- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
- •Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) -
- •Дети с этим заболеванием составляют от 6 до 10% среди больных с гнойными
- •По данным отделения новорожденных и гнойно-экстренной хирургии ДРКБ за 10 лет поступило 918
- •ЭТИОЛОГИЯ
- •Источником микробных возбудителей могут быть различные выраженные или латентные инфекции или предшествующие инфекционные
- •У детей первых 2-х лет преобладает эпифизарная система кровоснабжения, а метафизарная система начинает
- •ПАТОГЕНЕЗ
- •Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то
- •ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
- •Наряду с воспалительно-некротическими и дегенеративными процессами в костной ткани, происходят и репаративные процессы,
- •КЛИНИКА
- •В зависимости от тяжести и быстроты течения острого остеомиелита принято подразделять его на
- •Клиника и течение острого остеомиелита в последние годы значительно видоизменились прежде всего в
- •КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОЙ (АДИНАМИЧЕСКОЙ) ФОРМЫ
- •Больной 16 лет, крупного телосложения поступил в инфекционное отделение с подозрением на менингит
- •Врачи, чаще всего, наличие многократной рвоты, одышку, тахикардию, приглушенные или глухие тоны сердца,
- •В любом случае зачастую нам не хватает внимательности и желание быстро поставить диагноз
- •СЕПТИКО-ПИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА
- •Местные проявления в первые сутки могут быть неотчетливыми, но при внимательном осмотре можно
- •При этих формах быстро развивается анемия, снижение общего белка, нарушение соотношения между альбуминами
- •МЕСТНАЯ ОЧАГОВАЯ ФОРМА
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Острая местноочаговая форма развивается постепенно.
- •В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутри сустава, быстро развиваются явления
- •При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним относятся
- •ДИАГНОСТИКА
- •Диагностические ошибки, как нам представляется, обусловлены рядом факторов. Во-первых, в клинике острого гематогенного
- •Врач поликлиники при первичном осмотре лихорадящего ребенка в первую очередь думает о наличии
- •Необходимость подчеркивания исключительной важности ранней диагностики и соответственно этому раннего лечения острого гематогенного
- •Как следует из патогенеза острого гематогенного остеомиелита, воспаление костного мозга начинается с отека
- •Именно поэтому так необходима самая ранняя диагностика острого остеомиелита, исчисляемая первыми часами заболевания
- •Следовательно, большинство авторов признает, что основой успешного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом является
- •Первое, что должно насторожить врача в отношении развития остеомиелита, - это спонтанная боль
- •Внезапно возникшие и нарастающие в своей интенсивности распирающие боли в одной (реже в
- •Боль исчезает или значительно уменьшается при самопроизвольном вскрытии гнойника, т.е. прорыве гноя под
- •Повышение температуры тела у больного острым остеомиелитом как ответно-приспособительная реакция организма на внедрение
- •У больных, кроме болей в конечности и высокой температуры, может наблюдаться озноб, разбитость,
- •При объективном исследовании в ряде случаев обнаруживается увеличенная, болезненная и плотная по консистенции
- •К местным признакам острого остеомиелита следует отнести и появляющуюся отечность мягких тканей соответственно
- •В диагностике острого гематогенного остеомиелита большое место отводится данным лабораторных исследований. В частности,
- •Длительно существующий лейкоцитоз свидетельствует о появлении новых сеприкопиемических очагов, невскрытых гнойных затеков, задержке
- •Исследование гемокультуры, по мнению большинства авторов, далеко не всегда дает в руки врача
- •Трудно переоценить значение рентгенологического метода исследования для диагностики острого гематогенного остеомиелита, а так
- •Определяя место рентгенологического метода исследования в диагностике острого гематогенного остеомиелита, можно констатировать, что
- •Появление позитивных рентгенологических признаков остеомиелита зависит от многих факторов: возраста заболевшего (у маленьких
- •Ранние костные изменения в ответ на острое воспаление костного мозга, которые удается увидеть
- •В далеко зашедших случаях острого остеомиелита, когда процесс находится в стадии перехода в
- •При эпифизарном остеомиелите довольно частым и сравнительно ранним осложнением заболевания является артрит, вначале
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ДИАГНОСТИКА
- •Из всего перечня симптомов, ни один из которых не является специфичным для остеомиелита,
- •Кроме того, есть методика измерения внутрикостного давления и исследования содержимого костномозгового канала для
- •Если ни в одной из 2-3-х игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого,
- •АТИПИЧНЫЕ
- •АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
- •АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •При наличии местных проявлений воспалительного процесса дифференциальную диагностику приходится проводить с флегмонами, бедренными
- •При флегмоне симптомы воспаления (гиперемия кожи, флюктуация) обычно проявляются довольно быстро от начала
- •Ревматическое воспаление суставов в первые дни заболевания чрезвычайно похоже на острый гематогенный остеомиелит.
- •Нагноившаяся гематома иногда имеет клинические признаки, чрезвычайно сходные с острым остеомиелитом (высокая температура
- •Полиомиелит в отличие от остеомиелита сопровождается рядом характерных неврологических расстройств (параличи, отсутствие рефлексов
- •Туберкулезное поражение костей чаще всего приходится дифференциировать от местной локальной формы острого полиомиелита.
