103

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из задач, поставленных нами для выполнения исследования, было определить прогностическую значимость поражений кожи при ОЛ и НХЛ. Частота возникновения специфических поражений кожи при ОЛ варьируется от 3-5 % при В-клеточном варианте острого лимфобластного лейкоза до 15-20% при остром миеломоноцитарном лейкозе [10, 25, 40, 48]. Нами было обследовано 22 пациента (18 мужчин и 4 женщины) со специфическим поражением кожи при острых лейкозах. Медиана возраста этого заболевания составляет 65 лет [1, 22]. Средний возраст наших больных составил 48,7±4 лет. У большинства пациентов инфильтрация кожи опухолевыми клетками проявляется в течение 4-72 месяцев после начала системного злокачественного процесса, у наших больных данный период составил в среднем 4,8±1,5 месяца [74]. Только у 3 наблюдавшихся пациентов(13,6%)специфическиекожныепроявленияявилисьпервымсимптомом заболевания, что подтверждает данные о том, что специфические лейкемиды, как предвестники заболевания, встречаются достаточно редко от 2 до 3,7% всех больных [106]. У 11 пациентов (50%) высыпания манифестировали в период первой госпитализации во время первичного обследования и лечения в сроки от 10 до 85 дней после после постановки диагноза. У 8 больных (36,4%) было отмечено появление подобных поражений в 1-й и 2-й рецидив заболевания, сроки составили от 3 до 25 месяцев после постановки диагноза.

Ограниченный тип поражения кожи бы характерен для ОЛЛ и отмечен у 7 больных (31,8%), а у 15 пациентов (68,2%), преимущественно с ОМЛ, был выявлен распространенный тип поражения. При локальном поражении высыпания могут появляться на любом участке кожи с преимущественной локализацией в области головы, туловища и конечностей [72, 74, 125]. Среди первичных морфологических элементов преобладали узлы (54,5%, n=12), папулы (40,9%, n=9) и бляшки (31,8%, n=7). По результатам оценки размеров очагов поражения кожи у большей части пациентовсОЛ(около 90%)среднийразмерочагапоражениякожи непревосходит 6 см., при этом наиболее часто встречаются узлы размерами 2-3 см. У 6 пациентов

105

91,3%, а в течение 24 месяцев – 74%. Полученные результаты исследования характеризуют прогностическую значимость поражений кожи при острых лейкозах как крайне неблагоприятную, особенно в первые 6 месяцев после их появления. Было проведено исследование по поиску диагностического индекса для определения вероятности неблагоприятного прогноза. Подсчет индекса основан на следующих параметрах:

●баллы по времени появления высыпаний относительно диагноза: до 1 мес- 0, до 6 мес-1, более -2;

●по максимальному размеру высыпаний: до 2.5 см - 0, более -1;

●по возрасту появления высыпаний: до 41 года - 0, после -1.

Спомощью ROC анализа была найдена диагностически значимая величина – при значениях индекса более 2 вероятность неблагоприятного прогноза выше. Данное различие было статистически значимо для выживших и погибших пациентов, (р=0,019).

Висследованиипринялиучастие23пациентасметастатическимпоражением кожи при различных неходжкинских лимфомах. Наблюдали 18 пациентов с В- клеточными НХЛ (10 – ДБККЛ, 4 – ФЛ, 2 – В-ХЛЛ, 2 – ЛКМЗ) и 5 пациентов с Т- клеточными НХЛ (4 – АККЛ с первичным системным поражением и 1 – Т- лимфобластная лимфома из предшественников) [10]. У наших больных средний возраст во время развития поражений кожи составил 56,7±3,4 лет. Проанализировав возраст пациентов во время возникновения изменений кожи, мы такжепровелиоценкуплотностивероятностивозникновенияподобныхпоражений

уразных возрастных групп. Наиболее вероятное возникновение поражений кожи происходит в возрасте около 20 и 66 лет. Наименее вероятный возраст порядка 33 лет.

Специфические поражения кожи у пациентов НХЛ, встречаются у 13-20% пациентов, однако, кожа не является органом раннего метастазирования при системных злокачественных новообразованиях [65, 84, 91]. Появление подобных поражение свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания [10]. У большинства наших больных диагностированы терминальные 4а и 4б стадии

107

периферическомуросту,такуоднойбольнойузелнаправомплечедостигразмеров 6 см в течение 2,5 месяцев. Существующие данные о преобладании поражений кожи у ALK-позитивных пациентов в виду ALK-опосредованного эпидермотропизма опухолевых клеток не нашли своего подтверждения [59, 85].

