Коррекция периорбитальной области: pro et contra

Введение

Основной тенденцией инъекционной косметологии является восстановление утраченных объемов лица, а вовсе не тотальное стирание морщин лица, что мы практиковали ранее. Коррекция носогубной борозды препаратами гиалуроновой кислоты теперь проводится куда реже, чем раньше. Вспомните, как смело мы инъецировали препараты в эту область. И побольше, и поглубже. И перпендикулярно, и обязательно с ребрами жесткости. И препарат желательно максимально плотный, чтобы уж точно эти борозды-складки стереть с лица.

Как это резко контрастирует с подходом 2016 года, когда мы стремимся лишь облагородить столь сложную зону. Не сделать лицо абсолютно плоским, а придать ему изящество и ухоженный вид, стремясь максимально полно учесть логику старения данного конкретного па-

циента. Не говоря уже о том, что ведем себя максимально осторожно по отношению к лицевым артериям и венам, которые (о, ужас) оказались совсем рядом.

Эти же мысли возникают сейчас при анализе результатов коррекции периорбитальной области за последние пять лет. Мы, косметологи, некогда крайне обрадовались новой зоне работы. Ведь теперь практически сравнились по результатам с пластическими хирургами. В своих мечтах, к сожалению, как бы нам этого ни хотелось. И до сих пор, несмотря на регулярные лозунги о том, что вести пациента необходимо в команде косметолог — пластический хирург совместно, на деле мы остаемся по разные стороны баррикад. И далеко не все косметологи направляют пациентов на, казалось бы, весьма рутинную

операцию — блефаропластику, зачастую мотивируя тем, что пациент отказывается от хирургической коррекции. Боится. Нет, мы лучше проведем инъекционное удаление грыж нижнего века. Или просто заполним носослезную борозду филлером. Правда, удлиненное нижнее веко останется на месте. И даже при полной маскировке грыжи филлером и прекрасном результате в покое, во время мимических движений мы нередко наблюдаем не самую естественную картину.

Основные вопросы, которые возникают, когда мы начинаем анализировать инъекционную коррекцию носослезной, пальпебромалярной борозд:

1.Что же такое носослезная и пальпебромалярная борозды?

2.Каким должен быть уровень введения препарата как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях?

3.Почему коррекция далеко не всегда бывает успешной? Над первым вопросом специалисты задумывались уже

очень давно. Гипотез, как известно, было много. На данный момент основной версией является то, что носослезная борозда — это место крепления круговой мышцы глаза к кости. А пальпебромалярная борозда — место крепления к кости ORL (удерживающей связки глазницы). То есть по сути дела обе борозды — это втяжения. Визуальная выраженность этих борозд зависит от разных причин. И именно эти причины мы должны иметь в виду, пытаясь предугадать результаты коррекции.

На данный момент мы, обсуждая клинические случаи в своей практике, а также пересматривая записи анато-

мических курсов и в десятый раз перечитывая учебники по анатомии, создали для себя алгоритм отбора пациентов для коррекции периорбитальной области, основываясь на котором мы стараемся предсказать заранее результат и максимально избежать рисков осложнений и нежелательных явлений.

Алгоритм отбора пациентов для коррекции периорбитальной области

1. Определение выстояния глаза (eye prominence).

Глаз может иметь несколько векторов относительно края глазницы в сагиттальной плоскости (eye

prominence). Для определения степени выстояния или западения глаза используется экзофтальмометр Гертеля, при помощи которого определяется расстояние между вершиной роговицы и латеральным краем глазницы. Также при отсутствии прибора необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

В норме выстояние глаза относительно нижнего края глазницы составляет 15 – 17 мм. При глубоко посаженных глазах (энофтальм) данное расстояние меньше 14 мм, и мы говорим о позитивном векторе. При этом мы

не видим грыж нижнего века. При нейтральном векторе, то есть в норме, расстояние между вершиной роговицы и латеральным краем глазницы равно 15 – 17 мм. При этом грыжи нижнего века возможны. При негативном векторе данное расстояние более 21 мм. Такие глаза являются выступающими. И часто мы можем наблюдать грыжи нижнего века даже в молодом возрасте.

2. Определение наличия грыж нижнего века и их выраженности.

Просим пациента посмотреть вверх при открытых глазах. Кроме того, грыжи можно определить при надавливании на глазное яблоко пациента при закрытых глазах.

Как следует из предыдущего пункта, грыжи нижнего века мы наблюдаем при нейтральном или негативном векторе. Но существует тот самый момент, когда носослезная и пальпебромалярная борозды уже есть, а грыжи еще не ярко выражены. Особенно часто мы не учитываем наличие латеральных грыж нижнего века, поскольку медиально грыжи проявляются ярче. И именно в латеральные грыжи в этом случае мы можем нечаянно попасть иглой при коррекции латеральной части пальпебромалярной борозды.

