24

1.4. Неспецифические поражения кожи

Неспецифические поражения кожипризлокачественных заболеваниях крови встречаются чаще, чем специфические. Клинически подобные поражения полиморфны, их течение проходит параллельно с лежащим в основе злокачественным процессом или может явиться его индикатором [57, 84, 91]. Данные поражения многообразны и наблюдаются у каждого третьего гематологического пациента. Они возникают под воздействием токсикоаллергических факторов, иммунодефицита, а также могут быть сопутствующими заболеваниями кожи [16, 50]. Для подобных поражений характерно разнообразие клинических проявлений. Оно может быть объяснено ассоциированным с гематологической неоплазией изменением иммунной регуляции, которое типично для пациентов, страдающих от данных заболеваний [101]. Все варианты неспецифическихпоражений кожи внастоящее время разделяютна инфекционные и неинфекционные. В отечественной и зарубежной литературе по-прежнему отсутствует общепринятая классификация неспецифических поражений кожи при заболеваниях системы крови. Для классификации таких изменений авторы используется подход Ю.Я.Ашмарина 1972 года, который разделяет их на токсикоаллергические, обусловленные недостаточностью кроветворения, вызванные снижением общей и иммунологической сопротивляемости организма [3, 12]. В зарубежной литературе авторы ссылаются на классификацию Epstein and MacEachern 1937 года незначительно ее дополняя [44, 55].

25

1.4.1. Инфекционные поражения кожи

Среди инфекционных неспецифических поражений кожи выделяют вирусные, грибковые и бактериальные инфекции. В настоящее время авторы сообщают о 30-42% частоте инфекционных поражений кожи у пациентов с системными НХЛ. При этом увеличивается частота рецидива инфекций и ее резистентности к терапии, что обусловлено измененной иммунорегуляторной роли В- и Т-лимфоцитов [65, 84]. Среди вирусных поражений кожи индуцированы вирусом герпеса 1, 2, 3 типов 10-15%. Из-за повышенной агрессивности и атипии течения особую опасность представляет вирус герпеса человека 3-го типа (virus varicella zoster, VVZ). Наибольший риск развития инфекции отмечается в период иммуносупрессии, развивающейся в результате проведенной ПХТ в течение первого года после нее [16]. Опоясывающий герпес имеет тяжелое, иногда даже генерализованное течение, нередко к нему присоединяется вторичная бактериальная и/или грибковая инфекция, а в последствии развиваются длительные постгерпетические невралгии [16, 98]. Отмечаются случаи распространенного течения контагиозного моллюска [44]. Среди бактериальных инфекцийчащедругихвлитературесообщаетсяослучаяхстрепто-стафилодермий, в том числе распространенного фолликулита, стрептококкового импетиго. В терминальных стадиях заболеваний описаны случаи рожи носа, тяжелых форм стафилококковой пиодермии с поражением кожи и мягких тканей в форме абсцессов [12]. У пациентов с Т-клеточной лимфомой взрослых (HTLV-1+) инфекционные дерматозы, протекающие по типу генерализованных пиодермий – нередкость. Он характеризуется хроническими экссудативными экзематозными высыпаниями с постоянным инфицированием золотистым стафилококком и β- гемолитическим стрептококком [93, 115]. На фоне нейтропении и проводимой полихимио- и интенсивной антибиотикотерапии у пациентов с ОЛ нередко развивается кандидозное поражение кожи и слизистых, которое может трансформироваться в кандидемию с поражением внутренних органов [82].

26

1.4.2. Неинфекционные поражения кожи

Кожный зуд (КЗ) – своеобразные ощущения в коже, вызывающие потребность почесаться. Это один из наиболее часто встречаемых и неприятных симптомоввдерматологическойпрактике,которыйможетбытьвызванпервичным заболеванием кожи или системными заболеваниями [17]. Патогенетические механизмы, приводящие к этому симптому, еще недостаточно изучены. К возможным факторам патогенеза относят: высвобождение лейкопептидаз и брадикинина в качестве иммунной реакции на опухолевые клетки; высвобождение гистамина, как следствие эозинофилии; высокие уровни сывороточного IgE с кожными депо. Недавние исследования патофизиологии зуда, связанного с НХЛ, показали, что цитокин-интерлейкин-31 является основным предполагаемым медиатором. КЗ может быть ассоциирован с миелопролиферативными и лимфопролиферативными заболеваниями. По результатам опросов до 50% больных истинной полицитемией, эссенциальной тромбоцитемией и хроническом идиопатическом миелофиброзе страдают хроническим КЗ. При этом более половины пациентов сообщили о нем, как о предшественнике заболевания. Давно известно появление зуда при истинной полицитемии под воздействием теплой воды – «аквагенного зуда». Такой зуд приобретает колющий характер и может продолжаться до двух часов после контакта с водой. «Аквагенный зуд» также описан при миелодиспластическом синдроме [10, 12, 79, 110].

