4 курс / Дерматовенерология / ЭСТЕТИЧЕСКАЯ_МЕДИЦИНА_3_ОТ_2019_ГОДА

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Причина прежде всего в неправильном планировании операции, ошибочных расчетах и неадекватном подборе имплантатов [1] Существует ли какая-либо формула, позволяющая получить хороший результат? Как правильно соотнести размер

иформу имплантата, разрезы вокруг ареолы? Как правильно выбрать карман?

Основная причина осложнений данного метода – несоответствие размеров «чехла» (молочной железы) и «наполнителя» (имплантата) как по форме, так

ипо площади.

3ПЛАНИРОВАНИЕЦИРКУМАРЕОЛЯРНОЙ АУГМЕНТАЦИОННОЙ МАСТОПЕКСИИ

Нами была предпринята попытка унифицирования планирования циркумареолярной аугментационной мастопексии, расширяющая показания к ее проведению.

В основу планирования операции были положены три основных принципа.

1.Измерение соотношения диаметра будущей ареолы (внутреннего диаметра) и диаметра иссечения тканей для подтяжки (наружного диаметра).

2.Определение оптимальной величины LVC (разницы между расстоянием от соска до субмаммарной складки и расстоянием между наружным и внутренним диаметрами ареолы по среднеключичной линии) при пексии.

3.Выбор имплантата и определение приемлемого соотношения между LVC и возможной шириной базы этого имплантата.

Определение диаметра будущей ареолы (внутреннего диаметра) и диаметра иссечения тканей для подтяжки (наружного диаметра)

При проведении консультативного, а потом предоперационного осмотра и выполнении предоперационной разметки обращаем внимание на размер, форму, положение ареол. Практически в каждой операционной есть специальные инструменты с заданным диаметром. Классически рекомендуемый размер ареолы – 4,2 см. Это внутренний диаметр.

Наружный диаметр размечаем по четко рекомендуемому алгоритму:

–цефалический контур должен составлять 19,0– 21,0 см по среднеключичной линии;

–каудальный контур намечаем, отступив 6,0– 8,0 см кверху от субмаммарной складки;

–латеральную и медиальную границы наружного диаметра определяем путем латерального и медиального смещения сосково-ареолярного комплекса (САК).

Такая разметка подходит для выполнения циркумареолярной мастопексии без аугментации.

При аугментации подобная разметка может привести к ошибке, чаще всего к гиперкоррекции

исозданию избыточного наружного диаметра. Конечно же, можно просто обозначить наружный диаметр по краю ареолы, но интраоперационное планирование займет много времени, что противоречит принципам плановой эстетической хирургии. Поэтому мы предлагаем свой способ определения размеров диаметра иссечения тканей (наружного диаметра), о чем и поговорим подробно ниже.

Кстати, одним из бонусов применения предлагаемой методики станет циркумареолярный рубец хорошего качества. Основное условие его получения – соблюдение оптимального соотношения длин внутреннего и наружного разрезов. При проведении ретроспективного анализа результатов, полученных у 164 пациенток, перенесших операцию циркумареолярной аугментационной мастопексии, а также у 46 пациенток, перенесших операцию абдоминопластки, мы установили, что для получения адекватного нормотрофического рубца при разных длинах краев ран соотношение последних не должно превышать 1:1,8 (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение длин окружности внутреннего и наружного разрезов не должно превышать 1:1,8

Определение оптимального LVC при пексии

LVC – определяющий фактор при выборе тактики увеличения молочных желез.

При периареолярной подтяжке чаще всего нет необходимости понижать субмаммарную складку.

Обсуждение с пациенткой будущего результата начинаем с двух основных параметров – размера и формы. После этого выбираем тип имплантата (в 92% случаев при циркумареолярной аугментации мы использовали каплевидные имплантаты [4]) (рис. 3) и определяем Lower Ventral Curvature (LVC). Для этого замеряем расстояние между субмаммарной складкой и соском, а также между внутренним и наружным диаметрами ареолы по среднеключичной линии (рис. 4).

Следующим шагом отмечаем на среднеключичной линии полученную цефалическую точку LVC, подбираем соответствующий величине LVC размер имплан-

тата и размечаем внутренний и наружный диаметры ареолы (линии предполагаемых разрезов). Затем выясняем соотношение длин внутреннего и наружного разрезов, как мы помним, оно должно быть меньше 1:1,8. Если оно оказывается больше, предлагаем пациентке или изменить тактику операции и выполнить вертикальную подтяжку молочной железы, или увеличить размер имплантата.

Определение соотношения LVC

и ширины используемого имплантата

Последний важный фактор при подборе имплантата – его горизонтальная ширина, или база (рис. 5).

