4 курс / Дерматовенерология / ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_МЕДИЦИНА_3_ОТ_2019_ГОДА

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Схематически механизм формирования невоспалительных и воспалительных акне-элементов можно представить следующим образом (рис. 2).

АНДРОГЕННАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

Избыток андрогенов, повышенная чувствительность сальных желез, генетическая предрасположенность

Повышенная продукция кожного сала

Триглицериды, свободные жирные кислоты, сквалены, восковые эфиры

Снижение концентрации эпидермальных липидов фолликулярного эпителия

Рис. 2. Механизм формирования невоспалительных и воспалительных акнеэлементов [3]

В развитии заболевания важную роль играют нейроэндокринные регуляторные механизмы, а также генетические и негенетические факторы.

К факторам риска при акне относятся:

–генетическая предрасположенность;

–гормональные изменения (пубертатный возраст, беременность);

–избыточный вес;

–курение;

–характер питания. Можно говорить с высокой степенью достоверности о роли двух групп пищевых продуктов в развитии акне – продуктов с высоким гликемическим индексом (выше 70) и ряда молочных продуктов (например, обезжиренного молока, мороженого), при этом связи между употреблением

таких продуктов, как сыр или йогурт, и развитием акне выявлено не было [4, 5];

–стресс. Исследования подтверждают, что стресс провоцирует воспаление сальных желез, способствуя появлению или утяжеляя течение акне

[2].Наибольшая корреляция между психоэмоциональными переживаниями и акне была отмечена у юношей с папуло-пустулезной формой акне и при акне взрослых;

–избыточное УФО.

3СОВРЕМЕННАЯКЛАССИФИКАЦИЯ

Внастоящее время дерматологи используют классификацию, предложенную в конце прошлого века

G. Plevig и A.M. Kligman [3].

Акне новорожденных (acne neonatorum).

Акне младенцев (acne infantum):

• акне конглобатные.

Акне юношеские (acne juvenilis):

• акне комедоновые;

• акне папуло-пустулезные;

• акне конглобатные;

• акне инверсные;

• акне молниеносные;

• солидный персистирующий отек лица при акне;

• акне механические.

Акне взрослых (acne tarda):

• акне области спины;

• акне тропические;

• позднее акне у женщин;

• предменструальные акне;

• постменопаузные акне;

• гиперандрогенные акне у женщин;

• акне при адролютеоме беременных;

• андрогенные акне у мужчин;

• конглобатные акне у мужчин с хромосомным набором XYY;

• бодибилдинговые акне;

• допинговые акне;

• тестостерониндуцированные молниеносные акне у высокорослых подростков.

Акне контактные (contact acne, acne venenata):

• акне косметические;

• акне, спровоцированные помадой для волос;

• хлоракне;

• акне, спровоцированные маслами, дегтем, смолами.

Акне экскориированные.

Акне, возникшие вследствие воздействия физических факторов:

•солнечные комедоны (болезнь Фавра–Ракушо);

•Майорка-акне (acne aestivalis);

•акне, развившиеся вследствие воздействия ионизирующей радиации, рентгеновского излучения.

Существуют также так называемые медикаментозные акне, появление которых отмечено при приеме следующих лекарственных препаратов:

•кортикостероидов;

•анаболических стероидов;

•половых гормонов (андрогенов, прогестинов);

•препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы;

•препаратов, содержащих галогены (фтор, хлор, бром, йод);

•препаратов лития;

•витаминов группы В;

•цитостатиков;

•иммуносупрессоров (азатиоприна, циклоспорина);

•противосудорожных препаратов (барбитуратов, фенитоина);

•противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, этамбутола).

Клиническая классификация акне по степени тяжести заболевания включает следующие типы.

• Комедональные акне (рис. 3).

Рис. 3.

Комедональные

акне

• Папуло-пустулезные акне легкой и средней степени тяжести (рис. 4).

Рис. 4. Папулопустулезные акне

• Тяжелые папуло-пустулезные акне (рис. 5), узловатые акне умеренной степени тяжести.

