию и спасти жизнь пациента.

Параллельно велась работа по специфической профилактике заболевания, и в 1902 г. С. К. Дзержиковский испытал на себе первую вакцину. Заметным событием в изучении дифтерии явилось исследование американского педиатра В. Schick (1912), который предложил внутрикожную реакцию для выявления лиц, восприимчивых к возбудителю дифтерии.

В 1923 г. Г. Рамон предложил иммунизацию анатоксином, что явилось основанием для активной профилактики болезни. Иммунизация привела к резкому снижению заболеваемости. Но с 1990 г. в России из-за дефектов в проведении вакцинопрофилактики дифтерия приобрела эпидемическое распространение, уровень заболеваемости составил до 10 – 20 человек на 100 тыс. населения с летальностью 2 – 4 %.

Этиология. Возбудитель дифтерии —

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

Corynebacterium diphtheriaсайта, илиhttps://meduniverпалочка Леффлера.com/ ,

относится к роду Corynebacterium, к группе коринебактерий, патогенных для человека и животных. Название Corynebacterium связано с тем, что в морфологическом отношении представители этого рода бактерий имеют зернистые включения в протоплазме и колбовидные утолщения на одном или обоих концах, иногда посередине, напоминающие по форме булаву или дубину. Зерна легко обнаруживаются при помощи простых методов окраски фуксином. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричне- во-желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет.

С. diphtheriae – это тонкие, слегка искривленные палочки, выпуклые на концах, не образующие ни спор, ни капсул, ни жгутиков. Важным признаком коринебактерий является их чрезвычайный полиморфизм, нередко обнаруживаются карликовые, гигантские, клиновидные, коккоподобные, сегментовидные, свечеподобные, ветвящиеся формы. Довольно ярким признаком является их расположение в мазках из культур и пленки: густые скопления, напоминающие войлок, и рядом – отдельные особи, расположенные попарно или в виде частокола, что обусловлено бинарным способом деления.

С. diphtheriae является аэробом и факультативным анаэробом, быстро растет на средах, содержащих кровь или сыворотку, при температуре 36 – 37 °C при

рН = 7,4 – 7,8. На свернутой лошадиной сыворотке без сахарного бульона или с добавлением бульона колонии дифтерийных палочек обнаруживаюся через 8

– 14 ч роста, в то время как сопутствующая флора не успевает развиться. Оптимальные условия роста имеются в среде Калуберга (кровяной агар с добавлением соли теллура).

Выделяют три культурально-биохимических типа

C. diphtheriae: mitis, gravis, intermedius, из них наи-

большей вирулентностью обладает тип gravis. Имеется связь между типом возбудителя и тяжестью вызванного им заболевания. Наиболее патогенным является тип gravis, способствующий возникновению тяжелой формы дифтерии с большим количеством осложнений и высокой летальностью (свыше 10 %). Меньшей патогенностью обладает тип mitis, вызывая более легкие формы дифтерии и значительно меньшую летальность (до 3 %). Промежуточное положение занимает тип intermedius, примыкающий по своим биологическим и патогенным свойствам к типу gravis.

Среди людей циркулируют токсигенные и нетоксигенные штаммы клостридий. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, продуцирующие экзотоксины. Токсигенность – явление непостоянное, сте-

C. diphtheriae устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1

– 2 мин, а при кипячении – мгновенно.

Таким образом, возбудители дифтерии – токсигенные штаммы коринебактерий дифтерии. Они чрезвычайно широко распространены в природе, обладают высокой резистентностью и приспособляемостью к изменяющимся неблагоприятным факторам внешней среды, в силу чего сохраняют высокую потенцию как вида, и поэтому не приходится рассчитывать на их исчезновение. Поэтому грядущее поколение врачей и населения обязательно будет встречаться с возбудителями дифтерии.

Главным фактором, оказывающим патогенное влияние на организм человека, является экзотоксин, действующий как специфический ингибитор фермента, участвующего в сборке полипептидных цепей из аминокислот.