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3. В подавляющем большинстве случаев мы используем каплевидные имплантаты. Одна из причин – динамические изменения этого вида имплантатов, а именно, более «правильный» ротационный вектор птоза, в позднем послеоперационном периоде

Рис. 4. Замеры и расчет LVC

Рис. 5. Определение горизонтальной ширины имплантата – основа подбора его размера

Соотношение LVC и базы замыкает основной перечень условий, необходимых для правильного подбора размера имплантата и его взаимодействия с окружающими тканями (имплантат/конверт). То есть если мы провели измерения и подобрали имплантат с надлежащим LVC, его ширина (база) будет третьим компонентом, необходимым для его окончательного выбора. Совпадение основных исходных параметров – идеальное условие для получения хорошего результата коррекции.

4ОПЕРАЦИЯЦИРКУМАРЕОЛЯРНАЯ АУГМЕНТАЦИОННАЯ МАСТОПЕКСИЯ

Втечение 2016–2017 годов автор прооперировал 164 пациентки в возрасте от 24 до 49 лет (средний возраст 34 года). У всех пациенток маммопластика была первичной. Постлактационные изменения молочных желез были отмечены у 86% пациенток; врожденные изменения – у 14%.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Всем пациентам была произведена циркумареолярная аугментационная мастопексия с использованием предложенного алгоритма подготовительных манипуляций.

Выяснение анатомических особенностей строения тела пациента

Осмотр пациента производим в положении стоя. Чтобы оценить симметричность и динамическое положение пятен молочных желез, используем три положения рук:

–руки опущены «по швам», причем мы не просим специально менять осанку, определяем «повседневное» положение молочных желез;

–руки подняты на уровне плеч;

–руки подняты максимально вверх.

Во всех трех положениях оцениваем размещение сосково-ареолярного комплекса, субмаммарных складок, остальных границ. Особое внимание обращаем на наличие асимметрии (если она есть) и ее причины (костную, объемную, позиционную).

Также используем так называемые нагрузочнопозиционные пробы. Смещаем правую и левую молочные железы в четырех направлениях – вверх– вниз–вправо–влево. Эта проба важна для определения растяжимости дермы и связочного аппарата, особенно у пациенток после лактации и кормления. Нередки случаи, когда по прошествии 2–3 месяцев после операции одна из молочных желез птозирует больше, чем другая. По нашему мнению, причина в разной растяжимости конверта [2].

Такое исследование, как УЗИ, обязательно выполнять уже в момент осмотра и постановки анатомического диагноза.

Разметка, подбор имплантатов

Разметку проводим в следующей последовательности:

–срединная линия;

–среднеключичная линия;

–фактическая субмаммарная складка;

–истинная субмаммарная складка (определяется при выдавливании нижнего края молочной железы вниз);

–база, или пятно, молочной железы (определяется при вертикальном давлении на молочную железу);

–расстояние от истинной субмаммарной складки до нижнего края молочной железы.

Рассчитываем базу имплантата с использованием классической схемы: от полученной величи-

ны горизонтальной ширины пятна молочной железы отнимаем величину измеренной складки ткани груди. Далее по таблице (каждая фирма-произво- дитель имплантатов предоставляет все необходимые соотношения) подбираем нужные размер и форму (конечно же, принимая во внимание ожидания пациентки относительно проекции, контуров и объемов).

После этого определяем LVC и отмечаем это расстояние от истинной субмаммарной складки вверх по среднеключичной линии. От верхней точки (на расстоянии 20,0–21,0 см от нижнего края ключицы) рисуем наружный диаметр ареолы. Если соотношение длин окружностей между желаемым внутренним диаметром и получившимся наружным не превышает 1:1,8, считаем, что результат достигнут, и пациентка готовится к операции. Если же оно оказывается бóльшим, ситуация может развиваться в двух направлениях. Если пациентка хочет оставить выбранные размер и форму имплантата, предлагаем ей выполнить дополнительную вертикальную подтяжку молочной железы. Или же подбираем имплантаты с большим LVC, то есть большего размера.

Итак, разметка выполнена, пациент обследован, имплантаты подобраны. Пациентка направляется в операционную.

Техника выполнения операции

Основные этапы операции и объяснения представлены на фотографиях (рис. 6).

5 ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный способ коррекции птоза молочной железы не является универсальным и может быть использован не во всех случаях. С другой стороны, мы разработали алгоритм подбора имплантата и постановки анатомического диагноза.