Серьезно выраженные грыжи нижнего века (III – IV степень по Nahai) — основание для хирургической коррекции.

3. Расположение удерживающей связки глазницы (ORL) и места крепления круговой мышцы глаза

к кости.

Здесь мы рассматриваем возможность контурной пластики исходя из того, а есть ли у нас костная основа, на которую мы можем инъецировать препарат. Комплекс «место крепления мышцы плюс ORL» в среднем располагается ниже глазничного края на 3 – 4 мм. Но бывает и так, что это расстояние существенно меньше. Если расстояние между удерживающей связкой глазницы и краем глазницы меньше 2 мм, то коррекция не будет полной.

4. Плотность удерживающей связки глазницы (ORL)

ипрочность места крепления круговой мышцы глаза. От того, способна ли удерживающая связка глазницы

к смещению во фронтальной и сагиттальной плоскостях и насколько именно, зависит объем препарата, который мы сможем ввести краниальней или каудальней связки.

Оттягиваем нижнее веко в трех точках: в области носослезной борозды, по центру зрачка (медиальная часть пальпебромалярной борозды) и у латерального края глазницы (латеральная часть пальпебромалярной борозды). В случае если ORL смещается легко и непринужденно вслед за кожей, объем препарата мы можем инъецировать существенный. Если же мы наблюдаем резко выраженное втяжение, то коррекция области не будет полной. Нижнее веко и мягкие ткани ниже удерживающей связки глазницы не сольются в единую плоскость, их так и будет пересекать пальпебромалярная борозда. Укрепление связки препаратом не поможет (связка и без того в данном случае весьма прочна), а лишь усугубит с течением времени проблему. Все вышеперечисленные пункты приводят нас к ответам на вопросы номер два и три.

Споры по поводу уровня введения относительно сагиттальной плоскости уже практически не слышны. Большинство коллег предпочитают вводить препарат глубоко на надкостницу, чтобы избежать эффекта Тиндаля.

ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ

Уровень введения препарата относительно фронтальной и сагиттальной плоскостей

Уровень введения препарата в сагиттальной плоскости — глубоко на надкостницу, это очевидно. А вот что касается фронтальной плоскости, здесь все интересней.

В случае если мы корректируем пальпебромалярную борозду при положительном векторе (энофтальме), то есть при запавших глазах, то препарат по идее нам

необходимо вводить краниальней удерживающей связки глазницы, выше нее. Инъецировать его на тот самый промежуток костного края в несколько миллиметров между септой и удерживающей связкой глазницы. То есть, чтобы сравнять плоскости краниальней и каудальней удерживающей связки глазницы в плоскость единую, мы восполняем объем краниальней ORL.

Проще всего это сделать иглой. Канюлей пройти именно в этом пространстве будет весьма проблематично, хоть и возможно.

При отрицательном векторе, то есть при выступающих глазах и при наличии грыжи нижнего века, нам, как раз наоборот, необходимо восполнить недостающий объем мягких тканей каудальней удерживающей связки глазницы, для того чтобы сравнять плоскость нижнее веко — медиальная часть средней трети лица, замаскировать грыжу нижнего века и пальпебромалярную борозду.

А вот здесь уже все таки безопасней проводить коррекцию канюлей, поскольку выступающая интраорбитальная клетчатка (грыжа) смещает вперед и вниз септу глазницы и последней преградой на пути этого смещения будет как раз удерживающая связка глазницы. То есть связка

исепта лежат вплотную, пространство между ними фактически отсутствует, поэтому при коррекции иглой попасть в интраорбитальную клетчатку можно легко и непринужденно. Статистика таких случайных попаданий пока отсутствует, хотя офтальмологи вряд ли рады нашим маневрам. Почему же на диссекции в анатомическом театре мы не видим материала в интраорбитальной клетчатке? Вероятно, потому, что биоматериал дегидратирован, что уменьшает выраженность грыжи нижнего века, и расположен в горизонтальной плоскости, то есть лежа. А в горизонтальном положении лежа на спине грыжи нижнего века визуально не определить и у живого пациента.

Существует еще один момент «маскировки» грыжи при нейтральном и отрицательном векторе — в случае если мягкие ткани каудальней удерживающей связки глазницы избыточны. Например, у пациентов с высоким ИМТ с де-

формационным типом старения. В этом случае избыточные мягкие ткани будут симулировать позитивный или нейтральный вектор, то есть запавший или расположенный стандартно глаз. При этом небольшая грыжа нижнего века будет незаметна, в результате чего возникнет желание корректировать западение иглой между краем глазницы

иORL. Именно поэтому необходимо определять выстояние глаза и наличие грыжи совместно, а не только один из параметров. То есть проводить осмотр не «на глаз», а пальпируя пациента и проводя пробы на наличие грыж.