Эпидемиология. Изменение отношения к той или иной инфекции хорошо прослеживается на примере дифтерии. От панического страха в прошлом до полного забвения в 70 – 80 гг. ХХ в., что в результате привело к эпидемии 1991 – 1994 гг., выдвинувшей дифте-

рию в ряды актуальнейших проблем.

Дифтерия относится к числу управляемых инфекций. Принятый в 30-е гг. ХХ cтолетия в СССР закон об обязательной иммунизации позволил практически ликвидировать дифтерию. Наиболее полный успех достигается при создании иммунитета у 95 – 97,5 % всего населения. В результате плановой иммунизации против дифтерии детей первых 12 лет, начавшейся с 1959 г., показатель заболеваемости за 5 лет сократился с 41,1 на 100 тыс. населения до 3,0. В дальнейшем заболеваемость снизилась в десятки раз.

Но с 1991 г. в связи с распадом бывшего Союза и резким снижением внимания к противоэпидемической работе ситуация в России расценивается как эпидемически неблагополучная. Подъем заболеваемости в 1991 – 1994 гг. показал, что дифтерия перестала быть «детской инфекцией», среди заболевших преобладали взрослые, особенно лица в возрасте 25

– 40 лет.

Источником и резервуаром (экологической нишей) дифтерийных бактерий является инфицированный человек, в организме которого возбудители сохраняются, восстанавливаются, накапливаются, а затем выделяются в окружающую среду с тем, чтобы поло-

жить начало эпидемическому процессу. В одних слу-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

чаях контакт возбудителя сайтас макроорганизмомhttps://meduniver.com/прояв-

ляется в виде клинически выраженного инфекционного процесса, в других – бактерионосительства. Этим в значительной степени определяется интенсивность выделения возбудителя во внешнюю среду. В разгар болезни возбудитель выделяется у всех пациентов, в первую неделю после ликвидации местных изменений – у 98 %, по истечении 2 нед. – у 75 %, через

4 нед. – у 20 %, через 5 – 6 нед. – у 1 – 6 % па-

циентов. Но иногда возбудитель выделяется в течение многих лет. Серьезную эпидемиологическую угрозу представляют бактерионосители, особенно в неиммунных организованных коллективах. Число случаев носительства токсигенных штаммов дифтерийных бактерий в сотни раз превышает число больных дифтерией. В очагах дифтерии число носителей может достигать 10 % и более от числа здоровых лиц.

Возможно транзиторное носительство, когда токсигенные дифтерийные микроорганизмы выделяются во внешнюю среду в течение 1 – 7 дней, кратковременное – в течение 7 – 15 дней, средней продолжительности – в течение 15 – 30 дней и затяжное – более одного месяца.

Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возможно заражение дифтерией через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при

инфицировании продуктов (молоко, крем и т. д.). Для дифтерии характерна периодичность эпиде-

мий. Причиной периодичности считают накопление восприимчивых контингентов людей и максимальное поражение восприимчивых групп детского населения на определенных территориях. Для дифтерии свойственна также и сезонность. Наибольшее количество больных регистрируется во второй половине сентября, в октябре и ноябре, минимальное – в апреле – августе. При плохой организации профилактических прививок заболеваемость дифтерией увеличивается в несколько раз.

Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. В настоящее время в связи с активной вакцинопрофилактикой детей болеют преимущественно взрослые и дети старшего возраста, утратившие иммунитет.

