- •УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •1.1. Классификации возбудителей инфекционных болезней
- •1.2. Классификация инфекционных болезней
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 2. СИНДРОМЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
- •2.1. Лихорадка
- •2.2. Экзантемы
- •2.3. Диарейный синдром
- •2.4. Поражения ротоглотки
- •2.5. Лимфопролиферативный синдром
- •2.6. Психоневрологические синдромы
- •2.7. Синдром острой сосудистой недостаточности (синдром шока)
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 3. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
- •3.2. Принципы терапии инфекционных больных
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Раздел 1. БАКТЕРИОЗЫ
- •Глава 4. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- •4.1. Брюшной тиф и паратифы А и В
- •4.2. Сальмонеллез
- •4.3. Дизентерия
- •4.4. Кишечная коли-инфекция
- •4.5. Пищевые токсикоинфекции
- •4.6. Ботулизм
- •4.7. Холера
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 5. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ
- •5.1. Чума
- •5.2. Туляремия
- •5.3. Сибирская язва
- •5.4. Бруцеллез
- •5.5. Псевдотуберкулез
- •5.6. Иерсиниоз кишечный
- •5.8. Мелиоидоз
- •5.9. Эризипелоид
- •5.10. Кампилобактериоз
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 6. ДРУГИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- •6.1. Менингококковая инфекция
- •6.2. Лепра
- •6.3. Атипические микобактериозы
- •6.4. Столбняк
- •6.5. Стрептококковая инфекция
- •6.6. Дифтерия
- •6.7. Листериоз
- •6.8. Болезнь легионеров
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •7.1. Тиф возвратный вшивый
- •7.2. Тиф возвратный эндемический
- •7.3. Иксодовый клещевой боррелиоз
- •7.4. Лептоспироз
- •7.5. Содоку (болезнь укуса крыс) и стрептобациллез
- •7.6. Хламидиозы
- •7.7. Микоплазмозы
- •7.8. Риккетсиозы
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Раздел 2. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ
- •Глава 8. Вирусные инфекции дыхательных путей
- •8.1. Грипп
- •8.2. Парагрипп
- •8.3. Аденовирусная инфекция
- •8.4. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
- •8.5. Риновирусная инфекция
- •8.6. Реовирусная инфекция
- •8.7. Коронавирусная инфекция
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •9.1. Полиомиелит
- •9.2. Клещевой энцефалит
- •9.3. Энцефалит японский
- •9.4. Подострый склерозирующий панэнцефалит
- •9.5. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит
- •9.6. Бешенство
- •9.7. Губкообразные энцефалопатии (прионные болезни)
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 10. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
- •10.1. Герпесвирусные инфекции
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 11. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
- •11.1. Гепатит А
- •11.2. Гепатит В
- •11.3. Гепатит С
- •11.4. Гепатит D
- •11.5. Гепатит Е
- •11.6. Цирроз печени
- •11.7. Первичная гепатокарцинома
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 12. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 13. ВИРУСНЫЕ ЛИХОРАДКИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ, И ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
- •13.1. Геморрагические лихорадки
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 14. ДИАРЕЯ ВИРУСНАЯ
- •14.1. Ротавирусная инфекция
- •14.2. Энтеровирусный гастроэнтерит
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Раздел 3. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ГЕЛЬМИНТОЗЫ
- •Глава 15. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- •15.1. Малярия
- •15.2. Лейшманиоз
- •15.3. Токсоплазмоз
- •15.4. Балантидиаз
- •15.5. Амебиаз
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Глава 16. ГЕЛЬМИНТОЗЫ
- •16.1. Кишечные гельминтозы
- •16.2. Внекишечные гельминтозы
- •16.3. Личиночные (ларвальные) гельминтозы
- •ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ
- •Приложение
- •ЛИТЕРАТУРА
11.3. Гепатит С
Гепатит С (син. гепатит вирусный ни «А ни В»
спарентеральным механизмом передачи возбудителя) – антропонозная вирусная инфекционная болезнь
спреимущественным поражением печени. В странах
схорошей противоэпидемической службой и внедренной вакцинопрофилактикой гепатита В на гепатит С приходится более 90 % всех случаев гепатита, развивающихся после переливаний крови. У 65 – 85 % заболевших острым гепатитом С болезнь переходит в хронический процесс, который, обычно много лет спустя, приводит к циррозу и/или первичному раку печени. Среди лиц, у которых не менее 20 лет выявляются маркеры вируса гепатита С, каждый пятый имеет цирроз печени, а каждый двадцатый – гепатоцеллюлярный рак.
Среди заболевших вирусным гепатитом (впервые выявленных) россиян в 2012 г. преобладала HCV-ин- фекция:
–острый гепатит В – 1,8 тыс.;
–острый гепатит С – 2,0 тыс.;
–хронический гепатит В – 13,6 тыс.;
–хронический гепатит С – 42,2 тыс.;
–носители вируса гепатита В – 23,4 тыс.