Рис. 5.

Тяжелые папулопустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести

• Узловатые акне тяжелой степени, конглобатные (рис. 6), индуративные акне.

Рис. 6.

Конглобатные

акне

4 ЛЕЧЕНИЕ АКНЕ

Существуют различные стандарты лечения акне, принятые в последние годы ассоциациями дерматологов США, стран Европы, России (табл. 1–3).

Основные требования к выбору алгоритма лечения акне:

–высокая эффективность выбранной схемы терапии;

–быстрота наступления клинически значимого эффекта;

–удобство применения (органолептические свойства препаратов);

–отсутствие побочных эффектов;

–комплаентность пациента.

Преимущество имеют препараты, которые действуют на различные механизмы развития акне. Комедолитическим действием, направленным на восстановление процесса кератинизации, обладают ретиноиды, азелаиновая кислота. Для подавления избыточной секреции сальных желез используют ретиноиды, антиандрогены. Антибактериальным действием против P. аcnes обладают бензоилпероксид, антибиотики, азелаиновая кислота. На иммуноопосредованное воспаление воздействуют ретиноиды, бензоил-

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

пероксид, антибиотики. Таким образом, системная терапия акне подразумевает использование антибактериальных, гормональных препаратов и системных ретиноидов. Влияние системных препаратов на патогенетические механизмы акне различно [9] (табл. 4).

Значение системной антибиотикотерапии в лечении акне в последние годы снижается ввиду частого и довольно быстрого формирования антибиотикорезистентности у большинства пациентов. Антибиотикорезистентность чаще встречается у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, и примерно 20% случаев неэффективности терапии обусловлены именно антибиотикорезистентностью. Было доказано, что антибиотикорезистентность возрастает при применении слишком низких (ниже рекомендуемых) доз антибиотиков, множественных курсах антибиотиков, несоблюдении назначенной схемы лечения [3]. Антибиотикорезистентность обычно встречается в странах с безрецептурной продажей антибиотиков.

Значительная часть пациентов с акне имеют резистентные штаммы P. acne уже до начала терапии, что связано с передачей данных штаммов при межличностных контактах. Так, встречаемость резистентных штаммов в семьях больных акне достигает 86%; братья, сестры, а также дети пациентов с акне получают резистентные штаммы P. acne уже в раннем возрасте [10].

Показания к оптимальной системной терапии изотретиноином

Системная монотерапия изотретиноином настоятельно рекомендуется при:

–тяжелых папуло-пустулезных и среднетяжелых узловатых акне;

–тяжелых узловатых и конглобатных акне.

В пользу применения системной терапии изотретиноином также служат:

–локализация высыпаний на теле (спине, груди, плечах);

–выраженные психоэмоциональные расстройства по поводу заболевания;

–экскориированные акне;

–генетически детерминированная склонность к образованию постакне.

Рекомендации Американской академии дерматологов (AAD, 2015) и Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК, 2015) по применению системного монолечения изотретиноином приведены в табл. 5.

Сегодня в России широко применяют препарат изотретиноина отечественного производства верокутан®. При этом важны не только суммарная курсовая доза получаемого пациентом изотретиноина, но и длительность курса. Наш личный опыт позволяет рекомендовать использование трех следующих схем применения верокутана®:

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

–курс без снижения дозировки: суточная доза верокутана® 0,5 мг/кг, курсовая доза 120– 150 мг/кг, длительность приема 6–8–10 месяцев;

–курс с постепенным снижением дозы: начальная суточная доза 0,6–1,0 мг/кг; при достижении стабилизации процесса (отсутствии свежих воспалительных высыпаний) снижение дозы до 0,4– 0,6 мг/кг, курсовая доза 120–150 мг/кг, длительность приема 6–8 месяцев (возможно более длительное применение);

–курс с длительным применением низких доз препарата: суточная доза 0,2–0,4 мг/кг, длительность приема 10–12 месяцев.