В России за последнее десятилетие на фоне устойчиво высоких уровней охвата прививками против дифтерии детей и взрослых отмечаются самые низкие уровни заболеваемости дифтерией за весь период наблюдения. Показатель заболеваемости составляет 0,01 на 100 тыс. населения. В 2010 – 2012 гг. зарегистрированы лишь единичные случаи заболева-

ния дифтерией и бактерионосительства токсигенных

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

коринебактерий дифтериисайта, в основномhttps://meduniverсреди.com/взрос-

лых.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Проникнув в организм человека, возбудитель поселяется в области входных ворот (глотка, полость носа, гортань, изредка – слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа), продуцируя экзотоксин. Экзотоксин, проникая в клетки слизистой оболочки, покрывающей миндалины, вызывает их некроз, повышает проницаемость сосудов. Поэтому отечные и некротизированные участки многослойного эпителия пропитываются выходящим из кровяного русла фибрином, формируя пленки, плотно связанные с подслизистым слоем. Так формируется дифтеритическое воспаление. Нередко пленки выходят за пределы миндалин на язычок, мягкое и твердое небо и далее – на заднюю стенку глотки, голосовые связки, трахею. Но так как трахея покрыта однослойным эпителием, рыхло связанным с окружающими тканями, там развивается другая форма воспаления – крупозное, особенностью которой является образование пленки, легко отделяющейся от подлежащих тканей, что может послужить причиной внезапной смерти больного из-за перекрытия такой пленкой дыхательных путей.

В результате действия некротоксина снижается болевая чувствительность и развивается отек тканей в области входных ворот, регионарных лимфатических

узлов и подкожной клетчатки шеи.

В некоторых очень тяжелых «гипертоксических» случаях, заканчивающихся рано летальным исходом, на месте первичной локализации возбудителя воспалительная реакция выражена слабо, но обнаруживается при этом глубокий некроз ткани, пропитанный кровью. При этом происходят кровоизлияния и в другие органы и ткани.

Всасывание токсина в кровь определяет выраженную интоксикацию. Всосавшийся в кровь токсин разносится по всему организму, проникает в клетки, нарушая процессы белкового синтеза и вызывая гибель клеток. Наиболее часто поражаются нервные клетки, двигательные и чувствительные ветви периферических нервов, в процесс вовлекается вегетативная нервная система, мышца сердца, а также дыхательные пути, надпочечники, почки.

Из зоны внедрения возбудителя токсин и биологически активные вещества попадают по лимфатическим путям в окружающие ткани, вызывая их отек, регионарный лимфаденит.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней. Клинически дифтерию классифицируют:

– по локализации;

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

– по характеру течения;сайта https://meduniver.com/

– по степени тяжести.

По Международной классификации болезней ВОЗ (1997) дифтерию подразделяют на следующие клинические формы по локализации патологического процесса:

–дифтерия глотки;

–дифтерия носоглотки;

–дифтерия гортани;

–дифтерия кожи;

–другая дифтерия;

–дифтерия неуточненная.

Нередко, особенно у взрослых, наблюдается комбинированная дифтерия, когда имеет место сочетание нескольких локализаций, например дифтерия миндалин и дифтерийный ларинготрахеит. Неправильно использовать термин «дифтерия зева», поскольку зев – отдел ротовой полости, а не морфологическая структура. Тяжесть течения дифтерии оценивается по выраженности общего токсикоза, характеру и срокам появления осложнений (табл. 19).

Таблица 19

Критерии тяжести течения дифтерии при различной локализации патологического процесса

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ственно острое начало заболевания. При всех формах, кроме субклинической, отмечается общеинтоксикационный синдром, выраженность которого далеко не всегда соответствует тяжести местных проявлений. Отек тканей ротоглотки часто преобладает над гиперемией; боль в горле нередко весьма умеренная, не соответствующая характеру местных изменений (из-за анальгезирующего действия дифтерийного токсина). Характерна определенная динамика изменений на миндалинах и задней стенке глотки от умеренной гиперемии, отека, цианоза, нежных слизистых паутинообразных, легко снимающихся налетов в первые двое суток болезни до появления на 3 – 4-е сутки типичных налетов, плотно спаянных с окружающими тканями, после удаления налетов остается кровоточащая поверхность. К концу 1 – 2-й недели болезни в зависимости от тяжести процесса и качества проводимой терапии налеты или рассасываются, или отторгаются в виде слепка.