Природный резервуар вируса неизвестен, но установлено, что, кроме человека, гепатитом С болеют только шимпанзе. Предполагается, что вирус гепатита С проник в человеческую популяцию около 300 лет назад, но резкий подъем заболеваемости приходится на конец минувшего столетия. Число инфицированных вирусом гепатита С (НCV) превышает 200 млн человек, что составляет около3%населения земного шара. Большинство из них является скрытыми носителями HCV. В разных регионах мира инфицированность населения вирусом, по данным обследования, колеблется от 0,5 – 3 % (США, Западная Европа) до 4 – 20 % (Африка, Азия, Восточная Европа) от общей численности населения. В западных странах на вирус гепатита С приходится примерно 20 % всех случаев острого гепатита и 70 % хронического гепатита. Различие в частоте выявления инфицированности населения HCV в определенной степени связано с различной доступностью диагностических систем последнего поколения, т. е. носит регистрационный характер.
Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что, по оценкам экспертов, на середину 1999 г. в мире инфицированных HCV было в три раза больше, чем число больных СПИДом, а на начало XXI сто-
летия число людей, умерших вследствие заболева-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
ния гепатитом С, превосходитсайтачислоhttps://meduniverумерших.com/от ВИЧ-
инфекции.
Актуальность вирусного гепатита С в России резко возросла после начала эпидемии наркомании среди молодежи. На конец столетия в Москве 95 % больных гепатитом С были лица в возрасте до 30 лет, 98 % больных в эпидемиологическом анамнезе имели злоупотребление парентеральными наркотическими препаратами.
Предположение о существовании вирусного гепатита С как этиологически самостоятельного заболевания впервые было высказано А. Принцем (1974). При обследовании больных, получивших гемотрансфузии в связи с кардиохирургическими вмешательствами, автор выявил, что в течение 6 мес. после ге-
мотрансфузии у 1/4 пациентов развился посттрансфу-
зионный гепатит, причем в 71 % случаев отсутствовали серологические маркеры гепатита В. Серологические исследования и эпидемиологический анамнез позволили исключить у них гепатит А и цитомегаловирусную инфекцию. Выявленное заболевание получило название посттрансфузионного вирусного гепатита «ни А, ни В» с парентеральным путем передачи.
HCV за счет появления мутантов может обусловить многосистемность патологического процесса, клинику внепеченочных поражений, в связи с чем гепатит С нельзя рассматривать, только как «болезнь печени»,
ибо это генерализованная инфекция.
11.3.1. Острый гепатит С
Этиология. В 1989 г. М. Houghton [et al.] иденти-
фицировали вирус гепатита С, который среди больных вирусным гепатитом «ни А, ни B» с парентеральным механизмом передачи имел наибольший удельный вес. Благодаря многолетним исследованиям этим ученым удалось сконструировать искусственный рекомбинантный антиген вируса и на этой основе разработать первую тест-систему для прямой индикации специфических антител методом ИФА.
Еще в первые годы изучения HCV-инфекции было установлено, что существует выраженная гетерогенность геномов штаммов HCV, выделенных в разных странах, от разных людей и даже от одного и того же человека.
HCV имеет маленький геном, содержащий один ген, в котором зашифрована структура девяти белков, которые участвуют в следующих процессах: проникновение вируса в клетку; создание и сборка вирусных частиц и переключение на себя некоторых функций клетки. Из этих белков три являются структурными и участвуют в формировании вирусной части-
цы: шестьКнигавыполняютсписке рекомендацийразные ферментативныек покупке прочтениюфункции – неструктурные белкисайта. Геномhttps://meduniverвируса.com/гепатита
С представлен одной нитью РНК, которая заключена в капсид, образованный белком (нуклеокапсидный белок), получившим название сердцевинный белок (cor). Именно коровский белок играет важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК. С ним связано нарушение иммунного ответа инфицированного человека.
Капсид с РНК заключен в оболочку из липидов и белков. Оболочечные белки получили название Е1 и Е2, они образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. РНК вируса, выделенного от разных больных в разных странах, классифицированы на генотипы и несколько десятков субтипов. Генотипы обозначают арабскими цифрами, а субтипы латинскими буквами. Субтипы имеют разную чувствительность к интерферонам, отличаются по степени вызываемой ими виремии и по географическому распространению.
Поначалу разграничивали шесть разных генотипов HCV-инфекции. В последующих классификациях разграничивают 11 генотипов и субтипов HCV. В высокоспециализированных лабораториях удается даже выделить 30 разных субтипов HCV. В классификации Р. Simmonds выделяет шесть генотипов, более 90 субтипов и множественных вариантов вируса (квазиви-
ды). Особенно много субтипов HCV регистрируется
вАфрике и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтверждает существование HCV в этих регионах уже
втечение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему и соответствует существенно меньшее число субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать пять субтипов HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a. Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип 1b даже называет «японским». В США преобладает 1a – «американский» генотип. В европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. В России чаще регистрируется генотип HCV 1b, далее с убывающей частотой – 3a, 1a, 2a, генотип HCV 1b (более 70 % от общего числа случаев) считается наиболее опасным и плохо поддающимся лечению интерфероном. Генотип 1b сочетается с более высоким уровнем виремии и низким ответом на лечение интерфероном альфа. Определение генотипа НСV у больного имеет практическое и прогностическое значение, так как установлено, что лица,
инфицированные определенными генотипами НСV, в
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
частности 3-м и 4-м, плохосайтаподдаютсяhttps://meduniverлечению.com/ реа-
фероном.
