4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_04

зовали лабораторные методы, аналогичные тем, кото-

Из числа вернувшихся на контрольное обсле-

рые применяли при установлении диагноза уретрита.

дование пациентов с уретритом и БВ-позитивным

Критериями эффективности проводимой терапии яв-

статусом половых партнерш (группа 1А) 16 (39%)

лялись разрешение клинических симптомов уретрита,

получали клиндамицин и 25 (61%) — нифурател.

а также снижение количества ПМЯЛ в мазке из уре-

Все пациенты (n=51) с воспалением в уретре и БВ-

тры, окрашенном по Граму или в осадке ППМ до нор-

негативным статусом половых партнерш получа-

мативных показателей (менее 5 и менее 10 в поле зре-

ли доксициклин. Клинико-лабораторное излече-

ния при большом увеличении ×1000 соответственно).

ние в результате проведенной терапии отмечено у

13 (81,2%) пациентов, получавших клиндамицин, у

Результаты

21(84%) — нифурател и у 27 (75%) — доксициклин

(табл. 1).

У 13 (7,8%) из 166 мужчин, включенных в иссле-

Побочные эффекты в результате применения ан-

дование, диагностированы патогенные микроорга-

тибактериальных препаратов у пациентов с уретри-

низмы — N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium,

том в нашем исследовании в большинстве случа-

T. vaginalis, HSV 1, 2. Этих пациентов, а также их по-

ев наблюдали со стороны ЖКТ. После применения

ловых партнерш исключили из исследования. По ре-

клиндамицина приблизительно у 1/3 мужчин отме-

зультатам обследования все мужчины — участники

чена диарея, которая у 3 (18,7%) пациентов сочета-

исследования — разделены на две клинические груп-

лась с тошнотой. После применения доксицикли-

пы: 1-я — уретрит (n=94); 2-я — контроль (n=59).

на наиболее частой жалобой были также тошнота и

В 1-ю группу вошли пациенты с клиническими и/

диарея — у 7 (19,4%) и 5 (13,9%) пациентов соответ-

или лабораторными признаками уретрита. 2-я, кон-

ственно. В 2 (5,5%) случаях после применения докси-

трольная группа состояла из мужчин, явившихся для

циклина отмечали жалобы на рвоту, такое же коли-

обследования на ИППП, без клинических и/или ла-

чество пациентов жаловались на горечь во рту. Наи-

бораторных признаков уретрита.

меньшее количество побочных эффектов со стороны

Женщинам, половым партнершам мужчин, при-

ЖКТ зафиксировано у пациентов, принимавших ни-

нявших участие в исследовании, в зависимости от

фурател: только в 1 (4%) случае отмечено появление

состояния микрофлоры влагалища (наличие или от-

слабо выраженной тошноты.

сутствие БВ) присвоен статус БВ-позитивных или

Жалобы на кожные высыпания предъявляли 2

БВ-негативных. С учетом разного БВ-статуса поло-

(12,5%), 2 (8%) и 6 (16,6%) пациентов, принимавших

вых партнерш среди мужчин каждой клинической

клиндамицин, нифурател и доксициклин соответ-

группы выделено по две подгруппы (см. рисунок).

ственно. При этом у 3 (8,3%) пациентов, принимав-

Из 94 мужчин с установленным диагнозом уре-

ших доксициклин, высыпания появились в летний

трита контрольное обследование после окончания

период, что можно было связать с фотосенсибили-

лечения прошли 77 (81,9%), включая 41 (95,3%) па-

зирующим эффектом препарата. Только по 1 паци-

циента в группе 1А и 36 (70,6%) пациентов в группе

енту, применявшему клиндамицин и доксициклин

1Б. У мужчин контрольной группы повторное обсле-

на фоне проводимой терапии, отметили головную

дование не проводили.

боль (табл. 2).