Среди всех лимфопролиферативных заболеваний КЗ чаще встречается при ЛХ и относится к В-симптомам этого заболевания. У больных ЛХ зуд беспокоит каждого третьего пациента. При В-НХЛ зуд встречается значительно реже, на него жалуются 5-10% больных. Описаны единичные случаи КЗ при множественной миеломе и болезни Вальденстрема. Выявлен случай длительного зуда у пациента с ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой. КЗ беспокоил больного в течение 18 месяцев до постановки диагноза и сочетался с лихорадкой, ночным потоотделением и потерей веса [47]. Однако КЗ,как симптом, можетсопровождать другие паранеопластические синдромы, ассоциированные с различными гемобластозами, такими как: узловатая почехуха, эксфолиативная эритродермия,

27

эруптивный себорейный кератоз (синдром Лезера-Треля), кольцевидная гранулема, болезнь Гровера и др. Ослабление или полное исчезновение зуда после начала полихимиотерапии, указывают на сильную этиологическую связь между гемобластозами и КЗ. КЗ при всех вариантах гемобластозов может иметь как локальный, так и генерализованный характер и быть различным по интенсивности. При этом отмечается связь между интенсивностью зуда и стадией злокачественного процесса при истинной полицитемии и ЛХ [2, 52, 83, 95, 133].

Пруриго (почесуха) – это редкая, плохо поддающаяся терапии реакция, характеризующееся сильным, порой нетерпимым, зудом и распространенными, симметрично расположенными папулезно-узловатыми высыпаниями с локализацией в областях, доступных для расчесывания. Этиология может быть связана с множеством заболеваний, начиная от дерматологических (атопический дерматит) и системных (ВИЧ-инфекция, анемия, диабет) до психических расстройств (депрессия, психозы). Широко известно, что пруриго является признаком злокачественных процессов, в частности злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, включая В-, T-клеточные НХЛ и болезнь Ходжкина [27, 81, 114]. В литературе сообщается о нескольких случаях пруриго у таких больных. В частности, у пациента, страдающего ДБККЛ, у которого в течение одного года до диагностики НХЛ отмечались рецидивирующие папулезные зудящие высыпания на туловище, верхних и нижних конечностях, описаны случаи хронического узловатого пруриго у пациентов с ЛХ [46]. Howell и соавт. сообщили о трехмесячном периоде диагностики от момента обращения пациента за помощью по поводу пруриго до постановки диагноза ЛХ [69].

Паранеопластический пемфигус (ПП). Редкое аутоиммунное буллезное заболевание кожи, протекающее на фоне системного злокачественного процесса, при котором могут сочетаться клинические признаки акантолитической пузырчатки и многоформной экссудативной эритемы. Ведущую роль в патогенезе ПП занимают аутоантитела класса IgG, которые направлены к белкам десмосомального аппарата и другим молекулам адгезии. При данной патологии можно выявить аутоантитела к некоторым белкам: десмоплакин 1 и 2, буллезный

28

пемфигоидный антиген 1, энвоплакин, периплакин, десмоглеин 1 и 3 [14]. Клинически проявляется эрозивным стоматитом, зачастую в тяжелой форме, полиморфными высыпаниями на кожи в виде пузырей с напряженной покрышкой и наполненными серозным содержимым. Встречаются также папулы, сливающиеся в бляшки, эрозивные элементы и лихеноидные папулы. Пузыри и лихеноидные папулы на ладонях и подошвах – характерные признаки ПП, и могут быть единственными клиническими проявлениями, отличающими его от вульгарной пузырчатки [23]. Иногда в процесс вовлекается слизистая оболочка дыхательных путей с развитием облитерирующего бронхиолита, что приводит к развитиюдыхательнойнедостаточностипримерноу30%пациентовсПП[102].ПП чаще всего наблюдается при лимфопролиферативных заболеваниях, описано, что заболевание имеет плохой прогноз с уровнем смертности 75-90% и средней выживаемостью менее 1 года. В литературе зарегистрирован единичный случай сочетания паранеопластической пузырчатки с острым миелоидным лейкозом, при чемпоражение кожи былоключевымфакторомвранней диагностикеи назначении терапии ОМЛ [75].