Почему коррекция не всегда бывает успешной?

Чаще всего успешная коррекция зависит от того, на какую глубину мы ввели препарат. Казалось бы, неужели сложно инъецировать именно под круговую мышцу глаза? Сложно. Канюльной техникой особенно. Тем более если мы наблюдаем хороший объем мягких тканей каудальней борозды, что мешает точно проверить нахождение конца канюли.

Но, кроме того, нас будет интересовать прочность удерживающей связки глазницы. В случае если она несмещаема

ипрочна, а препарата введено избыточное количество или препарат выбран излишне плотный в попытке макси-

мально скорректировать недостаток объема мягких тканей, мы можем получить усугубление пальпебромалярной

иносослезной борозд, усиление выступания мягких тканей каудальней связки и, как следствие, еще более запавшие глаза, неестественный вид области в покое или в мимике.

Заключение

Резюмируя, хотелось бы отметить, что при анализе клинических случаев как ретроспективно, так и непосредственно перед работой мы постепенно приходим к выводу, что периорбитальная область — далеко не самая безопасная зона для экспериментов. И если есть возможность и тем более если нет высказанного

пожелания пациента, инъекционной контурной пластики в данном случае лучше избежать. Но если же коррекция неотвратима, постараться вводить бифазный препарат как наименее склонный к изменению формы выложенного микроболюса (HАfiller Derm, Restylane, Yvoirе classic), как можно в меньшем количестве, как можно медленней

икак можно дальше от опасных зон — угловой артерии

ивены, инфраорбитального отверстия.

Литература

1.Foad Nahai: Theart of aesthetic surgery, 2005.

2.Mendeson Brayn, Chin-Ho Wong: Anatomy of the aging face.

Темп жизни

вмегаполисе ставит нас в жесткие рамки по срокам постпроцедурной

реабилитации. В то же время пациент желает получить максимально выраженный результат

вкратчайшие сроки. Именно поэтому малоинвазивные процедуры выигрывают у оперативных

хирургических как по мнению обывателя, так и по мнению

профессионалов.

От малого к великому

Подтянуть кожу, вернуть птозированные жировые пакеты (3 – 4 я степень птоза по валидированной шкале Merz Aestethics) на место — задача для нитевого лифтинга. Говоря о выборе нитей, стоит отдать предпочтение проверенным временем и клиническими исследованиями нитям из естественных материалов. Нити с насечками вводятся в поверхностный жировой пакет и за счет своих насечек создают лифтинг в том векторе, который нам необходим. Методика является малоинвазивной за счет инновационных тончайших игл проводников. Благодаря минимальной травматизации возможно скорректировать несколько областей на лице, и в этом есть определенная логика. С возрастом происходят изменения в верхней, средней и нижней трети лица. В нижней части это, как правило, изменения овала лица за счет гипертрофированного поверхностного жира жевательной области (Jowlfat) и изменения шейно-подбородочного угла

за счет птозированной кожи и подкожного жира. В нашей практике в Клинике профессора Юцковской применяется комбинация малоинвазивной вакуумной липосакции через минимальные проколы с одномоментным введением нитей. В данном случае идеально подходят нити Aptos Needle 2G. Фиксация при введении этих нитей находится вне зоны липосакции. Методика «гамак» идеально подходит для коррекции субментальной зоны. Процедура длится 30 – 40 минут и является абсолютно безболезненной.

В средней трети лица, в зависимости от объема и степени возрастных изменений, используется комбинация нитевых методик. Превосходно работает армирование и лифтинг нитями Aptos Excellence Visage. Произвести подтяжку средней зоны без разрезов, а следователь-

но, и рубцов, на наш взгляд, гениальное решение в том случае, когда жировые пакеты достаточного объема, но подверглись опущению.

Картина была бы неполной без молодого взгляда. Блефаропластика давно вошла в ранг необходимых операций. Постоянно совершенствуя техники, мы пришли к тому, что пластика век стала процедурой, не требующей общего наркоза. Уже в течение двух лет в нашей клинике при проведении процедуры блефаропластики верхнего века используется местная анестезия, которая позволяет избежать негативного влияния наркоза на организм человека. При этом для рассечения тканей используется радиоволновый скальпель. Частота радиоволн 4,0 МГц очень деликатно, в режиме холодного разреза, рассекает кожу, не создавая обугливания. Операция длится 60 – 90 минут, затем

втечение нескольких часов за пациентом осуществляется динамическое наблюдение, через 7 – 10 дней реабилитации человек снова социально активен. Как правило, заканчиваем такой комплекс химическим 15 %-м трихлоруксусным пилингом компании Skin Tech Pharma, добиваясь второго уровня фроста, воздействуя на все лицо.