К особенности HCV следует отнести редкую среди царства вирусов способность существовать в человеческом организме в виде набора близкородственных, но не полностью идентичных вирусных частиц
— квазивидов. У каждого инфицированного человека в наборе квазивидов имеется главный вариант, который чаще инфицирует клетки, и редкие вирусные варианты. Если иммунная система человека уничтожает главный вариант вируса, один из редких занимает его место, и именно тот, который недоступен для образовавшихся антител. Следовательно, быстрая изменчивость некоторых белков HCV и его квазивидовая природа играют определяющую роль в развитии хронического гепатита С с практически пожизненным сохранением вируса в организме человека, страдающего хронической HCV-инфекцией. Среди перенесших острую стадию гепатита С лишь 15 % освобождаются от вируса.
Эпидемиология. Единственным источником инфицирования человека HCV является больной человек или вирусоноситель. Кровь и продукты крови инфицированного человека – наиболее распространенные факторы передачи HCV. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразительны начиная с нескольких недель до появления клинических призна-
ков болезни и затем в течение ряда лет. Естественная восприимчивость людей высокая. Именно поэто-
му больные гемофилией в 3/4 случаев раньше были
инфицированы HCV, антитела к HCV обнаружены у трети больных из центра гемодиализа, у 8 % больных сифилисом, у 4 % больных сахарным диабетом.
Примерно 1/4 часть от общего числа инфицированных
HCV в анамнезе имеют указания на переливания крови. Группой высокого риска инфицирования HCV являются больные наркоманией, которые вводят наркотики внутривенно, среди них анти-HCV обнаруживаются почти в половине случаев. Доля инфицированных вирусом среди потребителей инъекционных наркотиков высока, но колеблется значительно в разных странах и доходит до 50 % в некоторых регионах России.
Считается, что риск инфицирования НСV составляет при переливании крови 55 %, при введении наркотиков внутривенно – 20 %, при гемодиализе – 12 %, при сексуальных контактах со многими партнерами – около 7 %, у медицинских работников – около 6 %. У больных в центрах гемодиализа HCV-ин- фекция обнаруживается с высокой частотой, и ее ча-
стота зависит от длительности гемодиализа: при про-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
должительности гемодиализа менее 1 года антитела
сайта https://meduniver.com/
к HCV выявляются у 10 % больных, от 1 до 4 лет – у14 %,от5до9лет – у28 %,более 10 лет – у 48 %.
К группе повышенного риска инфицирования HCV относятся также лица с соматическими заболеваниями, находящиеся на лечении в стационарах продолжительное время.
Показателем широты распространения вируса гепатита С служит выявление антител к нему. У доноров России и стран СНГ анти-HCV выявлялись в 2 – 5 % случаев, в прибалтийских странах – в 1 – 3 %, в Средней Азии – в 5 – 7 %, в Молдове – до 8 – 12 %. Наиболее часто анти-HCV регистрировались у доноров с повышенным уровнем АЛТ – почти у каждого пятого.
Благодаря проведенным профилактическим мероприятиям последнего десятилетия в России заболеваемость острым гепатитом С снижается. Так, в 2011 г. заболеваемость острым гепатитом С составила 1,8 на 100 тыс. населения, а в 2000 г. – 22,2 на 100 тыс. населения. Но в то же время заболеваемость хроническим гепатитом С увеличивается: в 2011 г. этот показатель составил 39,9 на 100 тыс. населения, а в 2005 г., он составлял 32,0 на 100 тыс. населения.
Как традиционная, так и нетрадиционная медицина может обусловить инфицирование HСV. Например, в Японии ВГС-инфекция является гиперэндемичной (выявление антител имеет место у 20 % населения),
основной причиной столь высокой распространенности является использование нестерильных иголок в практике народной медицины (включая акупунктуру и подобные методики).
Всыворотке крови больного и вирусоносителя концентрация ВГС, как правило, невысока, значительно меньше показателей при гепатите В, и это определяет более высокую инфицирующую дозу ВГС по сравнению с вирусом гепатита В. Поэтому у медицинских работников при случайных уколах использованными иглами инфицирование HCV наблюдается весьма редко (по сравнению с профессиональным заражением медработников вирусом гепатита В): сероконверсия происходит в 0 – 10 %.
У значительной части больных гепатитом С не удается выявить никаких парентеральных факторов риска, и эти случаи рассматриваются как контактно-при- обретенный гепатит С, при котором заражение осуществляется через случайную травму кожи. Специально проведенные исследования в США выявили в большинстве случаев наличие факторов риска инфицирования HCV. В России 80 % HCV-инфицированных
–потребители инъекционных наркотиков.
