ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

1.Для каких нозологических форм ОРВИ характерно сочетание следующих симптомов: а) высокая температура, головная боль, миалгия, трахеит, непродуктивный насморк; б) субфебрильная температура, ларингит, ринит; в) высокая температура, увеличение миндалин, лимфатических узлов, фарингит?

2.Какие симптомы не характерны для аденовирусной инфекции: а) высокая температура; б) фарингит; в) ринит; г) лимфаденопатия; д) артриты?

3.При какой ОРВИ назначают ремантадин: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция?

4.Для какой ОРВИ характерен трахеит: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция; д) респираторно-синцитиальная инфекция?

5.Проведите дифференциальную диагностику между аденовирусной инфекцией и дифтерией.

6.При какой ОРВИ наблюдается осложнение ложный круп: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция?

7.Какой симптом не характерен для парагриппа: а) лимфаденопатия; б) кашель; в) насморк; г) осиплость

голоса; д) повышение температуры тела?

8.Наиболее характерный симптом для риновирусной инфекции: а) обильные водянистые выделения из носа, чихание; б) пленки в носу; в) гипертермия; г) ложный груп; д) трахеит?

9.Перечислите нозологические формы, относящиеся к ОРВИ, и укажите locus minoris для каждой из них.

10.Что понимается под названием «птичий грипп»?

11.В чем различие понятий «ОРЗ» и «ОРВИ»?

12.Опишите клинику ТОРС.

Глава 9. ВИРУСНЫЕ И ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

9.1. Полиомиелит

Полиомиелит (Poliomyelitis: polios – серый, myelos –

спинной мозг) (син.: болезнь Гейне – Медина, детский церебральный паралич) – острая энтеровирусная инфекция, которая варьирует по тяжести клинических проявлений от легкого заболевания без какой-либо симптоматики до тяжелых параличей с развитием ин-

валидности. До конца 50-х гг. ХХ в. полиомиелит был

Книга в списке рекомендаций к покупке прочтению

грозной болезнью, эпидемиисайтакоторойhttps://meduniverв разных.com/ стра-

нах уносили многие тысячи жизней. Из числа заболевших около 10 % погибали, а еще 40 % становились инвалидами.

Исторические сведения. Полиомиелит в виде спо-

радических случаев известен с древних времен. С середины XIX в. отмечались локализованные вспышки

вотдельных странах (Швеция, США, Дания, Германия), а с середины XX в. полиомиелит стал грозной эпидемической болезнью, охватившей американский и европейский континенты. Систематическое описание полиомиелита приведено немецким ортопедом Я. Гейном, который в 1840 г. описал «детский спинальный паралич». В 1887 г. шведский врач К. О. Медин наблюдал вспышку «эпидемического детского полиомиелита» в Стокгольме. За выделение вируса полиомиелита Д. Эндерс, Т. Уэллер и Ф. Робинс получили Нобелевскую премию в 1949 г. В 1952 г. Д. Солк создал первую в мире инактивированную вакцину, а А. Сэбин

в1955 г. – живую аттенуированную вакцину, после чего началась повсеместная иммунизация населения. Это привело к прекращению эпидемий полиомиелита. В 1977 г. Д. Солк в содружестве с Голландским королевским институтом вакцин и Институтом Мерье (Франция) создал новый, усиленный вариант инактивированной вакцины.

Этиология. Возбудитель полиомиелита относится

ность вирусоносительства реконвалесцентов составляет 15 – 40 дней от начала заболевания, иногда доходит до нескольких месяцев. Особое значение в распространении инфекции имеют больные абортивными и бессимптомными формами болезни (вирусоносители). Вирус полиомиелита выделяется с испражнениями больного или с отделяемым из носоглотки, вследствие чего заражение происходит фекаль- но-оральным или воздушно-капельным путями.

Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита незначительна, преимущественно болеют дети в возрасте до 7 лет, особенно до первого года жизни, хотя возможна заболеваемость и взрослых.

Перенесенная инфекция обеспечивает стойкий длительный типоспецифический иммунитет независимо от клинической формы болезни. Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность.

В 1988 г. ВОЗ приняла решение о ликвидации полиомиелита к 2000 г., что означает прекращение циркуляции в природе дикого вируса полиомиелита, а это возможно только при массовой вакцинопрофилактике (охват прививками не менее 85 %). В результате количество зарегистрированных случаев заболевания к 1999 г. резко снизилось: с 350 тыс. в 125 странах до

5 300 – в 30 странах.