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата кожных изменений выполнено у 16 наших больных. Для всех НХЛ сходными патоморфологическими признаками явились отсутствие эпидермотропизма опухолевых клеток, поражение глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки с расположением инфильтрата из крупных лимфоидных клеток по диффузно-очаговому типу. При анализе ИГХ исследований выявлено, что при В- клеточныхНХЛчащедругихэкспрессировалмаркерВ-клетокCD20,онобнаружен у 11 пациентов (78,6%). При Т-клеточных НХЛ всегда экспрессировали маркеры активированныхТ-клеток CD30,такжеуданныхбольныхприсутствовали маркеры клеток Лангерганса, Т-хелперов и NK-клеток (CD1a, CD2, CD3, CD4). 1Специфическое поражение кожи у пациентов с НХЛ не имеет прогностической значимости (р=0,4292). Общая выживаемость в течение 24 месяцев после постановки диагноза для группы пациентов с поражением кожи составила 91,3%, у пациентов контрольной группы общая двухлетняя выживаемость составила 100%.

Впервые проведен сравнительный анализ прогностической значимости поражений кожи при ОЛ и НХЛ. Средний период от диагноза до поражения кожи для пациентов с ОЛ составил 4,79±1,48 месяцев, для пациентов с НХЛ - 14,15±4,49 месяцев (р=0,032). Для пациентов с НХЛ по сравнению с ОЛ характерен ограниченный тип поражения кожи (р=0,001) время до развития поражения кожи более 3,5 месяцев (р=0,058) и размер очагов более 3 см (р=0,097). Прогноз у пациентов со специфическим поражением кожи при НХЛ более благоприятный, чем у больных с ОЛ (р=0,003): двухлетняя выживаемость у пациентов с НХЛ - 91,3%, а для пациентов с ОЛ - 52,4 %.

Наблюдали 130 больных с неспецифическими поражениями кожи при различных типах лимфом. В нашем исследовании использована имеющаяся в современнойлитературеклассификацияданныхпоражений[9,43].Пациентыбыли

109

некоторых неспецифических поражений кожи проходит параллельно с лежащим в основе злокачественным процессом или может быть его первым проявлением [84, 91]. У 7 больных кожный зуд возник за несколько месяцев до диагностики ЛХ, а его трансформация в пруригинозный симптомокомплекс свидетельствовала об ухудшении состояния больного и/или о неэффективности применяемых методов лечения. Зуд, как симптом, может встречаться при других паранеопластических синдромах, ассоциированных с различными лимфомами, а также быть первым проявлением заболевания [2, 52, 95, 133]. У 2 наших больных он сопровождал приобретенный ихтиоз голеней, развившийся за 2 месяца до лимфомы. Также узловатая эритема возникла у пациента с ЛХ за месяц до рецидива. Кольцевидная центробежная эритема Дарье возникла у пациента за несколько месяцев до диагностики ДБККЛ, что подтверждает данные о необходимости тщательного обследования пациентов при выявлении данного патологического состояния [44]. Ассоциация экфолиативной эритродермии со многими лимфопролиферативными заболеваниями широко известна [10, 30, 58, 64, 66]. У двоих наших пациентов с ЛКМЗ и одного больного с ХЛЛ эксфолиативная эритродермия выявлялась до постановки окончательного диагноза. Эти изменения сопровождались универсальной или парциальной эритродермией, увеличением подкожных лимфатических узлов (неспецифического генеза, а обусловленные поражением кожного покрова), сильным зудом, который является постоянным симптомом эритродермий.

Также нами был обследован один пациент, у которого геморрагические высыпания предшествовали диагностике АККЛ и послужили причиной его обращения за медицинской помощью. Некоторые поражения кожи свидетельствовали о прогрессировании лимфомы или о скором рецидиве заболевания.При ЛХ книмотнесли возрастаниеинтенсивности кожного зудаиего трансформацию в пруригинозный симптомокомплекс, а также появление паранеопластическоговитилиго.ПриВ-КЛ появлениеочаговгиперпигментациина коже,развитиебуллезногопемфигоидаили ксантом.При Т-КЛ– буллезную форму гангренозной пиодермии.