Вструктуре посттрансфузионных гепатитов вирус-
ный гепатит С составляет 75 – 90 % в развитых стра-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
нах, около 50 % в России. сайта https://meduniver.com/
Помимо крови у инфицированных РНК HCV обнаруживается также в сперме, слюне, грудном молоке кормящих матерей. Но вертикальная передача HCV наблюдается реже (5 – 10 %), чем при гепатите В (более 80 – 90 %). Степень риска инфицирования плода резко возрастает при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-инфекции. Грудное вскармливание не рассматривается как фактор риска инфицирования грудных детей ввиду отсутствия РНК в молоке по данным ПЦР-анализа. Зато интенсивная передача HСV выявляется среди членов семьи хронического HCV-носи- теля, риск инфицирования при внутрисемейных контактах в 9 раз выше, чем среди доноров. В семье HCVносителя передача HCV может происходить сексуальным путем и чрезкожно. Возможна передача и другими путями. Так, у 50 – 60 % больных с хроническим гепатитом С выявляется РНК HCV в слюне. Клинически выраженная инфекция в семейных очагах встречается относительно редко.
Высока передача вируса в гомосексуальной популяции населения. Среди мужчин, имеющих сексуальную связь с другими мужчинами, HCV обнаруживается у каждого третьего. Антитела к HCV среди пациентов венерологических клиник выявляются в 2 – 4 раза чаще, чем в целом в популяции.
Одинаковые пути передачи инфекций HBV, HBV/
HDV и HCV могут приводить к одновременной или последовательной инфекции в различных сочетаниях. Тройная инфекция чаще имеет место у потребителей внутривенных наркотиков. Микст-инфекция HBV/HCV как при остром, так и при хроническом течении не является редкой и среди других популяций, а взаимодействие этих вирусов может играть важную роль в развитии фульминантного гепатита, а также гепатокарциномы.
Таким образом, единственным источником инфицирования человека HCV является человек. Кровь и продукты крови инфицированного человека наиболее распространенный источник HCV. Один из наиболее важных путей передачи вируса HCV – чрескожные манипуляции. Инокуляция вируса может осуществляться при введении препаратов крови, гемодиализе, татуировке, прокалывании ушей, акупунктуре, использовании общих игл.
Патогенез и патологоанатомическая картина.
Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита С (ОГС), протекающего в желтушной или чаще в безжелтушной форме (соотношение не менее чем 1: 6). Примерно 15 – 25 % больных острым гепатитом выздоравливают спонтанно, у остальных 75 –
85 % развивается хронический гепатит С. У 25 – 35 %
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
больных хроническим гепатитомсайта https://meduniverС в течение.com/10 – 40
лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от осложнений цирроза печени. В 30 – 40 % случаев у больных хроническим гепатитом и циррозом печени развивается первичная гепатокарцинома.
В патогенезе поражения органов при HCV-инфек- ции имеет место прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обусловливающие повреждение печени и других органов и тканей.
Как и при других инфекциях, вызванных гепатотропными вирусами, центральным звеном патогенеза HBV-инфекции является поражение печеночной клетки (см. цветную вклейку, рис. 21). В отличие от вируса гепатита В, HCV не содержит обратной транскриптазы и не интегрирует с геномом гепатоцитов, он локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в ядрах.
Размножение возбудителя идет в гепатоцитах, иммунные дефекты человека способствуют формированию хронического гепатита С. Возможна медленная мутация вируса в организме с появлением новых штаммов, при этом сформировавшийся иммунитет к одному из штаммов вируса не защищает от заражения другими.
Наряду с поражением паренхимы печени наблюдается репликации HCV вне печени, в частности в тка-
нях лимфоидного и нелимфоидного происхождения: в мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки. Это ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных иммунокомпетентных клеток и дает возможность вирусу избегать иммунологического надзора.
Как установлено при использовании ПЦР, размножение вируса в печеночных клетках находится на низком уровне. Поэтому можно полагать, что прямое цитопатическое действие HCV на клетки хозяина не играет ведущей роли в механизме развития хронического патологического процесса.
Низкий уровень виремии, свойственный HCV-ин- фекции, способствует недостаточной стимуляции иммунного ответа. Течение инфекционного процесса определяется репликативной активностью HCV, регулируемой соотношением антигенных вариантов с разной скоростью мутаций. Генетические факторы хозяина могут влиять на презентацию HCV-белков на поверхности инфицированных гепатоцитов и способствовать низкому иммунному ответу на вирус. Это определяет замедленный и неинтенсивный Т-клеточ- ный ответ, появление антител в поздние сроки и в
низких титрах. В сочетании со слабой иммуноген-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
ностью HCV его прямоесайтацитопатическоеhttps://meduniver.действиеcom/
способствует преимущественному развитию хронической патологии печени.
При гепатите С прослеживаются два направления иммунологических реакций. С одной стороны, проявляются усилия иммунной системы по организации защиты против вируса HCV, с другой – возникают иммунопатологические реакции, способствующие воспалительному процессу в печени. Как и при гепатите В, значительную роль играет иммунный цитолиз, индуцируемый Т-клеточной цитотоксичностью, направленной против HCV и инфицированных им гепатоцитов. При этом иммунологически опосредованное повреждение печени при гепатите С выражено больше, чем при гепатите В. Повреждение гепатоцитов, вероятнее всего, обусловлено не только цитотоксическим действием лимфоцитов на вируспродуцирующие гепатоциты, но дополнительно весьма вероятно развитие перекрестной аутоиммунной реакции из-за большого сходства HCV-протеинов и белков печеночных клеток.
Специфический гуморальный иммунный ответ при гепатите С возникает на эпитопы вируса. Неспецифический гуморальный иммунный ответ проявляется нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлением антиядерных антител и антител к гладкомышечным клеткам, ревматоидного фактора, антител
к микросомам печени и почек.