Таблица 1. Результаты терапии пациентов с НГУ

Table 1. Therapy results in patients with NGU

Группа пациентов

1А (n=43)

1Б (n=51)

Назначенная терапия

Клиндамицин 300 мг 2 раза

Нифурател 400 мг 2 раза

Доксициклин 100 мг 2 раза

в день, 7 дней (n=17)

в день, 7 дней (n=26)

в день, 7 дней (n=51)

Вернулись на контроль

41 (95,3%)

36 (70,6%)

16 (39%)

25 (61%)

Клинико-лабораторное излечение

13 (81,2%)

21 (84%)

27 (75%)

Неэффективность лечения

3 (18,8%)

4 (16%)

9 (25%)

Таблица 2. Частота развития побочных эффектов у пациентов с уретритом в зависимости от назначенной терапии

Table 2. The incidence of side effects in patients with urethritis, depending on the prescribed therapy

Антибактериальные

Побочные эффекты

со стороны пищеварительной системы

кожные

препараты

головная боль

тошнота

рвота

диарея

горечь во рту

высыпания

Клиндамицин

3 (18,7%)

0

5 (31,2%)

0

2 (12,5%)

1 (6,2%)

Нифурател

1 (4%)

0

0

0

2 (8%)

0

Доксициклин

7 (19,4%)

2 (5,5%)

5 (13,9%)

2 (5,5%)

6 (16,6%)

1 (2,8%)

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

523

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Обсуждение

Известно, что одним из факторов, указывающих

на возможную этиологическую роль тех или иных

В нашем исследовании лечение НГУ у мужчин в

микроорганизмов в развитии патологических про-

отсутствие «признанных» патогенов, относящихся к

цессов, является клиническая эффективность анти-

ИППП, проведено согласно алгоритму, в основу ко-

микробной терапии, направленная на эрадикацию

торого положен БВ-статус половых партнерш. Анти-

этих микроорганизмов. В связи с этим высокая те-

бактериальные препараты клиндамицин и нифура-

рапевтическая эффективность клиндамицина и ни-

тел выбраны в связи с их применением в терапии БВ

фуратела в лечении пациентов с НГУ и позитивным

у женщин и их высокой активностью не только в от-

БВ-статусом половых партнерш в нашем исследо-

ношении G.vaginalis, которая в настоящее время рас-

вании может свидетельствовать о причастности БВ-

сматривается в качестве основного этиологического

ассоциированных микроорганизмов к развитию вос-

агента в развитии БВ, но и A. vaginae как самого час-

паления в уретре у мужчин.

того ассоцианта G.vaginalis в составе биопленки при

Кроме того, анализ полученных данных пока-

БВ [48, 49]. Применение доксициклина у пациентов с

зал сравнительно низкую частоту развития побочных

НГУ, половые партнерши которых имели негативный

эффектов со стороны пищеварительной системы у

БВ-статус, обусловлено тем, что этот препарат явля-

пациентов с НГУ, принимавших нифурател систем-

ется препаратом первой линии в терапии НГУ [47].

но по сравнению с таким же применением клиндам-

524

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

цина. Дополнительным преимуществом этого ни-

ния мужчин с НГУ позволяет использовать этио-

трофуранового препарата является то, что согласно

тропную терапию, признавая возможную роль БВ-

исследованиям, проведенным in vitro, у нифурате-

ассоциированных микроорганизмов в развитии

ла отсутствует активность в отношении Lactobacillus

воспаления в уретре, что не требует назначения в

spp. — одного из основных представителей нормаль-

таких случаях эмпирической антимикробной тера-

ной микрофлоры человека.

пии доксициклином, рекомендуемой при НГУ не-

известной этиологии, поскольку этот препарат не-

Заключение

эффективен в отношении анаэробных микроорга-

низмов.

Полученные в ходе исследования данные позво-

Для полноты оценки полученных данных плани-

ляют сделать заключение о высокой терапевтиче-

руется проведение ретроспективного анализа микро-

ской активности нифуратела и клиндамицина в ле-

биологического статуса пациентов с НГУ в выделен-

чении пациентов с НГУ и позитивным БВ-статусом

ных клинических группах до и после проведения ан-

половых партнерш. Примененный алгоритм лече-

тимикробной терапии.