Но проблема ликвидации полиомиелита оказалась

более серьезной, чем казалось в Западном полушарии, которое уже было объявлено как свободная от полиомиелита территория. Впервые с 1991 г. в 2000 г. вновь регистрируются случаи полиомиелита: в Доминиканской республике зарегистрировано два случая, на Гаити – один, и еще 16 случаев инфекции рассматриваются как вероятный полиомиелит. Вспышка вызывает озабоченность, так как причиной вспышки стал не «дикий» вирус полиомиелита, а мутировавший вирус из живой полиовакцины. Дело в том, что после прививки (закапывание вакцины в рот) вакцинный вирус интенсивно размножается в кишечнике у привитых и так же интенсивно выделяется во внешнюю среду. После многократной циркуляции через привитых и непривитых ослабленный вакцинный вирус вновь приобретает патогенность и становится способным вызывать вакциноассоциированный полиомиелит с развитием стойких параличей.

Заболевают вакциноассоциированным полиомиелитом не сами привитые (вирус у которых может выделяться в течение 7 лет), а дети, не получившие прививку. Заражение происходит контактным путем. Мутировавший вакцинный вирус, как установили японские исследователи, обнаруживается в канализаци-

онных водах в течение длительного времени после

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

проведения массовых прививоксайта https://meduniverживой вакциной.com/ .

В СССР эпидемическое распространение полиомиелита началось с 1954 г. В середине 1950-х гг. в стране регистрировалось от 10 до 13,5 тыс. случаев заболеваний этой инфекцией. К 1958 г. заболеваемость полиомиелитом в СССР достигла 10,6 случая на 100 тыс. населения. Напряженная эпидемиологическая ситуация продолжалась вплоть до 1961 г., заболеваемость резко снизилась после массовой (было привито более 100 млн человек, или около 80 % населения) вакцинации населения живой вакциной из штаммов Сэбина (производство вакцины и осуществление массовой иммунизации осуществлялось по инициативе и под руководством М. П. Чумакова и А. А. Смородинцева). В последующие годы заболеваемость снизилась более чем в 200 раз и составила от 560 случаев в 1963 г. до 61 случая в 1967 г. В последующие годы заболеваемость носила спорадический характер. В 1970-е гг. регистрировалось от 18 до 69 случаев полиомиелита в год. В 1980 – 1990-е гг. регистрировалась спорадическая заболеваемость, более 80 % территорий страны были свободны от этой инфекции. Тем не менее вспышки полиомиелита имели место в 1982 г. в Дагестане и Чечено-Ингушской Республике, в 1986 г. – в Дагестане. В 1995 г. в Чеченской Республике была зарегистрирована вспышка полиомиелита, в результате которой заболели 150 детей.

Заболевания были преимущественно среди непривитых детей в возрасте до 7 лет, из которых большая часть имела возраст до 4 лет.

Проведенные мероприятия профилактического характера позволили полностью ликвидировать заболеваемость к 2000 г., а с 2002 г. Российская Федерация в составе Европейского региона сертифицирована Всемирной организацией здравоохранения как территория, свободная от полиомиелита. Но в 2010 г. в России в связи с завозом в страну дикого полиовируса эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту осложнилась, было выявлено 17 больных острым паралитическим полиомиелитом, из них 5 случаев было ассоциировано с вакциной. Были проведены противоэпидемические мероприятия, и в 2011 г. уже не было выявлено ни одного больного.

По оценке экспертов ВОЗ, в мире только в 1992 г. острым паралитическим полиомиелитом заболело около 140 тыс. человек. Кумулятивное число взрослых и детей, страдающих паралитическими заболеваниями как осложнениями перенесенного полиомиелита, составляет от 10 до 20 млн человек. Благодаря проведенным мероприятиям ВОЗ в 2012 г. в мире было зарегистрировано только 222 случая полиомиели-

та, вызванного диким полиовирусом. В основном слу-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

чаи болезни регистрировалисьсайта https://meduniverв эндемичных.com/странах

(Нигерия, Афганистан, Пакистан).

