рук кровью обработать их тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70 % спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом. При попадании крови на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; на слизистую носа – обработать 1 % раствором протаргола; на слизистую рта – прополоскать растворами 70 % спирта, 0,05 % марганцевокислого калия или 1 % борной кислоты.

Профилактика также направлена на снижение риска заражения при парентеральных медицинских манипуляциях, на борьбу с наркоманией и на ужесточение контроля за донорской кровью.

11.4. Гепатит D

Гепатит D (Hepatitis D) (син. дельта-инфекция, ГD)

– антропонозная вирусная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя.

Этиология. Вирус гепатита D (HDV) впервые был обнаружен в 1977 г. M. Rizetto и получил название вируса гепатита дельта. Это единственный патогенный для человека представитель семейства сателлитов – вироидов.

HDV представляет собой сферические частицы 35 —37 нм в диаметре, внешняя оболочка которых со-

стоит из HBsAg. НDV – это сферическая частица с ядром, содержащим РНК. НDV располагается в основном в ядрах гепатоцитов и изредка в цитоплазме. Существует, по крайней мере, три различных генотипа вируса гепатита D.

Особенностью HDV является участие в его жизненном цикле вируса-помощника – HBV. HDV генетически гетерогенен – выявлены 3 генотипа и несколько субтипов вируса: генотип 1 распространен в Северной Америке, Европе, Южно-Тихоокеанском регионе, на Ближнем Востоке и включает 2 субтипа: 1а (азиатский) и 1b (европейский и североамериканский); генотип 2 характерен для Японии и северной части Тайваня; генотип 3 распространен на территории стран Южной Америки.

HDV – высокопатогенный дефектный вирусный агент, способный реплицироваться только при наличии вируса гепатита В. Вирионы HDV сферические, диаметром 28—39 нм, без поверхностных выступов. Оболочка приобретается от вируса-помощника (в случае HBV это HBsAg). Внутри располагается стабильный рибонуклеопротеиновый комплекс, образующий сферическую сердцевину диаметром 18 нм. Геном состоит из единственной молекулы кольцевой негатив-

ной одноцепочечной молекулы РНК размером около

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

1700 нуклеотидов. В структуресайта https://meduniverHDV нет собственной.com/

РНК-полимеразы. Предполагают, что ее функции выполняет РНК-полимераза клетки-хозяина.

HDAg – единственный идентифицированный вирусспецифический белок, имеет выраженную РНКсвязывающую активность. Он устойчив к нагреванию, действию кислот и нуклеаз, но разрушается в присутствии щелочей и протеаз.

Эпидемиология. Гепатит D, как и гепатит B, считается строго антропонозной инфекцией, распространяющейся с кровью больных. Исследованиями показано, что значительная часть заболеваний печени является следствием одновременного инфицирования вирусами гепатитов В и D.

ВРоссии обязательная раздельная регистрация HDV-инфекции не предусмотрена. Как полагают, в мире HDV-инфицированных хронических носителей HBsAg 17 млн, что составляет примерно 5%кихобщему числу. Но эти данные весьма ориентировочны, так как не учтено распространение HDV-инфекции среди больных с клинически выраженными формами гепатита В. К примеру, только в одной Италии к концу минувшего века насчитывали более 2 млн инфицированных HDV.

Вразных регионах мира гепатит D, как и гепатит В, регистрируется с частотой от 0,1 до 20 – 30 % к общему числу учтенных носителей HBsAg. В мире к

ется, хотя заразны и больные хроническим гепатитом. К вирусу гепатита дельта восприимчивы все лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями HBsAg. Механизм передачи возбудителя парентеральный, с теми же особенностями, которые свойственны вирусному гепатиту В, передается вирус также половым путем и вертикально – от матери плоду, хотя перинатальная передача не играет большой роли.

Дельта-инфекция распространяется спорадически и в виде вспышек. Заболевание не является эндемичным.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В

связи со своеобразием строения вируса НDV-инфек- ция протекает всегда вместе с НВV-инфекцией, причем если гепатит В может протекать и как моноинфекция и как микст (B+D) – инфекция, то HDV-инфек- ция или является коинфекцией, или остро развивающейся D-инфекцией на фоне носительства HBV. Патогенетической особенностью HDV-инфекции следует считать тот факт, что HDV-инфекция является ведущей, активная репликация HDV ведет к подавлению репликации HBV.

