64

3.4. Результаты клинического обследования пациентов со специфическим поражением кожи при неходжкинских лимфомах

Мы проанализировали клиническую картину специфического поражения кожи у 23 больных различными вариантами НХЛ (рисунок 21). Под наблюдением находились 18 пациентов с В-клеточными НХЛ (10 – ДБККЛ, 4 – ФЛ, 2 – В-ХЛЛ, 2 – ЛКМЗ) и 5 пациентов сТ-клеточными НХЛ (4 – АККЛ с первичным системным поражением и 1 – Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественников).

Т-лимфобластная лимфома из клетокпредшественников

ДБККЛ

2; 9%

Т-клеточная АККЛ с первичным системным поражением

ФЛ

ЛКМЗ

4; 17%

В-ХЛЛ

Рисунок 21 – Распределение пациентов группы II по заболеваниям

Средний возраст во время развития поражений кожи составил 56,7±3,4 лет. Наибольшее количество больных с поражением кожи зафиксировано в возрастном промежутке от 70 до 75 лет (4 пациента), при этом, стоит отметить, что больных в возрасте от 30 до 45 лет в исследовании не было. Проанализировав возраст пациентов во время возникновения изменений кожи, мы оценили плотность вероятности возникновения подобных поражений у разных возрастных групп.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

66

периферических лимфатических узлов. Среди них в большинстве случаев в процесс были вовлечены шейные и аксиллярные (10 и 9 больных соответственно). Другие органы и ткани были поражены значительно реже. У 5 больных затронуты легкие и костный мозг, у троих – селезенка, по два пациента имели поражение глазного яблока и печени. Подробное распределение пациентов по метастазированию НХЛ указано на рисунке 23.

Установлены сроки появления кожных изменений после диагностики заболевания. В среднем поражение кожи наступало через 14,15±4,49 месяцев. Однако данная характеристика сильно варьировалась от вида лимфомы. Так, например, АЛК-позитивном варианте АККЛ с первичным системным поражением высыпания на коже появлялись в среднем через 2,5 месяца, а при АЛК-негативном варианте той же НХЛ в среднем для этого требовалось 37 месяцев. Проанализировавплотностьвероятностиразвитияпораженийкожиотвремени,мы наблюдали 3 наиболее вероятных значения. Результаты анализа приведены на рисунке 24.

Рисунок 23 – Очаги метастазирования НХЛ помимо кожного покрова

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

68

Таблица 5 – Специфическое поражение органов и тканей при НХЛ

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

70

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

72

Рисунок 25 – Максимальный размер очагов поражения кожи (узлов, бляшек)

У большинства пациентов отмечался полиморфизм высыпаний. Среди первичныхэлементовкожнойсыпимычащенаблюдалисочетаниеузловиузелков, сливающихся в бляшки. Среди вторичных – у некоторых больных выявлены язвы на поверхности узлов и вторичные пятна на месте их разрешения.

В исследование включено 10 пациентов (43,5%) со вторичным специфическим поражением кожи при основном диагнозе «Диффузная В- крупноклеточная лимфома». У 4 пациентов диагностирована 3 стадия ДБККЛ, а у 6 больных высыпания были ассоциированы с терминальной стадией системного опухолевого процесса. Первичные очаги поражения имели разнообразную локализацию: шейные лимфатические узлы (n=4), подмышечные лимфатические узлы (n=1), паховые лимфатические узлы (n=1), бедренные лимфатические узлы (1), селезенка (n=1), а также новообразование в верхнечелюстной пазухе (n=1). Высыпания на коже, в среднем, возникали через 7,1 месяцев (от 0 до 22 месяцев) после постановки диагноза, данный тип НХЛ характеризовало раннее (до 12 месяцев) вторичное поражение кожи, только у одного больного высыпания

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

74

Наибольшее время (22 месяца) до появления поражения кожи прошло у больного Т., 75 лет. Во время обследования выявлена спленомегалия с очаговым образованием, по результатам биопсии поставлен диагноз ДБККЛ 3б стадии. Пациенту проведено 6 циклов ПХТ. Пациент находился в стойкой ремиссии, когда обратилвниманиенапоявлениеновообразованиявправойягодичнойобласти.При осмотре единичное узловатое новообразование на коже правой ягодичной области багрового цвета размерами 5х3 см с признаками изъязвления. Гистологическое и ИГХ исследования подтвердили первый рецидив лимфомы с поражением кожи. Таким образом, на основании проведенных исследований метастатическому поражениюкожиприДБККЛможнодатьследующуюхарактеристику:клинически поражение кожи всегда носило локальный характер с расположением в пределах одной-двух анатомических зон. У 8 пациентов поражались конечности: голени, бедра, предплечья, в 2 случаях туловище. Высыпания представляли собой единичные, безболезненные, незудящие узелки или узлы от 0,5 до 5 см в диаметре багрово-красной или синюшной окраски.