При некоторых вирусных заболеваниях наличие в крови больного антител против возбудителя не ведет к элиминации вируса и, следовательно, к выздоровлению. К числу таких заболеваний относится вирусный гепатит С, при котором, несмотря на появление антител к вирусу в сроки от 4 от 26 нед. после инфицирования, процесс в большинстве случаев переходит в хроническую фазу. Более того, при сохраняющейся циркуляции анти-HCV инфекционный процесс
в 1/3 случаев активно продолжается и приводит к раз-
витию цирроза печени и первичной гепатокарциномы. Следовательно, у больных с хронической инфекцией, когда уровень антител в крови в среднем даже выше, чем при остром гепатите, гуморальное звено иммунитета не играет протективной роли. Очевидно, именно поэтому клиническая симптоматика вирусного гепатита С и выраженность биохимических изменений не зависят от наличия или отсутствия антител к HCV
влюбой фазе заболевания.
Кхарактерным особенностям НCV относится наличие в его геноме участков, где очень часто происходят мутации, т. е. замена компонентов гена, а это ведет к изменению белков вируса, особенно оболочечных. ИменноКнига в спискеегорекомендацийспособностьюк покупкереплицироватьсяпрочтению с высоким уровнем мутацийсайта, в результатеhttps://meduniverчего.com/возни-
кает несколько иммунологически различающихся вариантов или квазивидов, связана устойчивость HCV – благодаря мутациям вирус избегает иммунного надзора. В белках Е1 и Е2 меняются поверхностные участки, а именно по ним иммунная система организма человека распознает вирус, с этими участками идет образование комплекса антиген – антитело. В результате мутантный вирус ускользает из-под иммунного надзора, годами сохраняясь в организме. Устойчивость вируса не связана с его интеграцией в геном хозяина, поскольку в жизненном цикле вируса отсутствует стадия ДНК-взаимодействий. Репликация HCV, определяемая по наличию взаимодействия «минус» – цепей, установлена в печени.
Клиническое течение хронического гепатита С определяется не только уровнем виремии, генотипом вируса, но и такими дополнительными факторами, повреждающими печень, как двойная, тройная вирусная инфекция (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотребление алкоголем, побочные эффекты лекарственной терапии, вызывающие повреждение печени.
Для патогистологической картины острого гепатита С характерны те же проявления, что и при острых вирусных гепатитах иной этиологии. Морфологические изменения зависят от стадии болезни. При
циклической (желтушной) форме в первые две недели при лапароскопическом исследовании выявляют увеличенную красную печень, капсула ее напряжена. Микроскопическая картина определяется альтер- нативно-экссудативными и пролиферативными процессами. В первую очередь развивается мезенхимальная реакция в виде пролиферации звездчатых ретикулоэндотелиоцитов с последующим превращением их в макрофаги. В строме местами формируются небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты, главным образом в виде перифлебитов печеночных вен. В последующем наблюдаются явления преимущественно баллонной дистрофии гепатоцитов, в которых одновременно появляются крупные внутриядерные включения. Постепенно дистрофические изменения гепатоцитов усиливаются, местами развивается их некроз. При прогрессировании болезни изменения в печени нарастают, захватывая практически всю печень, развивается дискомплексация печеночных балок, гепатоциты разъединяются и располагаются поодиночке или небольшими группами. Весьма характерен коагуляционный некроз гепатоцитов, он захватывает всю цитоплазму (тельца Каунсильмена) или ее часть – парциальный некроз цитоплазмы. В пе-
рипортальных прослойках образуются инфильтраты
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
из лимфоцитов с примесьюсайтагистиоцитовhttps://meduniver, единичных.com/
плазмоцитов и зернистых лейкоцитов. В гепатоцитах и макрофагах накапливается липофусцин. Часто выявляются стазы желчи с образованием желчных тромбов. Дистрофический процесс распространен по всей печени, некротический в большинстве случаев в виде очагов, но у части больных приобретает субмассивный или массивный характер с развитием печеночной комы.
У большинства больных на 2 – 3-й неделе болезни можно выявить признаки регенерации: появляются гепатоциты с разными по величине ядрами, часто гиперхромными, иногда в них видны митозы, некоторые гепатоциты – двухъядерные. На 4 – 5-й неделе заболевания, клинически совпадающей со стадией выздоровления, печень приобретает нормальные размеры, ее гиперемия уменьшается;
капсула несколько утолщена, тусклая, возможны спайки между капсулой и брюшиной. Гистологически выявляется восстановление балочного строения долек, уменьшается степень некротических и дистрофических изменений, выявляется много двухъядерных клеток во всех отделах долек. Инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. Участки некротизированных гепатоцитов замещаются ретикулярной стромой и разрастающимися коллагеновыми волокнами.
Исходом острого гепатита С, как латентной, так и клинически манифестной формы, может быть выздоровление с нормализацией АЛТ и элиминацией вируса. Но нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения вируса из крови (по данным HCVРНК в ПЦР), и, наоборот, нормальный уровень АЛТ не всегда свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому только по показателям АЛТ без контроля HCV-РНК нельзя судить об окончании инфекционного процесса. Точно так же динамика анти-HCV малоинформативна для оценки исхода болезни.