НВsAg, покрывающий вирусную частицу, способствует гепатотропности и клеточному захвату HDV. Инфекционный процесс, обусловленный НDV, про-

является прежде всего появлением НD-Ag в крови. Дельта-антигенемия может быть кратковременной или продолжительной в зависимости от того, как происходило инфицирование и имеется ли интегрирование НВ-вируса в геном гепатоцита. Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта-инфекции.

Характерными морфологическими изменениями являются некроз и дистрофия паренхимы печени.

Клиническая картина. Вызванную HDV инфекцию можно рассматривать как осложнение клиники гепатита В. Инкубационный период – 2 – 10 нед. Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта-инфекции. Характер ее течения обусловлен продолжительностью НВs-антигенемии. Прекращение репликации вируса гепатита В ведет к истощению синтеза НDV, в силу чего завершается дельта-за- висимый патологический процесс.

Для клиники дельта-инфекции характерна та же симптоматика, что и для вирусного гепатита В, но с преобладанием тяжелых форм.

Дельта-инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение НВV+НDV у лиц, не болевших ранее НВV-инфекцией, а следовательно, не

имеющих до инфицирования дельта-агентом марке-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

ров НВV-инфекции. Коинфекциясайта https://meduniverприводит к .развитиюcom/

острого микст-гепатита. Длительность инкубационного периода колеблется от 1,5 – 6 мес., т. е. такая же, как при гепатите B. Вместе с тем инкубационный период при коинфекции может составлять всего 4 – 5 дней, при суперинфекции он в среднем длится 3 – 7 нед.

Преджелтушный период при микст-инфекции имеет более короткое острое течение с ранними симптомами интоксикации. К особенностям клиники также относятся более высокая лихорадка, артралгии, могут быть боли в области печени. В желтушном периоде более выражены симптомы интоксикации, боли в области печени, чаще встречается спленомегалия.

При коинфекции для острого микст-гепатита характерно течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим ухудшением: первая волна связана с активной репликацией HBV и выходом его в кровь, вторая – с началом репликации НDV с интервалом между волнами 2

– 4 нед. Поэтому первая волна сопровождается появлением маркеров активной репликации НВV, вторая – маркеров репликации НDV.

Волнообразное течение коинфекции может проявляться не только клинико-ферментативными, но и лишь ферментативными эпизодами обострения. При этом чаще активность АСТ выше, чем активность АЛТ,

что нехарактерно для острого моногепатита.

При коинфекции репликация НВV обычно с наступлением периода реконвалесценции прекращается и заболевание заканчивается выздоровлением, хотя возможен переход в хроническую форму болезни.

При суперинфекции НDV-инфекция наслаивается на текущую НВV-инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов острого гепатита B, у больных хроническим гепатитом В. О суперинфекции гепатита В вирусом гепатита D свидетельствуют повторный подъем уровня ферментов крови в остром периоде болезни, а также резкое ухудшение состояния больного хронической формой вирусного гепатита В.

У больных развивается клиника острого вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта-антигену. При суперинфекции в преджелтушном периоде могут быть проявления отеч- но-асцитического синдрома. Для желтушного периода характерны нарастание симптомов интоксикации, значительное повышение активности трансаминаз, выраженная гипербилирубинемия. Все это объясняется массивным цитолизом гепатоцитов.

Все перечисленные отличия клиники суперинфек-

ции от моногепатита В хорошо прослеживаются при

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

сопоставлении групп больныхсайта,https://meduniverа у постели.com/конкрет-

ного больного симптоматика желтушного периода подобна моногепатиту В, что создает трудности в клинической диагностике.

Период реконвалесценции при суперинфекции длительнее, чем при гепатите В, выявляются ранние признаки хронизации. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.