Таким образом, за один поход к врачу можно провести целый комплекс процедур без наркоза и нахождения

встационаре — это современный подход к коррекции возрастных изменений Full Face. Безусловно, нельзя исключать подготовку пациента к блефаропластике в сочетании с тредлифтингом. Подготовка включает в себя ботулинотерапию за 7 – 10 дней до проведения нитевой подтяжки бровей и за 30 дней до блефаропластики. В отсутствие мимической активности значительно результативней получается нитевой лифтинг бровей.

Процедура Pellevé®

Что это такое? Это методика истинного радиоволнового лифтинга радиоволнами высокой частоты 4,0 МГц, оказывающая оптимальное щадящее воздействие на биологические ткани. Методика основывается на разности сопротивления биологических тканей, которое напрямую зависит от наличия в тканях воды. Селективное нагревание слоев кожи в зависимости от уровня гидратации до температуры выше 44 °С (поверхность кожи) и 53 °С (подкожная жировая клетчатка) приводит к появлению эффектов частичной денатурации и синтеза коллагена denova в дерме и подкожном жире, что клинически проявляется в лифтинг-эффекте со стороны кожи. Эпидермис при этом остается интактным. Тепло равномерно распространяется в тканях, чем методика принципиально отличается от импульсных методов, вызывающих ожоги и даже фиброз. Ремоделируя экстрацеллюлярный матрикс дермы радиоволновым воздействием, мы достигаем следующих эффектов:

1.стимуляция и увеличение популяции фибробластов, как мы отметили выше, после процедуры и факторов роста. Данный процесс происходит на 3 – 5 е сутки после процедуры и имеет важное значение перед введением нитей;

2.ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса дермы при воздействии радиоволнами высокой частоты вызывает расширение глубоких слоев дермы с накоплением коллагенов I и III типов и сохранением соотношения между ними в пользу коллагена I типа так же, как в дерме молодых женщин;

3.ключевым антивозрастным фактором радиоволнового воздействия можно считать активацию неоангиогенеза в дерме, который происходит постепенно, достигая своего максимума к 12 месяцам после однократного

воздействия.

В нашей практике процедура Pellevé® проводится за 7 – 10 дней до процедуры тредлифтинга. Процедура

Pellevé® уже давно вошла в стандартный протокол подготовки к нитевому лифтингу, пролонгируя результат за счет стимуляции фибробластов и уплотнения кожи.

Вашему вниманию представляем несколько клинических случаев сочетания блефаропластики верхнего и нижнего века с процедурами тредлифтинга.

Клинический случай 1

Пациент Г., 60 лет, обратился в Клинику профессора Юцковской (Москва) с жалобами на избыток кожи

на верхнем веке, «мешки» под глазами, усиление носогубной складки и потерю объема в скуловой области[Рис. 1, 2].

Из анамнеза: жалобы беспокоят в течение 5 – 7 лет, по данному поводу не наблюдался, процедуры никакие не получал. Соматические заболевания отрицает, аллергоанамнез не отягощен. На момент осмотра лекарственные препараты не принимал.

Объективно: кожа светло-розового цвета, поры умеренно расширены, эластичность и тургор снижены, имеются множественные статические и динамические морщинки в области лба, межбровья, периорально и периорбитально, соответствующие по шкале Merz III – IV степени, носогубная борозда соответствует IV степени выраженности, степень птоза жировых пакетов — IV, также наблюдается значительный дефицит в скуловой области, избыток кожи верхнего века и дерматохалязис нижних век.

Лечение: за 7 дней до основного комплекса проведена процедура Pellevé full face. Через неделю проведена

1

2

Рис. 1, 2. Пациент Г., 60 лет. До и после процедур блефаропластики верхнего и нижнего века, тредлифтинга нитями Aptos Thread 2G средней трети и овала лица и липофилинга скуловой области

5

серия процедур за одно посещение: введение нитей Aptos Thread 2G (рассасывающиеся) в среднюю зону лица, аналогичные нити по овалу лица. Блефаропластика верхних и нижних век под местной анестезией препаратом «Убистезин» и липофилинг области скул и носогубных складок.

Клинический случай 2

Пациентка Л., 54 года, обратилась в ООО «Клиника профессора Юцковской» с жалобами на усиление носогубной складки, появление брылей и избыток кожи верхнего века[Рис. 3, 4].

Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 3 – 4 лет. У врача не наблюдалась, никакие процедуры не проводила. Соматические заболевания отрицает, аллергоанамнез не отягощен, на момент осмотра лекарственные препараты не принимала.

Объективно: кожа светло-розового цвета, имеются множественные статические и динамические морщинки в области лба, межбровья, периорально и периорбитально, соответствующие по шкале Merz II – III степени, носогубная, губно-подбородочная борозды соответствуют III степени выраженности, степень птоза жировых паке-

7