При хроническом гепатите С имеется ряд отличительных гистологических признаков, таких как сочетание жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов с преобладанием первой, гетерогенность гепатоцитов, тельца Каунсильмена, преимущественно ступенчатые некрозы гепатоцитов, лимфоидные фолликулы, портальные и интралобулярные, поражение желчных протоков в виде их деструкции, пролиферации и склероза дуктул.
Степень выраженности морфологических изменений в печени зависит от генотипа и количества вирусов, особенностей иммунного ответа хозяина. Но чаще хронический гепатит С характеризуют отличи-
тельные признаки: а) «мягкий» хронический гепатит;
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
б) лимфоидные фолликулысайта; в) лобулярныеhttps://meduniverнекрозы.com/ и
лимфоидные инфильтраты, жировая дистрофия, ацидофильные тельца; г) HCV-антиген в ткани печени. В настоящее время хронический гепатит подразделяют на: «мягкий», «умеренный» или «тяжелый». Одновременно проводится оценка степени активности, отражающей тяжесть процесса, и стадии, характеризующей прогрессирование заболевания. Тяжесть хронического гепатита оценивается по индексу гистологической активности Кноделя, имеющему четыре компонента, каждый из которых оценивается по балльной системе.
При морфологическом исследовании печени у больных хроническим гепатитом С выявляются ацидофильная (100 %) или жировая (85 %) дегенерация гепатоцитов, многоядерные гигантские гепатоциты (25 %), наличие в портальных трактах лимфоидных инфильтратов или фолликулов (в половине слу-
чаев), повреждение желчных ходов (у 1/3 больных), в
половине случаев обнаруживаются атипичные гепатоциты (дисплазия печеночных клеток). Такие морфологические признаки, как сочетание жировой и гидропической дистрофии, ацидофильные тельца (Каунсильмена), очаги некроза гепатоцитов, лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулярно, активация синусоидальных клеток, «цепочки» лимфоцитов в синусоидах, поражение желчных протоков,
пролиферация дуктул, расцениваются как неспецифические маркеры хронического гепатита С. Активность хронического гепатита С характеризуют значительный объем некротических изменений гепатоцитов, адекватная этому воспалительная инфильтрация портальных трактов с прорывом пограничных пластинок. Определяется ступенчатый некроз (80 %), лобу-
лярный некроз и воспаление (2/3 случаев), агрегация
лимфоидных клеток в лимфонодули (у половины случаев). В дальнейшем некротизированные гепатоциты замещаются соединительной тканью с исходом в перипортальный склероз. На месте мостовидных некрозов появляются соединительнотканные септы между соседними дольками или центральными венами.
Клиническая картина острого гепатита С.
По клиническим проявлениям манифестная форма острого гепатита С не отличается от острой формы других этиологических вариантов вирусного гепатита. Продромальный период характеризуется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе), затем нарастает желтуха. Безжелтушный вариант течения, который встречается в два раза чаще, чем желтушный, в большинстве случаев остается нераспознанным при отсутствии ка-
ких-либоКнигажалобв спискеилирекомендацийпротекаеткподпокупкемаскойи прочтениюдругих бо-
лезней органов пищеварениясайта, отhttps://meduniverкоторых его.com/отлича-
ет характерный симптом – мучительный кожный зуд на ногах и туловище, не сопровождающийся высыпаниями на коже.
Инкубационный период длится 6 – 8 нед. (колебания от 2 – 4 нед. до 4 – 6 мес. и больше). Уже в этот период можно выявить первый пик повышения печеночных ферментов АЛТ и АСТ в 5 – 30 раз выше нормы. Через 15 – 20 нед. от момента заражения наступает сероконверсия, сначала обнаруживаются анти-ВГС- IgM, через 3 – 4 нед. – анти-ВГС-IgG. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1 – 3 нед. после инфицирования.
Острую стадию HCV-инфекции позволяют диагностировать: наличие «точки отсчета» по данным эпиданализа; синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом; повышение уровня печеночных ферментов; обнаружение анти-ВГС-IgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении; выявление анти-ВГС-core-IgG с нарастанием титров в динамике; определение РНК ВГС.
Случаи фульминантного гепатита при острой HCVинфекции встречаются редко, возникают чаще при суперинфекции HBV.
Чаще манифестых форм при острой HCV-инфек- ции заболевание протекает в латентной форме, при полном или почти полном отсутствии клинических
проявлений. Эта фаза в среднем длится 15 – 20 лет в виде хронического персистирующего процесса. Ее значение состоит в том, что она является предстадией фазы активации инфекционного процесса с последующим развитием клинически манифестного хронического гепатита. Этим гепатит С отличается от гепатита В, при котором хроническое носительство HBsAg крайне редко является предстадией клинически манифестного хронического гепатита В.
11.3.2. Хронический гепатит С
По оценкам экспертов, в мире свыше 170 млн человек страдают хроническим гепатитом С (ХГС). Хотя обычно хронический гепатит развивается через 10 – 15 лет после трансфузии (от 1 года до 45 лет), а цирроз – через 20 – 25 лет (от 10 до 50 лет), у части больных с прогрессирующим течением заболевания цирроз может сформироваться менее чем за 2 года. Среди больных циррозом печени анти-HСV обнаружива-
ют в 1/2—2/3 случаев без наличия HBsAg и в 5 – 10 %
случаев при микст-гепатите с ХГВ.