Высокий уровень HВsAg в крови и печени хронических носителей поверхностного антигена гепатита В и больных хроническим гепатитом В обеспечивает высокий уровень репликации HDV. Именно поэтому у больных микст-гепатитом В + D высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, так как характерно диффузное поражение гепатоцитов двумя гепатотропными вирусами. Такое поражение имеет высокий потенциал развития массивного некроза печени в результате прямого цитопатического действия НDV на гепатоциты. Кроме того, у больных хроническим гепатитом В при наслоении НDV-инфекции высок риск прогрессирования патологического процесса в печени с исходом в хронический гепатит, цирроз и гепатокарциному.

При суперинфекции выявляют маркеры острой НDV-инфекции, а маркеры НВV-инфекции в зависимости от ее стадии. Так как дельта-вирус может оказывать супрессивное действие на репликацию НВV,

титр маркеров НВV-инфекции может снижаться, в том числе до уровня, когда современными методами, используемыми в практическом здравоохранении, их выявить не удается.

Прогноз. При коинфекции обычно наступает полное выздоровление при остром циклическом течении с полной элиминацией вирусов, в то же время возможен фульминантный гепатит с развитием печеночной комы на 4 – 5-й день желтухи и летальным исходом и, наконец, развитие хронического микст-гепатита в 1

– 3 % случаев.

Хронический дельта-гепатит имеет некоторые особенности клинического течения: выраженная слабость, вторичные печеночные знаки в виде крупных «звездочек» на лице, спине, плечевом поясе, пальмарной эритемы, а также значительное увеличение печени и селезенки, периодические немотивированные ознобы с повышением температуры до 38 – 39 °C в течение 1 – 3 дней без катаральных явлений с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно-асцитический синдром. Течение болезни волнообразное с чередованием периодов обострений и ремиссий.

В целом течение и исход хронического гепатита за-

висит от уровня репликации HDV и HBV.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

Причиной смерти при хроническомсайта https://meduniverгепатите.com/ D яв-

ляются развитие декомпенсированного цирроза с развитием поздней печеночной комы, кровотечение из варикозно расширенных вен, первичная гепатокарцинома.

Лабораторная диагностика. О наличии острой

HDV-инфекции свидетельствует обнаружение ан- ти-HDV класса IgМ. Антитела к дельта-вирусу класса IgM – маркер активной репликации НDV. При полностью развернутой картине заболевания и в период реконвалесценции определяются анти-HDV класса IgG. Анти-НDV IgG при острой дельта-инфекции появляются на 5 – 9-й неделе заболевания, циркулируют в течение нескольких месяцев.

Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HBsAg и анти-НВс. Персистенция анти-HDV IgМ коррелирует с активностью HDV-инфекции и повреждением печени.

Маркерами дельта-инфекции также являются НDAg, РНК НDV. НD-Ag – маркер активной репликации дельта-вируса. Он может быть выявлен в печеночной клетке или сыворотке методом ИФА.

При острой дельта-инфекции НD-Ag циркулирует в крови недолго, хотя в гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хронической дельта-инфекции НDAg может быть выявлен как в гепатоцитах при биопсии, так и в сыворотке крови в течение длительного

времени.

При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4 – 7 дней после появления желтухи и в течение 1 – 2 последующих недель.

Практически параллельно с дельта-антигеном обнаруживается РНК HDV, которая выявляется в гепатоцитах и сыворотке крови параллельно с НD-Ag и некоторое время после его исчезновения. Причем при острой дельта-инфекции выявляется более высокий уровень содержания РНК НDV в сыворотке крови по сравнению с хронической дельта-инфекцией. Наличие РНК НDV в крови больных свидетельствует об активной репликации вируса гепатита дельта и коррелирует с наличием дельта-антигена в печени.

Лечение. Принципиальных различий в терапии вирусных гепатитов В и D нет. Но в связи с прямым цитопатическим действием дельта-вируса применение кортикостероидов противопоказано. Лечение препаратами интерферона сдерживает прогрессирование дельта-инфекции.

Профилактика. Мероприятия, направленные на снижение заболеваемости гепатитом В, одновременно ограничивают распространение гепатита D. Так,

скрининг донорской крови на HBsAg сводит к миниму-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению

му риск посттрансфузионногосайтагепатитаhttps://meduniverдельта.com/, однако