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Гомберг,

The concept and design of the study — M.A. Gomberg,

А.Е. Гущин, Д.Г. Ким

A.E. Gushchin, D.G. Kim

Сбор и обработка материала — Д.Г. Ким, П.И. Ким

Collecting and interpreting the data — D.G. Kim,

Написание текста — Д.Г. Ким, М.А. Гомберг, А.Е. Гу-

P.I. Kim

щин

Drafting the manuscript — D.G. Kim, M.A. Gomberg,

Редактирование — М.А. Гомберг, А.Е. Гущин

A.E. Gushchin

Revising the manuscript — M.A. Gomberg, A.E. Gush-

chin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

525

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

526

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 4, с. 528-533

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 528-533

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041528

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041528

528

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Введение

Клиническую группу составили 605 пациентов

в возрасте от 1 года до 47 лет с торпидным течени-

Атопический дерматит (АД) является одним из

ем АД, которое характеризовалось распространен-

распространенных заболеваний кожи и в структуре

ным патологическим процессом, частотой рециди-

дерматологической патологии занимает от 20 до 40%.

вов 3—4 раза в год с увеличением их длительности,

Количество врачебных посещений по поводу это-

незначительным эффектом от комплексного лече-

го заболевания неуклонно растет, с 1997 г. к настоя-

ния или отсутствием ответа на стандартную терапию,

щему времени оно увеличилось в 3 раза [1—5]. Чаще

проводившуюся более 6 мес. В соответствии с целью

всего АД развивается как дерматоз мультифактори-

и задачами исследования больные разделены на 2

альной природы с полигенным типом наследования

группы: в основной (n=308) группе проводили ком-

[6]. Несмотря на применение современных методов

плексное обследование согласно протоколу насто-

терапии, в ряде случаев не удается добиться полной

ящего исследования; пациенты группы сравнения

и длительной ремиссии.

(n=297) не согласились на обследование или выпол-

В последние годы все большее внимание уде-

нили его лишь частично.

ляется индивидуализированной (персонифициро-

Дизайн исследования предполагал 3 этапа рабо-

ванной) медицине [7—9]. Она позволяет рассматри-

ты с пациентами. Первый этап включал 2 обращения

вать каждого больного как уникальную комбина-

на прием пациентов основной группы и 1 обращение

цию факторов наследственности и приобретенных

на прием больных группы сравнения. На первичном

качеств. К сожалению, в доступной литературе не

приеме по разработанным критериям исследования

освещены критерии подбора индивидуализирован-

оценивали состояние больных, наличие сопутству-

ного питания для больных АД. Рекомендации по

ющих хронических заболеваний и интенсивность

диете практически не учитывают индивидуальные

физической нагрузки, проводили антропометри-

способности организма пациента перерабатывать и

ческое обследование и подсчет индекса массы тела

усваивать те или иные продукты. Как известно, мо-

(ИМТ). У больных основной группы устанавливали

ча — это биологическая жидкость, с которой удаля-

наличие или отсутствие мутаций в гене филаггри-

ются неиспользованные продукты жизнедеятель-

на (FLG), определяли аллерген-специфический IgE

ности организма. Оценка мочи методом хромато-

в сыворотке крови методом ИФА, исследовали мо-

графии позволяет определить и проанализировать,

чу методом хроматографии. Во время второго визита

какие химические элементы и в каких количествах

анализировали полученные клинико-лабораторные

выводятся [10—12].

данные, оценивали характер употребляемой пищи и

Цель исследования — разработка тактики инди-

физиологической потребности больного, проводи-

видуализированного подхода к рекомендациям по

ли индивидуализированный подбор рациона пита-

питанию для пациентов с АД при торпидном тече-

ния с учетом его гипоаллергенности и результатов

нии заболевания.