ХГС характеризуется медленным прогрессирующим течением с длительным малосимптомным пери-
одом, особенно свойственным HCV. Если при вирус-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
ном гепатите В различают две фазы инфекционного
сайта https://meduniver.com/
процесса (острую и хроническую), то при вирусном гепатите С – три: острая, хроническая латентная и хроническая в стадии реактивации. Кроме того,
с момента манифестации болезни выделяют четыре периода естественного течения ХГС: а) первый десятилетний период с минимальными темпами прогрессирования; б) второй период, длящийся в среднем 15 лет, имеет медленное, но постоянное прогрессирование; в) третий 10-летний период с ростом прогрессирования и г) четвертый 5-летний период характеризуется высокой активностью патологического процесса, приводя к терминальной стадии болезни.
Если латентная фаза соответствует многолетнему персистирующему течению вирусной инфекции с низким уровнем репликативной активности вируса, то реактивация инфекционного процесса соответствует началу клинически манифестной хронической стадии гепатита С, финалом которого являются цирроз печени (в 25 – 50 % случаев) и гепатокарцинома. Фаза реактивации ХГС характеризуется повышением репликативной активности HCV и клинически проявляется в последовательном развитии хронического вирусного гепатита С, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Как и при гепатите В, к клиническим проявлениям хронического вирусного гепатита относят: астенове-
гетативный синдром, для которого характерны слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособности, головная боль, нарушение сна, повышенная потливость, эмоциональная неустойчивость; диспепсический синдром (ухудшение аппетита, ощущение горечи во рту, подташнивание, чувство тяжести и боли в надчревной области и правом подреберье). В поздние стадии болезни появляется кожный зуд. У части больных имеются внепеченочные признаки хронического вирусного гепатита: артралгии и артриты, поражение скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, синдром и болезнь Шегрена, кожные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, поражение почек, щитовидной железы, нервной системы, синдром Рейно и др.
Диагностика ХГС базируется на тех же принципах, что и диагностика ХГВ: на комплексе эпидемиологических, клинических данных и результатов лабораторного обследования больных. Вирусное поражение печени обусловливает нарушение ее функционирования, поэтому диагностика производится путем оценки ее функции с помощью лабораторных и инструментальных методов. Биохимический анализ крови, отражающий функциональное состояние печени, включа-
ет в себя исследования активности ферментов сыво-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
ротки (АЛТ, АСТ), уровня всайтакровиhttps://meduniverбилирубина.com/, показа-
телей осадочных проб (сулемовой). Диагностическими лабораторными критериями фа-
зы реактивации, обычно длящейся 5 – 10 лет, являются: значительное повышение уровня активности трансаминаз, появление анти-HCV класса IgM и постепенное их нарастание, присутствие анти-HCV класса IgG
кструктурным белкам, присутствие HCV-РНК в крови. Больные с положительным тестом на HCV-РНК расцениваются как находящиеся в активной фазе болезни с высоким риском неблагоприятного исхода. Однако следует отметить, что при циркуляции вируса в низких, подпороговых концентрациях HCV РНК может периодически не определяться. Поэтому суждение об отсутствии виремии на основании единичного отрицательного результата ПЦР не является окончательным.
Так как острый гепатит С по клинико-лабораторным показателям во многом не отличается от хронического, единственный лабораторный тест, позволяющий их дифференцировать, это отсутствие в острой стадии болезни анти-HCV NS4 (специфические антитела
кнеструктурному белку вируса NS4, появляющиеся в более поздних стадиях болезни).
Учитывая тот факт, что при гепатите С, в отличие от гепатита В, уровень показателя АЛТ и титра РНК HCV недостаточно информативен для оценки активности патологического процесса, важную роль в диагности-
ке приобретает морфологическая оценка по данным биопсии или фибросканирование печени, которое по простоте проведения идентично обычному УЗИ, а по информативности в некоторых аспектах приближается к биопсии. Метод фибросканирования основан на измерении скорости электромагнитного импульса, который генерируется на поверхности кожи, проходит через печень, а затем распространяется по всему телу. Фибросканирование печени является безболезненной процедурой, позволяющей получить достаточно информативные сведения о течении патологических процессов.
Биопсия печени позволяет оценить морфологические изменения в ней, чаще всего это: гидропическая дистрофия гепатоцитов, жировая дистрофия гепатоцитов (преобладание), гетерогенность гепатоцитов, ацидофильные тельца (Каунсилмена), преимущественно ступенчатые некрозы гепатоцитов, выраженная лимфогистиоцитарная реакция в печени, лимфоидные фолликулы (портальных трактов и интралобулярные), иногда с реактивными центрами в печеночных дольках, активированная соединительная ткань с цепочками лимфоцитов и макрофагов вдоль синусоидов, поражение желчных протоков, пролифе-
рация и склероз дуктул. Лечение. Большинство боль-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
ных ХГС нуждаются в противовируснойсайта https://meduniverтерапии.com/ , но
возможность назначения противовирусных препаратов ограничивается различными противопоказаниями, серьезными побочными эффектами и, что немаловажно, высокой стоимостью.