У больных голос часто приобретает гнусавый оттенок. При обследовании иногда выявляются увеличенные подчелюстные и шейные лимфатические узлы, умеренно болезненные. У части больных имеется отек клетчатки подчелюстной области от незначительного, ограниченного только подчелюстной областью до обширного, достигающего ключиц. Кожа над

отеком не изменена.

При дифтерийном ларинготрахеите или ларинготрахеобронхите (дифтерийном крупе) начало болезни чаще постепенное, температура тела нарастает медленно, процесс последовательно проходит 3 стадии: катаральную (1 – 2-е сутки), стенотическую (3 – 4-е сутки), асфиктическую, при которой смерть может наступить быстро, внезапно. Уже в первые часы болезни появляется осиплость голоса, затем афония, кашель сначала грубый, лающий, на 3 – 4-е сутки становится беззвучным. У больных быстро нарастают явления дыхательной недостаточности, дыхание шумное, с удлиненным вдохом. Больные часто выглядят испуганными, беспокойными, мечутся в постели.

Изолированные поражения трахеи и трахеобронхиального дерева встречаются крайне редко, обычно имеется сочетание с поражением миндалин и/или задней стенки глотки.

При дифтерии переднего отдела носа в клинической картине на первый план выступают затрудненное носовое дыхание с необильным серозно-слизи- стым или кровянисто-гнойным отделяемым, а при риноскопии обнаруживаются пленки и/или изъязвления на слизистой оболочке носовых ходов, эрозии, короч-

ки на коже у входа в нос. Для этой формы характерно

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

длительное вялое течениесайтаболезниhttps://meduniverс незначительной.com/

интоксикацией.

Возможна дифтерия с другими локализациями, в частности кожи, половых органов и др., причем в большинстве случаев локализация процесса бывает вторичной и сочетается с одной из вышеописанных форм.

Нередки, особенно у взрослых, сочетанные (комбинированные) формы дифтерии, для которых всегда характерно более тяжелое течение, больший полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса.

Для дифтерии характерны осложнения, они могут развиться в любой период болезни. Наиболее тяжелое осложнение – инфекционно-токсический шок (ИТШ), он чаще развивается в 1 – 3-и сутки болезни, реже в более поздние сроки, чаще среди непривитых и не получивших своевременно адекватную тяжести болезни терапию.

Во II – III фазах ИТШ может развиться ДВС-син- дром, резко ухудшая прогноз. Возможно и самостоятельное развитие ДВС-синдрома.

Миокардит – характерное для дифтерии и наиболее частое осложнение болезни. Выделяют ранние, развивающиеся на 1 – 2-й неделе болезни, и поздние (3 – 6-я недели) миокардиты. Рано возникающие миокардиты протекают более тяжело.

Миокардит наблюдается как осложнение при всех формах дифтерии, но, по данным эпидемии 1991 – 1997 гг., при локализованной его форме частота не превышала 3 %, а при распространенной его частота приближалась к 20 %.

Нередким осложнением дифтерии является поражение нервной системы, которое может возникать в ранние (1 – 2-я недели) и поздние (4 – 6-я недели) сроки болезни. В случаях ранних осложнений чаще развиваются поражения черепно-мозговых нервов, что проявляется гнусавостью голоса, нарушением глотания, параличом аккомодации, птозом и другими симптомами. В более поздние сроки болезни могут возникать вялые параличи, парезы отдельных групп мышц, в том числе диафрагмы, последние приводят к тяжелым расстройствам, вплоть до остановки дыхания. При тяжелом течении уже на первой неделе может развиться токсический энцефалит.

Летальность при дифтерии колеблется в пределах 2 – 7 %. Существует четкая корреляция между сроками поступления больного в стационар, началом лечения и исходами.