хроматографии мочи. Пациентам группы сравнения

предлагали программу общей гипоаллергенной дие-

Материал и методы

ты с учетом антропологических данных и возраста.

Для определения базового обмена и суточного расхо-

Набор материала проводили с 2013 по 2018 г. на

да энергии использовали стандартизованные табли-

базе клинического диагностического центра ГБУЗ

цы. На втором этапе, после соблюдения больными

НСО «Городская клиническая больница № 1» и кли-

полученных рекомендаций на протяжении 7—8 нед,

ники «Медицинский консультативный центр» Но-

в обеих группах оценивали роль индивидуализиро-

восибирского государственного медицинского уни-

ванного подхода к питанию и общей гипоаллерген-

верситета. Исследования выполняли в лаборатории

ной диеты в терапии АД с учетом динамики индек-

селективного скрининга (хроматография мочи),

са SCORAD. В основной группе повторно исследо-

в клинической лаборатории диагностического цен-

вали мочу методом хроматографии. По результатам

тра ГКБ № 1 (определение специфического IgE) и

полученного обследования принимали решение о

в лаборатории молекулярно-генетических исследо-

необходимости коррекции персонифицированно-

ваний терапевтических заболеваний НИИ терапии

го рациона. По окончании третьего этапа, продол-

и профилактической медицины (определение мута-

жительность которого составила 4 мес, у пациентов

ций гена филаггрина).

обеих групп оценивали динамику течения заболева-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

529

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Показатель

Группа

n

Среднее

Стандартное отклонение

p

SCORAD1

Основная

308

54,539

2,8207

0,937

Сравнения

297

54,459

2,837

SCORAD2

Основная

308

12,387

2,319

<0,001

Сравнения

297

18,577

1,685

А1

Основная

308

17,70

1,551

0,756

Сравнения

297

17,73

1,723

А2

Основная

308

2,76

1,340

<0,001

Сравнения

297

6,74

2,436

В1

Основная

308

9,86

1,311

0,632

Сравнения

297

9,80

1,262

В2

Основная

308

2,66

1,572

<0,001

Сравнения

297

3,45

1,411

С1

Основная

308

14,24

0,590

0,589

Сравнения

297

14,23

0,583

С2

Основная

308

2,44

1,506

<0,001

Сравнения

297

7,02

1,030

530

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

го питания на 41,8 балла, у 159 больных без измене-

ммоль/сут). Вместе с тем уровень гликозаминогли-

ний обмена аминокислот — на 42,3 балла. При нали-

канов у пациентов с наличием обострений АД был

чии у больных нарушений обмена углеводов индекс

достоверно ниже. Установлена обратная корреля-

SCORAD на втором приеме оказался достоверно вы-

ционная связь между содержанием в моче креати-

ше, чем у пациентов, в моче которых обмен углево-

нина и гликозаминогликанов (r=–0,471), а также

дов не нарушался, хотя сумма баллов субъективных

прямая корреляционная связь между уровнем гли-

симптомов при опросе при втором визите была мень-

козаминогликанов в моче и площадью поражения

ше. Других статистически значимых различий не об-

кожи (r=0,189). Индекс SCORAD имел обратную

наружено. Вероятно, при назначении индивидуали-

слабую корреляционную связь с показателем pH

зированного питания нарушения обмена углеводов

мочи (r=–0,114).

несколько сложнее поддаются коррекции, чем изме-

нения обмена аминокислот. У пациентов с выявлен-

Обсуждение

ным нарушением обмена макроэлементов при пер-

вичном приеме сумма баллов субъективных симпто-

На важную роль алиментарного фактора в раз-

мов и интенсивность клинических проявлений были

витии и течении АД указывают многие авторы [13—

меньше, чем у пациентов, в моче которых патологии

15]. Тем не менее единого алгоритма подбора пита-

не найдено.