Эксфолиативная эритродермия (ЭЭ). Заболевание кожи, характеризующееся тотальным покраснением и шелушением кожи. Клинически проявляется диффузным, субтотальным или тотальным покраснением кожи с выраженной отечностью и шелушением. Зачастую отмечается выраженная инфильтрация кожи, ладонно-подошвенный гиперкератоз, выпадение пушковых и длинных волос, дистрофия ногтей, увеличение периферических лимфатических узлов, особенно паховых и подмышечных. Постоянным симптомом, который сопровождает эритродермии, является выраженный кожный зуд [15]. Патогенетические механизмы паранеопластической эритродермии остаются малоизученными. Заболевание может быть ассоциировано со многими гемобластозами: лимфома Ходжкина, В-НХЛ, ОММЛ, Т-клеточный лейкоз взрослых, В-ХЛЛ [10, 30, 58, 64, 66].

Уртикарный васкулит (УВ) – дерматоз, характеризующееся возникновением на коже зудящих, иногда болезненных волдырей с гистологической картиной

29

лейкоцитокластического васкулита, и разрешающихся с сохранением очагов гиперпигментации [28]. Точный патогенез ассоциации со злокачественным новообразованием неясен, но при злокачественном образовании возникают иммунодефицитные состояния, которые могут привести развитию васкулита. Выявлено несколько случаев УВ, связанных с В-ХЛЛ, ангиоиммунобластной Т- клеточной лимфомой, ДБККЛ, ЛХ [41, 118].

Гангренозная пиодермия (ГП) – это заболевание кожи, характеризующееся некротичекими и гангренозными изменениями кожи и наличием явзенных очагов поражения. Впервые описано в 1930 г., клинически представляет собой глубокую, болезненную язву с отечными, синюшными, нависающими границами и эритемой по краям. Заболевание, как правило, начинается с маленьких папул, которые, сливаясь в бляшку, подвергаются некрозу в центральной части с образованием одиночной язвы. Болевой синдром, как правило, ярко выражен. Заболеваемость ГП примерно 1:100000 населения в год, при этом у 50% больных заболевание ассоциировано с другими, в том числе гематологическими, системными заболеваниями. До 7% связано с гематологическими новообразованиями. Описаны случаи сочетания ГП с миелопролиферативными нарушениями, острыми миелоидными лейкозами, есть несколько сообщений, связанных с неходжкинскими лимфомами. В этом контексте чаще всего наблюдается буллезный подтип ГП. У больного системной АККЛ были множественные перфорированные язвенные поражения нижних конечностей, которые хорошо реагировали на системную химиотерапию [26, 44, 122].

Приобретенный ихтиоз. Паранеопластический дерматоз, клиническая картина которого сходна с вульгарным ихтиозом. Поражение кожи представлено множественными, плотно прилегающими чешуйками, трещинами между ними. Чаще локализуется на коже нижних конечностей, возможен незначительный зуд. Приобретенный ихтиоз был описан при таких системных заболеваниях, как СПИД/ВИЧ, карциноматоз, хроническая болезнь «трансплантат против хозяина», хроническаяпочечнаянедостаточность,дерматомиозит,сахарныйдиабет,синдром Дауна, но можетбыть паранеопластическимпроявлением лимфопролиферативных

31

неспособность восстановить нормальное количество вследствие дисплазии мегакариоцитов. ТП вторичная по отношению к гемобластозам чаще встречается при острых и хронический лейкозах, однако, описаны случаи сочетания пурпуры с Т- и В-клеточными НХЛ [68].

Молниеносная пурпура – это неспецифическое гематологическое состояние с высоким риском летального исхода, представляющее собой тромботическую окклюзиюкровеносныхсосудов,приводящуюкнекрозукожииразвитиютяжелого ДВС-синдрома. Описан случай ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы [96].

Помимо перечисленных вариантов поражений кожи, в литературе встречаются единичные описания случаев внезапно развившегося приобретенного ладонно-подошвенного кератоза на фоне Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза и болезни Гровера у пациента с ОМЛ [29, 135].