- •Опухоли костей (саркома Юинга, остеогенная саркома и др.) иногда протекают бурно, напоминая острый
- •Остеогенная саркома характеризуется локализацией в метафизе кости, рентгенологически - игольчатыми надкостничными разрастаниями, симптомом
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Всвязи с этим возникает необходимость коренного изменения взглядов на сроки госпитализации таких больных
- •В вопросе оперативного лечения много спорного. Наиболее рациональным методом оперативного лечения является вскрытие
- •Проведение остеоперфорации способствует снижению внутрикостного давления, улучшению кровообращению в костномозговом канале, а, следовательно,
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •При эпифизарном остеомиелите учитывая что процесс осложняется развитием артрита, показана пункция сустава с
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •Использование антибиотиков широкого спектра действия, в значительной степени улучшило исходы лечения. Безусловно, антибиотикотерапия
- •Смену антибиотиков надо проводить через 7-10 дней. Общий срок антибактериальной терапии равен 1-1,5
- •Хирургический сепсис на почве остеомиелита сопровождается выраженной ферментемией, поэтому наряду с нормализацией белкового
- •Консервативное лечение больным различными медикаментозными средствами предполагает также тщательный уход за больными, полноценное
- •При гематогенном остеомиелите необходимо длительное, упорное, этапное и периодическое лечение. Различают несколько последовательных
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •При распространении процесса с метафиза на эпифиз, а затем на сустав возможны осложнения,
- •При эпифизарном остеомиелите, осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям
- •Поздние осложнения - нарушение развитие конечности из-за поражения ростковых зон - выявляются с
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Проявление хронического остеомиелита зависит во многом от стадии процесса. Диагноз уточняется на основании
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Лечение хронического остеомиелита комплексное. Объем терапии зависит от фазы процесса. При обострении процесса,
- •При обширном поражении лучше всего выполнить «корытообразную» резекцию. При этом уменьшается возможность секвестрации
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
При этих формах быстро развивается анемия, снижение общего белка, нарушение соотношения между альбуминами и глобулинами, резкое повышение с-реактивного белка. Диспротеинемия является следствием снижения белковообразующей функции печени и ретикулоэндотелиальной системы. Нарушается водно-солевой обмен, развивается гемоконцентрация, гипокалемия, гипернатриемия, метаболический ацидоз.
МЕСТНАЯ ОЧАГОВАЯ ФОРМА
Клинические проявления менее выражены. Ребенок начинает жаловаться на боль определенной локализации, с ограничением движений конечности. При прорыве гнойника в поднадкостничное пространство и снижение давления в костно-мозговом канале, боли слегка стихают.
ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Эпифизарный остеомиелит встречается у новорожденных и детей грудного возраста. Среди наших больных из 918 детей с остеомиелитами, норожденных было 136 ( 14,81%), грудного возраста 140 (15, 23%). Встречается преимущественно как хирургическое проявление сепсиса. Входные ворота инфекции чаще всего гнойные заболевания кожи, пуповинного остатка или внутриутробное инфицирование. Наиболее часто поражаются эпифизы бедренной кости, проксимальные эпифизы плечевой и большой берцовой костей. Нередки и множественные поражения. Прогноз при эпифизарном остеомиелите зависит от своевременного распознавания заболевания. Поэтому при диагностике необходимо особое внимание обращать на ранние признаки.
ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
По течению выделяется две формы: токсико-септическую и острую местноочаговую. Токсико-септическая форма проявляется
острым началом с повышением температуры до 38-39º. Общее состояние постепенно или резко ухудшается. Ребенок отказывается от груди, становится беспокойным. Беспокойство, плач усиливаются при пеленании, движениях. Черты лица заостряются, кожа принимает сероватый оттенок. Появляются судороги, диспептические явления: рвота, жидкий стул. Через 15-24 часа от заболевания появляется возможность выявить локализацию процесса.
ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Острая местноочаговая форма развивается постепенно.
Вначале появляется вялость, субфебрильная температура. Выраженных явлений интоксикации может не быть. Поведение ребенка меняется - смена положения тела вызывает беспокойство, плач. Со слов персонала родильного дома или матери, ребенок избегает активных движений, становится беспокойным при дотрагивании до одной из конечностей, реагирует плачем на попытки сгибания и разгибания конечности. Местные признаки проявляются к концу первой недели. При этом выявляется появление сгибательной контрактуры пораженной конечности.
В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутри сустава, быстро развиваются явления артрита. Пальпация области сустава вызывает резкую боль, беспокойство и сопротивление ребенка. В области пораженного метаэпифиза появляется разлитая припухлость, сглаженность контуров сустава, обусловленная артритом и отеком окружающих тканей. Пальпаторно определяется болезненность, пастозность, а затем плотный инфильтрат вокруг эпифизарного конца кости. Кожный покров некоторое время остается неизменным, потом появляется гиперемия, повышение местной температуры. Кроме характерных изменений в крови, рентгенологические признаки появляются при наличии осложнений - расширение суставной щели, разрежение в области ядра окостенения, периостальными наслоениями в области метафиза.
При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним относятся множественные пиемические очаги, рассасывание ядра окостенения головки с подвывихом и вывихом кости. Поздние осложнения возникают вследствие нарушения роста конечности в связи с поражением ростковой зоны кости.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика острого гематогенного остеомиелита трудна, а на самых ранних стадиях заболевания порой бывает чрезвычайно затруднительна. По данным А.А.Диковой и О.Я.Колосова (1965), процент диагностических ошибок у больных с острым остеомиелитом в поликлинике достигает 44,6. Но ошибки встречаются не только на догоспитальном этапе, они присущи и стационарным учреждениям.