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Выделяют 4 фазы в развитии полиомиелита: энтеральную, лимфогенную, вирусемию, невральную. Входными воротами является ротоглотка. Вирус размножается и накапливается в лимфоидных образованиях кишечника и глотки (энтеральная фаза), откуда распространяется в шейные и мезентериальные лимфатические узлы (лимфогенная фаза) и затем поступает в кровь. Из кровеносного русла вирус разносится по органам и тканям, преимущественно попадая в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы, где накопление его достигает наивысшего уровня, и с повторным поступлением в кровь развивается основная вирусемия (фаза вирусемии). С ней связаны первые симптомы заболевания. Из кровеносных сосудов у части больных (в 1 % случаев инфицирования вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер) вирус может проникать в ЦНС (невральная фаза). В нервной системе вирус распространяется вдоль нервных стволов и в процессе внутриклеточного размножения разрушает двигательные ядра передних рогов спинного мозга, ствола и даже больших полушарий. Преимущественно поражаются рога серого вещества спинного мозга, ядер продолговатого мозга и варолиева моста мозга, что приводит к развитию вялых пара-

личей мышц конечностей, туловища, шеи, межреберной мускулатуры. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки с последующим разрастанием глиозной ткани.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 35 дней, чаще 5 – 12 дней. Более чем у 90 % инфицированных клинически полиомиелит протекает в виде бессимптомной инаппарантной формы. Еще в 4 – 8 % случаев заболевание протекает в виде абортивной легкой формы, в 1 % случаев – как серозный менингит и только у 0,5 % инфицированных развивается паралитический полиомиелит.

Как заболевание с четко выраженной цикличностью, полиомиелит протекает в периоды: инкубационный, продромальный, препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный. В зависимости от клинической формы полиомиелита перечисленные периоды могут быть выражены или отсутствовать. Согласно принятой клинической классификации выделяют следующие клинические формы болезни:

1. Непаралитические формы (до 99 % всей заболеваемости);

– инаппарантная;

– абортивная (висцеральная, «малая болезнь»);

– менингеальная.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

2. Паралитические формысайта(1https://meduniver%): .com/

–спинальная;

–бульбарная;

–понтинная;

–энцефалитическая;

–смешанная.

По степени тяжести выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы. По характеру течения – неосложненную и осложненную.

Бессимптомная (инаппарантная) форма протекает как вирусоносительство с локализацией вируса в пределах глоточного кольца и кишечника и не сопровождается клиническими симптомами.

Для абортивной (висцеральной) формы характерны кратковременный общеинфекционный синдром с повышением температуры тела до 38 °C, головная боль, общее недомогание, катаральные явления в виде насморка, ангины, ринита, трахеита, бронхита У детей раннего возраста преобладающими являются желудочно-кишечные расстройства разнообразного характера, чаще это понос различной степени выраженности, у старших детей часто возникают боли в животе.

Для этих больных характерен также вегетатив- но-сосудистый синдром в виде потливости, особенно головы, красный дермографизм, тенденция к повышению артериального давления.

Непаралитические формы поражения нервной системы при полиомиелите характеризуются развитием серозного менингита или менингорадикулярного синдрома. При менингеальной форме заболевание начинается остро и может иметь одноили двухволновое течение. В первом случае в 1 – 2-й день болезни появляются общемозговые симптомы в виде головной боли, повторной рвоты и оболочечных симптомов на фоне высокой температуры. Может определяться горизонтальный нистагм. Больные адинамичны, неохотно садятся, при этом опираются на руки (симптом треножника). При двухволновом течении первая волна протекает с общеинфекционными проявлениями, через 1 – 5 дней апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов, степень выраженности которых умеренная. При исследовании ликвора выявляется умеренный лим-

фоцитарный плеоцитоз (30 – 40 % 106 г/л), содержание белка нормльное или повышенное (до 0,6 – 0,9 г/ л). Течение серозного менингита при полиомиелите обычно благоприятное, санация ликвора и выздоровление наступают на 3-й неделе заболевания.

Паралитическая форма полиомиелита встречается в 1 % случаев и обычно проявляется спинальной фор-

мой, режеКнигабульбарнойв списке рекомендаций, понтиннойк покупке, илиипонтобульбарпрочтению -

ной, энцефалитической, энцефаломиелитическойсайта https://meduniver.com/ и

полирадикулоневритической. Препаралитический период длится от одного до шести дней. У больного появляются боли, чаще спонтанные, по типу невралгий и миалгий, симптом «скованности позвоночника».