Для лечения пораженных участков кожи, мягких тканей и лимфатических узлов при ДБККЛ помимо высокодозной ПХТ троим больным выполнено хирургическое иссечение новообразований, одному выполнена ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра, а двоим пациентам проведены курсы лучевой терапии (ЛТ). Пациенту М., 53 года выполнена ЛТ конгломератов подвздошных и бедренных лимфоузлов и поражения кожи в проекции данных узлов. После курса при осмотре на коже в области левой паховой складки с переходом на внутреннюю поверхность бедра имеются множественные папулы розового цвета и множественные пузыри, с напряженной тонкой покрышкой, с сукровичным содержимым, болезненные (рисунок 26). Появление буллезных изменений кожи диагностировано как осложнение ЛТ. На фоне проведения ПХТ высыпания имели тенденцию к уменьшению. У пациента Д. 70 лет была поражена кожа левой голени (рисунок 27). Принято решение о проведении курса ЛТ в СОД - 36 Гр. Состояние после двух месяцев терапии отражено на рисунке 28.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

76

Рисунок 28 – Пациент Д. Состояние кожи после ЛТ и ПХТ

Под нашим наблюдением находилось 2 пациента (13%) с диагнозом «В-ХЛЛ с поражением кожи». При данном заболевании у всех пациентов мы наблюдали возникновение поражения кожи менее чем через 1 год после постановки диагноза (в среднем через 6,6 месяцев). Так, у пациента Х., 55 лет, во время ежегодного диспансерного обследования по результатам общего анализа крови выявлен лейкоцитоз до 16х109, больной направлен на обследование в стационар. Через 2 месяца во время прохождения обследования появились высыпания на коже, которые представляли собой множественные диффузно расположенные узлы размерами до 3 см с локализацией на коже верхней трети спины, груди, животе, а также с вовлечением кожи правого плеча. Элементы были красно-бурого цвета, без склонности к эксудации и изъязвлению. Выполнена биопсия кожи. По результатам

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

78

пациента с первичным поражением паховых лимфатических узлов через 2 месяца появилсяединичный узелвпахово-бедренной складке.Такимобразом,при данном заболевании у всех больных поражение кожи носило локальный характер с поражением,преимущественно,зонывпроекциизатронутыхлимфатическихузлов и представляло собой безболезненные синюшно-красные узлы плотной консистенции размерами до 5 см в диаметре. У одного пациента наблюдался некротический распад элемента в области груди.

В исследование включено 2 мужчин с метастатическим поражением кожи с основным диагнозом лимфома зоны мантии. Высыпания возникли от 4 до 18 месяцев (в среднем через 11 месяцев) после постановки диагноза. У первого пациентапервыежалобыносилиневрологическийхарактер:больнойпочувствовал онемение щеки и подбородка. Лечился у невролога – без эффекта. Госпитализирован с подозрением на инсульт, при обследовании выявлены бластные клетки в периферической крови и костном мозге. По результатам обследования поставлен диагноз. Поражение кожи развилось на 4 месяц болезни. При осмотре на коже околопупочной области 2 безболезненных буровато-красных полушаровидных узла плотной консистенции размерами 3 и 5 см в диаметре. По результатам гистологического исследования– специфическое поражение кожи при ЛКЗМ. У второго пациента также были визуально схожие, ограниченные изменения кожи, но другой локализации. В правой подколенной ямке субъективно не беспокоящий, единичный узловатый элемент размерами 3,5 см.

В данную группу с диагнозом «анапластическая крупноклеточная лимфома с первичнымсистемнымпоражением»включено4пациента(17,4%).Поражениекожи во всех случаях являлось маркером генерализации опухолевого процесса. У половины исследуемых наблюдался ALK-позитивный вариант лимфомы, при котором мы отметили раннее метастатическое поражение кожи (в среднем через 2,5 месяца) после постановки диагноза. Так у больного с терминальной (4б) стадией АЛК-позитивной АККЛ поражение кожи возникло через 1,5 месяца после диагностики заболевания. НХЛ прогрессировала, к тому времени в процесс были вовлечены аксиллярные, внутригрудные, забрюшинные, мезентериальные,

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

80

множественные диффузно расположенные папулы, выпадение волос по типу гнездной алопеции.

Для оценки общей выживаемости пациентов с метастатическим поражением кожи при НХЛ методом случайной выборки была отобрана контрольная группа больных, не имевших поражение кожи. В результате статистического анализа возможных прогностических маркеров появления высыпаний и неблагоприятного прогноза выявлено, что появление поражений кожи при лимфомах не имеет диагностической значимости: наличие высыпаний не ухудшает прогноз пациентов, появление сыпи не ассоциировано с клинической стадией заболевания, а также иммуногистохимический анализ не выявил различий среди пациентов с и без высыпаний. Согласно анализу выживаемости, наличие поражений кожи не ассоциированосувеличениемпроцентаобщейвыживаемости(ТестГехана-Бреслоу- Вилкоксона – р=0,4292). У пациентов контрольной группы общая выживаемость в течение 12 и 24 месяцев составила 100%,Общая выживаемость в течение 12 месяцев после постановки диагноза для группы пациентов с высыпаниями составила 91,3%, и данный показатель сохранился к концу исследования.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/