Диагностика. Дифтерия – это прежде всего клинический диагноз. Лабораторное подтверждение имеет

значение лишь для атипично протекающих форм. Вы-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

деление нетоксигенных штаммовсайта https://meduniverкоринебактерий.com/ не

может служить основанием для снятия клинического диагноза. Для лабораторного подтверждения болезни используют бактериологический метод – выделение токсигенной культуры дифтерийных бактерий. Кроме того, могут использоваться иммунохимические (материал от больного окрашивают дифтерийным антитоксином, меченным флюоресцином), серологические (РПГА) и аллергологический (проба Шига) методы.

Дифференциальная диагностика. Дифтерию мин-

далин следует дифференцировать с бактериальной ангиной (стрептококковой ангиной, ангиной Симановского – Венсана), кандидозным поражением слизистой оболочки миндалин и полости рта, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, а также поражением миндалин у больных сифилисом, лейкозом. Дифтерийные назофарингит и фарингит необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как аденовирусная инфекция, менингококковый фарингит, стрептококковый фарингит.

Дифтерийный круп дифференцируют с ложным крупом, развивающимся на фоне различных ОРВИ и чаще всего при парагриппе, гриппе, кори, а также с асфиксией в результате попадания в трахею инородного тела.

В случае отсутствия заметного антитоксического эффекта от первого введения сыворотки ее вводят через 8 – 12 ч повторно в той же дозе. В редких случаях возникает необходимость через 8 – 12 ч ввести третью дозу.

Наиболее выраженный эффект серотерапии наблюдается в течение первых суток или даже часов болезни. В случаях локализованных форм болезни обычно бывает достаточно однократного введения противодифтерийной сыворотки. Но при гипертоксических и геморрагических формах, а также при несвоевременной, поздно начатой (на 3-и сутки болезни и позднее) терапии токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.

Из антибиотиков предпочтительны эритромицин или пенициллин в обычных дозах, длительность курса антибиотикотерапии – не менее 5 дней.

На фоне этиотропной терапии проводится патогенетическое лечение больных, оно направлено на

уменьшение интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилактику осложнений. Для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики показаны неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. При токсических формах показаны глюкокортикостероиды, в частности гидрокортизон по 5 – 10 мг/кг или преднизолон по 2 – 5 мг/ кг/сут в течение 5 – 7 дней. В целях предупреждения ДВС-синдрома при тяжелом течении болезни показан гепарин.

В борьбе с интоксикацией при токсических формах эффективны плазмаферез, гемосорбция.

При осложнении дифтерии миокардитом показаны АТФ, кокарбоксилаза, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды. При невритах, вялых параличах с первых дней вводят витамин В1, стрихнин, прозерин, ди-

базол. Тяжелые полирадикулоневриты с нарушением дыхания требуют проведения искусственной вентиляции легких, гормонотерапии. В связи с возможностью развития явлений стеноза больные должны быть госпитализированы в палаты с хорошей аэрацией, им дается теплый чай, молоко с содой, проводятся паро-

вые ингаляции с добавлением натрия гидрокарбона-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

та, гидрокортизона (по 125сайтамг наhttps://meduniverингаляцию.)com/. При яв-

лениях стеноза вводят эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты. В целях уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород через носовой катетер. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон в дозе 2 – 5 мг/кг/сут до купирования стеноза. В случае прогрессирования явлений стеноза показана срочная назофарингеальная интубация, а при ее затруднении вследствие отека тканей глотки или гортани и при нисходящем крупе – трахеостомия с удалением фибриновых пленок с помощью электроотсоса.

Больным назначается строгий постельный режим в течение 3 – 4 нед. при токсических формах, а в случаях развития осложнений – 5 – 7 нед. и более.

Лечение больных с тяжелым течением дифтерии желательно проводить в отделении (блоке) реанимации или интенсивной терапии.

Больные выписываются после выздоровления и при наличии трех отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования после лечения. После выписки необходимо наблюдение кардиолога не менее 3 – 4 нед., чтобы вовремя распознать поздние осложнения.

Профилактика. Дифтерия – управляемая инфекция. Вакцинация, начиная с детского возраста с по-