4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_04

СД до и после 6-месячного курса лечения изотрети-

трансплантата, пациентов с хроническим алкоголь-

ноином (1-я группа, 10 мг/сут, через день) или спе-

ным панкреатитом, носительством вируса гепатита

циальным шампунем (2-я группа, 0,1% липогидрок-

С) СД встречается чаще, чем у иммунокомпетент-

сикислот (LHA), 1,3% салициловой кислоты, 0,2%

ных лиц [7]. Позже было доказано, что в очагах СД

гликацила, 1% пироктона оламина, и 2% липоами-

увеличен синтез провоспалительных цитокинов, та-

нокислот, шампунь использовали 3 раза в неделю).

ких как ИЛ-1α, 1β, 2, 4, 6, 8, 10, 12, β-дефензинов,

Несмотря на достижение клинической ремиссии на

ФНОα, ИНФγ, ICAM-1, и повышена иммунореак-

фоне обоих методов лечения, значимых изменений в

тивность HLA-DR [30, 31]. Kerr и соавт. (2011) уста-

количестве грибов рода Malassezia не наблюдали [26].

новили, что при СД отмечают гиперпродукцию и на-

Перечисленные аспекты привели к тому, что тео-

копление гистамина в роговом слое эпидермиса, что

рию патогенеза СД подвергли пересмотру, и в публи-

указывает на интенсивную дегрануляцию тучных

кациях последних лет СД рассматривают как мульти-

клеток в пораженной коже [31].

факториальное заболевание, при котором грибы рода

Сопутствующая патология, в том числе

Malassezia являются триггерным фактором, прово-

цирующим развитие СД у предрасположенных к не-

генетические заболевания

му лиц [1, 26].

Широко известно, что у пациентов с болез-

Индивидуальные особенности пациента

нью Паркинсона, депрессией, поздней дискинези-

ей, параличом лицевого нерва, травмами головно-

Характеристики кожного сала

го и спинного мозга СД встречается статистически

Локализация высыпаний при СД на участках ко-

чаще [7, 24]. Этот феномен можно объяснить тем,

жи с максимальной плотностью сальных желез де-

что при названных неврологических и психиатри-

монстрирует наличие связи между продукцией се-

ческих заболеваниях нарушается нервная регуля-

бума и развитием СД. Кроме того, СД редко дебюти-

ция продукции кожного сала и снижается интен-

рует раньше пубертатного периода и довольно часто

сивность мимики, что формирует предпосылки для

встречается у молодых пациентов в возрасте, когда

себостаза, создающего благоприятные условия для

активность сальных желез максимальна [7]. Ранее

жизнедеятельности Malassezia spp. Установлено так-

предполагали, что при СД имеет место гиперпродук-

же, что у пациентов с рядом наследственных забо-

ция кожного сала, однако было показано, что это не

леваний, в частности с синдромом Дауна, болезнью

всегда так, СД может развиваться как в условиях из-

Хейли—Хейли и кардио-фацио-кожным синдромом,

быточного количества себума, так и при его нормаль-

СД встречается чаще, чем в общей популяции [7].

ном/сниженном количестве [6, 27]. В настоящее вре-

Другие факторы, влияющие на течение СД

мя доказано, что важную роль в развитии СД играет

состав кожного сала: у пациентов, страдающих СД,

Прием следующих лекарственных препаратов

повышено содержание триглицеридов и снижено ко-

провоцирует обострение и усугубляет тяжесть те-

личество сквалена и ненасыщенных жирных кислот

чения СД: нейролептики (хлорпромазин, галопе-

в себуме [13, 18, 28].

ридол, фенотиазин), анксиолитики (буспирон),

Нарушение барьерной функции кожи

противогрибковые препараты (гризеофульвин),

Н2-антигистаминные препараты (циметидин), аль-

При СД нарушен эпидермальный барьер вслед-

фа-адреномиметики (метилдопа), противоопухоле-

ствие изменения состава себума, работы иммунной

вые препараты (фторурацил), иммуномодуляторы

системы кожи, комплексного агрессивного влияния

(интерферон-альфа), противотуберкулезные препа-

со стороны микрофлоры кожи и факторов внешней

раты (этионамид), нормотимики (соли лития), фу-

среды [21, 25].

рокумарины (псоралены) [32].