Побочные эффекты

Ожидаемые побочные эффекты терапии изотретиноином включают:

–проявления хейлита (у всех пациентов);

–дерматита на лице (у 46,1%);

–сухости слизистой носа (у 24,8%) и кожи (у 21,4%). Реже отмечают кожный зуд (у 14,5%), дерматит на

кистях рук (у 6%), сухость конъюнктивы (у 3,4%), кровоточивость слизистой носа (у 2,6%) и миалгию (у 1,7%).

Тем не менее преимущества системного лечения изотретиноином, такие как высокий клинический эффект терапии, предотвращение образования рубцов и улучшение качества жизни пациентов, перевешивают риск развития побочных явлений от его применения. Безопасность терапии изотретиноином достигается правильным назначением доз и мониторингом процесса лечения.

5 КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Пациент Р., 16 лет. Акне с 13 лет. Получал терапию системными антибиотиками (длительные, многократные курсы), топические препараты, спирто-

вые болтушки без выраженного долгосрочного эффекта.

Диагноз: конглобатные акне тяжелой формы. Лечение: верокутан® по убывающей схеме

(начальная доза 0,7мг/кг). Результат курса лечения через 6 месяцев показан на рисунке 7.

Пациентка К., 29 лет. Акне с 15 лет. Получала терапию витамином А, криотерапию, ФДТ, топические препараты. Без эффекта.

Диагноз: индуративные акне средней степени тяжести.

Лечение: верокутан® по убывающей схеме (начальная доза 0,8 мг/кг). Результат показан через 8 месяцев системной монотерапии (рис. 8).

Рис. 8. Пациентка К., 29 лет. Индуративные акне средней степени тяжести. Вид до лечения

(а) и через 8 месяцев применения верокутана® по убывающей схеме (б) (личный опыт автора)

Пациентка С., 32 года. Акне с 13 лет, ремиссия с 16 лет, обострение с 25 лет. Получала терапию топическими препаратами без выраженного стойкого эффекта.

Диагноз: экскориированные акне.

Лечение: верокутан® по схеме низких доз (0,2мг/кг). Результат показан через 2 месяца терапии (рис. 9).

Рис. 9. Пациентка С., 32 года. Экскориированные акне. Вид до лечения (а) и через 2 месяца терапии верокутаном® по схеме низких доз (б) (личный опыт автора)

Диагноз: папуло-пустулезные акне средней степени тяжести.

Лечение: верокутан® по схеме средних доз (без снижения дозировки) (суточная доза 0,4 мг/кг). Результат показан через 8 месяцев терапии (рис. 10).

Рис. 10. Пациентка С., 15 лет. Папулопустулезные акне средней степени тяжести. Вид до лечения (а) и через 8 месяцев терапии верокутаном® по схеме средних доз без снижения дозировки (б) (личный опыт автора)

6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Системная монотерапия изотретиноином характеризуется высокой эффективностью, быстротой наступления клинически значимого эффекта, удобством применения и хорошо изученной безопасностью. Может быть использована при тяжелых формах акне, при неэффективности терапии среднетяжелых форм, при повышенном риске развития рубцов постакне, при экскориированных акне. У пациентов со среднетяжелой формой акне и выраженным снижением качества жизни и пациентов с экскориированными акне рекомендуем использовать схему низких доз изотретиноина.

ЛИТЕРАТУРА

1.Leyden JJ, Preston N, Osborn C, et al. In-vivo Effectiveness of Adapalene 0.1%/Benzoyl Peroxide 2.5% Gel on Antibiotic-sensitive and Resistant Propionibacterium acnes. J Clin Aesthet Dermatol, 2011;4(5):22–6.

2.Yosipovitch G, Tang M, Dawn AG, et al. Study of psychological stress, sebum production and acne vulgaris in adolescents. Acta Derm Venereol, 2007;87(2):135–9.

3.Plevig G, Kligman A. Acne and Rosacea. 3rd ed. – Berlin, 2000.