Клиническая симптоматика спинальной формы отличается локализацией параличей, связанных с поражением поясничного или шейного утолщения. В большинстве случаев страдают ноги, реже – руки, преимущественно проксимальные отделы. В тяжелых случаях развивается тетрапарез с поражением мышц туловища. Весьма характерно для полиомиелита асимметричное, мозаичное распределение парезов, что ведет к неравномерному сокращению пораженных и здоровых мышечных групп и определяет раннее развитие органических контрактур.

Наиболее часто в процесс вовлекаются четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы нижних конечностей. В связи с поражением мышцы, приводящей бедро, возникает характерная поза больных. Из верхних конечностей чаще страдают дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья.

Параличи при полиомиелите появляются внезапно и у большинства больных развиваются в течение нескольких часов, носят типичный вялый периферический характер, сопровождаются гипо- и арефлексией, гипотонией, атрофией и реакцией перерождения.

Тяжесть поражения варьирует от обширных параличей до едва обнаруживаемых изменений рефлектор- но-двигательной сферы. Иногда наблюдается поражение сегментов спинного мозга, ответственных за регуляцию сфинктеров, это проявляется нарушением акта дефекации и мочеиспускания.

В ликворе на ранних стадиях болезни наблюдается

клеточно-белковая диссоциация (до 30 – 60 % 106 г/л) с последующим переходом с 10 – 12-го дня болезни в белково-клеточную и нарастанием содержания белка (до 0,4 – 0,7 г/л) при нормальном цитозе на 3-й неделе заболевания, что служит характерным лабораторным признаком полиомиелита.

При паралитической форме полиомиелита атрофии появляются на 7 – 10-й день от начала паралича и заметны уже через 2 нед. В это же время возникают трофические расстройства, а именно ноги и руки становятся холодными на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок, отмечается потливость, а в дальнейшем замедляется рост пораженной конечности.

Восстановительный период начинается обычно через неделю от начала паралитической фазы с восстановления с тех мышц, которые поражались в последнюю очередь. Длительность восстановительного пе-

риода зависитКнига спискеот тяжестирекомендацийпораженияк покупке иипрочтениюсвоевременности и качества проводимойсайтатерапииhttps://meduniver. Максимальное.com/

восстановление наблюдается в первые 2 мес. и продолжается в первые 1 – 2 года. Все сохранившиеся после этого проявления болезни – резидуальные последствия в виде стойких периферических параличей, деформаций кистей, стоп, позвоночника. Характерным для полиомиелита являются возникающие в периоде реконвалесценции псевдоконтрактуры, развивающиеся деформации позвоночника.

Возможна длительная персистенция вируса полиомиелита, активизация патологического процесса (спустя много лет) под влиянием неблагоприятных факторов с образованием новых очагов поражения или углублением старых, что расценивается как хронически прогредиентное течение полиомиелита.

У привитых детей возможна стертая форма полиомиелита с легкими спинальными парезами, она характеризуется доброкачественным течением и восстановлением двигательных функций. В клинической картине для таких больных наиболее характерно кратковременное повышение температуры тела, вялость, адинамия, иногда нистагм, гипорефлексия, гипотония, избирательное снижение силы при ходьбе с рекурвацией стопы.

Понтинная форма полиомиелита связана с изолированным поражением ядра лицевого нерва (VII пара). В результате развивается полная или частичная

утрата мимических движений на одноименной стороне поражения. При этом не отмечается болевых ощущений, нарушений чувствительности и слезоотделения.

Для бульбарной формы характерно бурное, часто без препаралитического периода течение. У больного быстро повышается температура тела до высоких цифр, появляются головная боль, боль в горле, иррадиирующая в шею. Уже к концу первых – началу вторых суток развиваются параличи мягкого неба, надгортанника. В результате ребенок начинает гнусавить, поперхивается, голос становится тихим, исчезает кашлевой толчок, возникает икота. Так как слизь и пища попадают в дыхательное горло, может произойти его механическая закупорка. Возможен летальный исход в 1 – 2-е сутки заболевания.

Осложнения. Чаще течение полиомиелита осложняют пневмония, ателектазы легких, миокардит; при бульбарной форме может развиться острое расширение желудка, желудочно-кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непроходимостью кишечника.