Предлагаемая методика выполнения разметки и определения оптимального размера имплантата основана на:

–измерении соотношения диаметра будущей ареолы (внутреннего диаметра) и диаметра иссечения тканей для подтяжки (наружного диаметра);

–определении оптимального LVC (разницы между расстоянием от соска до субмаммарной складки и расстоянием между наружным и внутренним диаметрами ареолы по среднеключичной линии) при пексии;

ж

Рис. 6. Этапы выполнения операции: после выполнения разрезов производим деэпителизацию между наружным и внутренним диаметрами ареолы (а); затем субдермальную отслойку на той же площади (б, в) (в нижнем полюсе отслойку проводим дальше); железу рассекаем вертикально

(г) (обязателен контроль его каудального расположения относительно септы Вюрингера); во всех случаях формируем карман dual-plane Tebbets 2–3 (д); обязательный контроль симметрии в положении пациентки сидя (е) (поднимаем

операционный стол); закрытие раны методом round-block с использованием нерассасывающегося монофиламентного шовного материала (ж)

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

а

б

Рис. 8. Пациентка Ю., 32 года. Постлактационная деформация молочных желез. Произведена циркумареолярная аугментационная мастопексия, использован каплевидный среднепрофильный имплантант 375 сс, карман dual-plane Tebbets 3. Вид до (а, б) и через 2 недели после (в, г) операции

Циркумареолярная аугментационная мастопексия – метод, позволяющий подтянуть и увеличить грудь без дополнительных рубцов с долгосрочным и убедительным результатом. Операция показана не всем, но используется в большинстве случаев птоза молочных желез в популяции. Мы предло-

жили способ подготовки к данной операции, основывающийся на математических вычислениях и оценке состояния тканей и систем женской груди и позволяющий избежать наиболее распространенных ошибок и осложнений данного вида вмешательства. Полученные результаты дают основание утверждать, что правильная оценка кожно-гланду- лярного конверта, адекватный подбор имплантата всегда обеспечивают получение прогнозируемых эстетических результатов коррекции как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.

ЛИТЕРАТУРА

1.Hidalgo DA, Spector JA. Mastopexy. Plast Reconstr Surg, 2013;132(4):642e–656e.

2.Nahabedian MY. Breast deformities and mastopexy. Plast Reconstr Surg, 11;127(4):91e–102e.

3.Adams WP Jr, Mallucci P. Breast augmentation. Plast Reconstr Surg, 2012;130(4):597e–611e.

4.Hidalgo DA, Spector JA. Breast augmentation. Plast Reconstr Surg, 2014;133(4):567e–83e.

5.Hall-Findlay EJ, Shestak KC. Breast Reduction. Plast Reconstr Surg, 2015;136(4):531e–44e.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

О Б У Ч Е Н И Е С П Е Ц И А Л И С Т О В

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

НА СТЫКЕ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

на долю плоскоклеточного рака кожи пришлось всего 7,2% (86 больных); к группе «прочие» (3,7%, 45 больных) мы отнесли случаи метатипического рака, саркомы Капоши, других редко выявляемых нозологий и метастатических поражений кожи.

Рис. 6. Процентное соотношение выявленных злокачественных опухолей кожи

Естественно, что при обследовании такого внушительного числа пациентов были выявлены далеко не единичные случаи диагностических и тактических ошибок, послужившие причиной развития предраковых состояний, малигнизации факультативных и облигатных предраков, генерализации онкологического процесса и даже летального исхода.

2 АКСИОМЫДЕРМАТООНКОЛОГИИ

Главный принцип медицины – primam non nocere – прежде всего не навреди!

Положения, которые можно принять за аксиомы дерматоонкологии:

– наличие любого новообразования кожи следует рассматривать как предраковое состояние;

–визуальная диагностика никогда не может быть стопроцентно точной, всегда присутствует вероятность диагностической ошибки;

–чтобы избежать тактических ошибок при терапии, необходимо принять все меры для верификации подлежащей лечению нозологии.

3ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

ПРИ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ

Мы постарались сгруппировать случаи клинических ошибок по принципу схожести их причин. Рассмотрим некоторые из этих групп.

I.Ошибки вследствие неправомерных и некомпетентных действий и рекомендаций медицинских работников

Довольно часто в аптечных киосках и даже крупных аптеках приходится наблюдать, как фармацевты, не имеющие допуска к клинической работе, уверенно дают рекомендации по лечению и удалению новообразований кожи! Наиболее модное средство, рекламируемое в наших аптеках, – флакончик с жидкостью со странным названием «Суперчистотело». Изучение аннотации к этой «панацее» дает интересный результат: от растения «чистотел» там нет ничего, кроме рисунка на упаковке, а в состав препарата входят едкие щелочи – гидроокись натрия или гидроокись калия (о чем фармацевты не могут не знать!). Значит, рекомендующий к применению