До последних лет стандартом («золотой стандарт») противовирусной терапии ХГС была комбинация препаратов пегилированного интерферона (пэгинтерферон α-2а) и рибавирина, которую назначают на 24 нед. при 2-м и 3-м генотипах вируса, на 48 нед. при генотипе 1. Подобная терапия обеспечивала достижение стойкого вирусологического ответа – СВО (авиремию в течение 6 мес. после прекращения противовирусной терапии) у половины больных, инфицированных HCV 1-го генотипа, и у 75 – 88 % больных, инфицированных вирусом 2-го или 3-го генотипа. При этом возобновление репликации вируса в более поздние сроки отмечается редко и чаще связано с повторным заражением вирусом гепатита С (HCV). Эффективность лечения у больных любым генотипом HCV ниже при наличии цирроза печени, ожирения, инсулинорезистентности, ВИЧ-инфекции.
C 2011 г. у больных ХГС, вызванным генотипом 1, стали переходить на тритерапию («золотой стандарт» у этой группы больных): к комбинации пегилированный интерферон + рибавирин добавили один из ингибиторов протеазы – инсиво (телапревир), что позво-
лило значительно увеличить частоту СВО у больных, инфицированных HCV 1-го генотипа, как получавших, так и не получавших ранее терапию пегилированным интерфероном и рибавирином.
В 2013 г. для лечения больных ХГС в целях комбинированного использования внедрен софосбувир, рекомендованный в комбинации с рибавирином для лечения пациентов с генотипами 2 и 3 HCV, а также схемы софосбувир + рибавирин + ПЭГ-интерферон для терапии пациентов, ранее не получавших лечения, с генотипами 1, 4, 5 и 6 вируса гепатита С. Согласно оценкам зарубежных авторов стандартное лечение пациентов с генотипом 2 успешно в 78 %, пациентов с генотипом 3 HCV – в 63 % случаев, в то время как у больных, лечение которых проводили с включением софосбувира, при 12-недельном курсе эффективность достигала 97 и 56 % случаев соответственно. При 16-недельном курсе стойкий вирусологический эффект достигал 94 % у лиц с генотипом 2 и 62 % у лиц с генотипом 3.
Затем был внедрен противовирусный препарат даклатасвир (даклинза), предназначенный для применения в составе комплексной терапии у взрослых пациентов с вирусным гепатитом С 1, 2, 3 и 4-го геноти-
пов. Как показали клинические исследования, дакла-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению
тасвир в комплексе с софосбувиромсайта https://meduniverобладает.com/стопро-
центной эффективностью, в том числе в терапии пациентов, которые не ответили на лечение ингибиторами протеазы вируса гепатита С.
Прогнозируют, что использование комбинаций рибавирина с двумя препаратами прямого действия позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа без использования интерферона, в течение следующих 15 лет возможно крупномасштабное производство этих комбинаций с достижением стоимости 100 – 200 долларов США на одного пациента за 12-недель- ный курс лечения (сегодня 1 таблетка даклатасвира стоит 1000 долларов США).
В вопросах противовирусной терапии ХГС важное место занимают показания к ее отмене. Принято считать, что при проведении противовирусной тритерапии все препараты следует отменить, если после 12- й недели терапии виремия (HCV RNA) превышает 100 МЕ/мл. Противовирусную терапию с телапревиром следует прекратить, если после 4-й или 12-й недели терапии виремия превышает 1000 МЕ/мл. Противовирусную терапию с использованием любого ингибитора протеазы необходимо также прекратить, если не удается достичь авиремии через 24 нед.
Для улучшения эффективности лечения больных ХГС в настоящее время разрабатываются новые противовирусные препараты прямого действия.
Прогноз. У больных ХГС риск развития депрессии в 2 раза выше, чем в популяции в целом, гепатоцеллюлярной карциномы – в 25 раз, возникновения необходимости трансплантации печени – в 60 раз, цирроза печени – в 80 раз. В течение 5 лет у 17 % развивается первичная гепатокарцинома.
Профилактика ХГС. При организации профилактики гепатита С необходимо учитывать, что, согласно данным исследований, которые проводились на шимпанзе, HCV может сохранять свои свойства при комнатной температуре на поверхности окружающей среды до 4 дней. При отрицательных температурах вирус сохраняет опасность годами.
Основную опасность несет кровь больного: инфицирующая доза относительно невелика и зависит от концентрации вирусной РНК и в среднем составля-
ет 10– 2– 10– 4 мл вируссодержащей крови. Следовательно, в одном миллилитре крови содержится 100
– 10 000 инфицирующих доз. Поэтому при повреждении кожных покровов предметами, на которых могут содержаться частицы крови больного, в течение нескольких секунд необходимо выдавить кровь из раны, а затем рану тщательно промыть водой, продезинфицировать ее с помощью достаточного количе-
ства мыльногоКнига в спискерастворарекомендаций, затемк 70покупке% раствороми прочтениюспир-
та и смазать 5 % растворомсайтайодаhttps://meduniver. При загрязнении.com/