4.Melnik BC, John SM, Plewig G. Acne: risk indicator for increased body mass index and insulin resistance. Acta Derm Venereol, 2013;93(6):644–9.

5.Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al. Milk consumption and acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol, 2008;58:787–793.

6.Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol, 2016;74(5):945–73.

7.Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al. European evidencebased (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016;30(8):1261–8.

8.Федеральные клинические рекомендации по ведению больных акне. Под ред. Самцова АВ, Аравийской

ЕР. – М., 2015; http://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/ bolezni-kozhi-i-pridatkov-kozhi.

9.Kagoura M, Morohashi M. Sebaceous glands in acne patients express high levels of neutral endopeptidase. Exp Dermatol, 2002;11(3):241–7

10.Bartlett KB, Davis SA, Feldman SD Topical antimicrobial acne treatment tolerability: A meaningful factor

in treatment adherence? J Am Acad Dermatol, 2014;71(3):581–582.

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

ИНФОРМАЦИЯ

ЖУРНАЛЫ

ВЫСТАВКИ

КНИГИ

ОБУЧЕНИЕ

● Отраслевые новости ● Обучение ● Каталог участников

Дерматологам

икосметологам

Специалистам аnti-age медицины

Пластическим

хирургам

и

СОБЫТИЯ

Итоги INTERCHARM рrofessional – 2019

ВМоскве 18–20 апреля прошло одно из крупнейших мероприятий в инду-

стрии красоты России, СНГ, Центральной и Восточной Европы – XVIII Международная выставка профессиональной косметики и оборудования для салонов красоты INTERCHARM professional. В ней приняли участие более 450 компаний, в

т.ч. 103 иностранные фирмы, большое

количество производителей и дистрибьюторов профессиональной косметики и оборудования для салонов красоты и клиник эстетической медицины. На выставке были представлены профессиональная косметика, косметология, парикмахерское дело, ногтевой сервис, профессиональная декоративная косметика, оборудование и аксессуары для салонов красоты, оборудование и препараты для перманентного макияжа, соляриев и многое другое. На площадке с успехом прошли 13 полномасштабных мероприятий, а на стендах участников – сотни презентаций и мастер-классов. Выставку посетили более 400 000 уникальных посетителей.

Премьеры INTERCHARM professional:

•косметологический конгресс InterCHARM Med;

•конференция «Бизнес-кейсы для руководителей салонов и клиник: диагностика бизнеса»;

•Prof Beauty Brand – форум о трендах, дистрибуции и построении брендов на рынке профессиональной / салонной косметики, эстетической медицины и косметологии;

•мастер-классы по перманентному макияжу;

•авторские мастер-классы по парикмахерскому искусству;

•форум «Спа-косметология». Профессиональные обучающие

мероприятия, отличавшиеся насыщенной программой, включали:

•II конгресс «Сочетанные технологии в эстетической медицине»;

•XXII Международный конгресс по прикладной эстетике (организаторы – компания «Старая крепость»

ижурнал Les Nouvelles Esthetiques);

•XVIII конференцию «Менеджмент салонов красоты» (организаторы – компания «Старая крепость» и журнал Les Nouvelles Esthetiques);

•мастер-классы «Ногтевой десант»

и«Школа «Ногтевого сервиса»;

•Программу InterCHARMMentorship, которая знакомила с новыми препаратами и процедурами, последними тенденциями в косметологии и эстетической медицине.

Партнерами выставки выступили компании «Арнебия» и NickOl. Официальный «водный» партнер – компания «Святой источник».

***

Ежегодно флагманом образовательных проектов апрельской выставки INTERCHARM professional (по заказу ООО «РЕЛКС») становится компания «Старая крепость». Все новинки и актуальные тренды индустрии красоты находят свое отражение в традиционно организуемой ею параллельной программе. Старая крепость» провела для специалистов индустрии красоты XXII Международный конгресс по прикладной эстетике, конференцию «Менеджмент салонов красоты» и «Школу «Ногтевого сервиса» 18–19 апреля. В создании образовательных программ приняли участие