Прогноз. Наиболее серьезный для жизни при бульбарных и спинальных формах с нарушением дыха-

ния, которые определяют летальность при полиоми-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

елите. Исходом паралитическойсайта https://meduniverформы могут.com/ быть

стойкие вялые параличи с атрофией мышц. Диагностика. Паралитический полиомиелит необ-

ходимо дифференцировать с инфекционно-аллер- гическими полинейропатиями (чаще всего с острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией, ранее обозначавшейся как полирадикулоневрит), острым инфекционным миелитом, травматической неврастенией (ранее обозначавшейся как невриты) седалищного или перонеального нервов.

Лабораторная диагностика. Задачами лабора-

торного исследования являются:

–подтверждение того, что паралич обусловлен вирусом полиомиелита;

–выявление типа вируса;

–определение природы происхождении вируса полиомиелита (дикий или вакцинный полиовирус);

–определение внутритиповых характеристик возбудителя.

В связи с этим больные с клиническими признаками полиомиелита и с явлениями острого вялого паралича подлежат обязательному вирусологическому обследованию (пробы стула, носоглоточных смывов, крови, спинномозговой жидкости), для чего используют первичные культуры клеток – клетки почек обезьян, фибробласты легкого эмбриона человека (ФЛЭЧ) или перевиваемые культуры клеток – HeLa, Hep-2, MK-2.

Лабораторная серологическая диагностика базируется на определении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 3 – 4 нед. Основными методами являются реакция нейтрализации, РСК, РНГА, реакция преципитации в агаре.

Для выявления вакциноассоциированного полиомиелита используют ИФА с поликлональными сыворотками.

В связи с внедрением МКБ 10-го пересмотра определены четкие международные критерии диагностики полиомиелита. При установлении клинического диагноза необходимо придерживаться стандартного определения случая острого паралитического полиомиелита, который базируется на вирусологической диагностике.

1. Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит. Случай острого вялого спинального паралича (возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины), при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралити-

2. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного.

Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения.

3.Случай острого вялого спинального паралича, при котором обследование было проведено не полностью или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента их (параличей) возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный.

4.Случай острого вялого спинального паралича, когда проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, не полиомиелитной этиологии.

5.Случай острого вялого спинального паралича с выделением других нейротропных вирусов относится

кзаболеваниям другой, не полиомиелитной этиологии.

Лечение больных осуществляется в стационаре и

проводится дифференцированно в зависимости от фазы болезни.

В препаралитической стадии показано введение иммуноглобулина по 0,3 – 0,5 мг/кг массы тела больного. Одновременно назначают противоотечные, седативные, болеутоляющие средства, витамины группы В, при бактериальных осложнениях проводится антибиотикотерапия. В восстановительный период назначают прозерин.

Лечение в препаралитическом и паралитическом периодах полиомиелита включает полный психический и физический покой; обезболивающие средства, дегидратирующие средства.

Лечение больных в восстановительном периоде при отсутствии нарастания параличей проводится с появлением первых признаков процесса восстановления. Оно включает массаж и лечебную физкультуру в виде пассивных и активных движений, при наличии болей продолжается введение анальгетиков и проводится 3 – 4-недельный курс лечения глюкокортикостероидами. Также проводятся повторные чередующиеся курсы лечения препаратами, улучшающими проводимость нервных импульсов, обязательна физиотерапия, осуществляется профилактика контрактур.

Терапия дыхательных нарушений осуществляется

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

при контроле за проходимостьюсайта https://meduniverдыхательных.com/путей

и заключается в их освобождении в случае закупорки слизью, рвотными массами. При нарушениях глотания больного кормят через зонд. Показаны трахеотомия, искусственная вентиляция легких при наличии снижения жизненной емкости легких, увеличения содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе (более 4,5 %), падения содержания кислорода в артериальной крови (ниже 90 %).

Терапия в резидуальный период включает протезирование, оперативное вмешательство с целью пересадки мышц или ликвидации контрактур. Проводится также лечебная физкультура, массаж, курортное лечение.

Профилактика. Больные полиомиелитом подлежат обязательной госпитализации. Выписка из стационара производится не ранее чем через 40 дней от начала заболевания с последующим нахождением реконвалесцента на карантине в течение 12 дней.

Активная специфическая профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации живой оральной вакциной. Но так как вакцинный вирус может мутировать, с 1999 г. в США используют не живую, а инактивированную полиовакцину, которая представляет собой усиленный вариант известной вакцины Солка. В России эта вакцина пока не нашла широкого распространения и доступна лишь в платных приви-