ния для пациента с АД не предложено. Существуют

Средние показатели индекса SCORAD у паци-

рекомендации по ограничению диеты со ссылкой

ентов с повышенным уровнем специфического IgE

на общепринятый перечень аллергенных продуктов

снизились по сравнению с исходным значением на

[6, 7, 16—18]. Однако, во-первых, подобная тактика

42,2 балла, а в группе больных, в крови которых не

негативно влияет на качество жизни больных, а во-

обнаружено повышенного уровня специфического

вторых, не все продукты из этого перечня негатив-

IgE, на 41,9 балла. Площадь поражения кожи, ин-

но влияют на конкретного пациента. Таким обра-

тенсивность клинических симптомов и сумма баллов

зом, важен индивидуальный подбор гипоаллерген-

субъективных симптомов у пациентов с повышен-

ной диеты с учетом метаболических особенностей и

ным уровнем в крови специфического IgE умень-

энергетических потребностей человека.

шились соответственно на 14,9, 7,3 и 11,6 балла, а у

В рамках настоящего исследования проведено

больных, не имевших отклонений в содержании IgE,

комплексное обследование пациентов с торпидным

соответственно на 14,8, 7,2 и 11,9 балла. Следует от-

течением АД, включившее использование клинико-

метить, что у больных АД с наличием в крови специ-

генеалогического метода, выявление мутаций гена

фического IgE подбор персонифицированной диеты

филаггрина, определение в крови уровня специфи-

позволил достоверно снизить только интенсивность

ческого IgE и хроматографическое исследование мо-

субъективных симптомов.

чи. Данный комплекс исследований позволил опре-

В течение 6 мес наблюдения обострение АД за-

делить причину развития торпидного течения АД

регистрировано у 11,1% пациентов обеих групп. Од-

в 95,1% случаев. Индивидуализированный подбор

нако частота обострений на фоне индивидуализиро-

питания в основной группе больных снижал отно-

ванного питания отмечалась в 2,3 раза реже, чем при

сительный риск развития обострений в 2,3 раза по

назначении общей гипоаллергенной диеты.

сравнению с группой пациентов, которым назнача-

Для выявления независимых факторов риска

ли общую гипоаллергенную диету.

развития рецидива АД выполнен логистический

унивариантный регрессионный анализ с построе-

Заключение

нием оптимальной модели, в которой учитывались

группа (основная или сравнения), возраст, пол, се-

Результаты исследования позволяют предложить

мейный анамнез, а также рост, масса тела, ИМТ и

в клиническую практику алгоритм комплексного об-

величина индекса SCORAD, зарегистрированные на

следования пациентов с торпидным течением АД и

первичном приеме. В итоговую модель вошли ИМТ

подбора рекомендаций по рациональному питанию.

и принадлежность к той или иной группе. При ана-

Комплексное обследование включает следующие

лизе основной группы выяснилось, что наиболее

методы исследования:

статистически значимо повышает риск развития

1) клинико-генеалогический — сбор семейного

обострения АД на фоне индивидуализированно по-

анамнеза, составление родословной, осмотр пробан-

добранной диеты наличие комбинированных нару-

да и его родственников;

шений обмена аминокислот и углеводов, при кото-

2) выявление наличия/отсутствия мутаций в ге-

рых обострения наблюдались в 54,5% случаев. Кро-

не филаггрина;

ме того, у пациентов с обострением АД выявлены

3) анализ крови с определением уровня специ-

более высокие уровни креатинина в моче (11,7±3,1

фического IgE методом ИФА, позволяющий устано-

ммоль/сут) по сравнению с больными, у которых за

вить наличие/отсутствие сенсибилизации к аллерге-

6 мес наблюдения рецидивы отсутствовали (5,6±0,4

нам (включая пищевые);

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

531

Мутации в гене филаггрина

Специфический IgE

Результаты хроматографии мочи

Рекомендации

+

–

–

Общая гипоаллергенная диета

+

+

–

Общая гипоаллергенная диета

+

+

+

Индивидуализированное питание

—

+

+

Индивидуализированное питание

–

–

+

Индивидуализированное питание

532

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4