Особенности функционирования иммунной

Факторы внешней среды могут влиять на тяжесть

течения и частоту обострений себорейного дермати-

системы

та: показано отрицательное влияние низких темпе-

Еще в 1991 г. Bergbrant и соавт. пришли к вы-

ратур, высокого уровня стресса и недостатка сна на

воду, что у пациентов с СД нарушена работа им-

течение СД [24].

мунной системы в связи со снижением активности

Клинические проявления и оценка тяжести

Т-лимфоцитов [13]. Такое предположение подтверж-

дается тем, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией СД

течения СД

встречается гораздо чаще, чем в общей популяции —

Патологический процесс в большинстве случаев

в 75—93% наблюдений, в связи с этим некоторые ав-

симметричный, локализуется на участках кожи, бо-

торы рассматривают СД как один из маркеров ВИЧ-

гатых сальными железами, а именно на коже волоси-

инфекции [29]. Следует отметить, что и при других

стой части головы, лица, заушной области, верхней

иммунодефицитных состояниях (у пациентов, полу-

части туловища и в крупных складках. Клиническая

чающих противоопухолевую терапию, реципиентов

картина может варьировать в зависимости от локали-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

453

Обзор литературы

Review

454

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Обзор литературы

Review

Таблица 1. Шкала SDASI по Cömert и соавт. Оценка эритемы и шелушения [33]

Table 1. SDASI Scale by Cömert, et al. Erythema and desquamation assessment [33]

Признак

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

Эритема

Отсутствует

Слабая эритема

Умеренная эритема

Яркая эритема

Шелушение

Отсутствует

Незначительное

Умеренное шелушение

Сильное шелушение

шелушение

Лечение

ваются 4 анатомические области лица, каждая из ко-

Поскольку ведущая роль в патогенезе СД отво-

торых составляет примерно 25% общей площади: об-

дится Malassezia spp. и возникающему в ответ на их

ласть носа с захватом носогубных складок; область

жизнедеятельность воспалительному процессу в ко-

лба, включая брови и верхнее веко; левая щека, вклю-

же, наиболее изученными группами лекарственных

чая нижнее левое веко, ухо и левую половину подбо-

средств в терапии СД являются топические проти-

родка; правая щека, включая правое нижнее веко, ухо

вогрибковые и глюкокортикостероидные препара-

и правую половину подбородка. В сумме баллы могут

ты [4, 17, 36, 37].

составлять от 0 до 60, где 1—14 баллов — легкое, 15—

Топические азоловые противогрибковые препа-

29 баллов — среднетяжелое, 30—44 баллов — тяжелое,

раты, такие как кетоконазол, клотримазол, микона-

более 45 баллов — очень тяжелое течение [34].

зол, бифоназол, в настоящее время рассматривают-

Диагностика СД в большинстве случаев осно-

ся в качестве препаратов выбора в лечении СД [17].

вывается на данных характерной клинической кар-

Наибольшая доказательная база существует для то-

тины и не вызывает затруднений. Необходимо диф-

пического кетоконазола, показавшего высокую те-

ференцировать СД со следующими заболеваниями:

рапевтическую и профилактическую эффективность

псориаз, аллергический дерматит, дерматомикозы,

в многочисленных исследованиях, результаты ко-

розацеа, розовый лишай, вторичный сифилис, дис-

торых проанализированы в нескольких системати-

коидная красная волчанка [5, 24]. В случаях, когда

ческих обзорах [5, 16, 38, 39]. В работе Azimi и со-

диагноз СД вызывает сомнения, может потребовать-

авт. (2013) изложен положительный опыт исполь-

ся гистологическое исследование биоптатов кожи.

зования 1% крема тербинафина в лечении СД [40].

Баллы

Распространенность

Размеры высыпаний

Интенсивность

Интенсивность шелушения

высыпаний, %

эритемы

0

Нет высыпаний

Нет высыпаний

Нет эритемы

Нет шелушения

1

1—9

Мелкие единичные элементы

Розовый цвет

Тонкие, мелкие чешуйки

2

10—29

Многочисленные, с

Красно-розовый

Чешуйки среднего размера

тенденцией к группировке

цвет

элементы

3

30—49

Крупные, сливные высыпания

Интенсивный

Крупные чешуйки с тенденцией

красный цвет

к формированию чешуйко-корок

4

50—69

—

—

—

5

70—89

—

—

—

6

90—100

—

—

—

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

455

К другим топическим препаратам с противогрибко-

часть исследований, затрагивающих системную тера-

вой активностью, применяемым в лечении СД, от-

пию СД, посвящена использованию противогрибко-

носятся сульфид селена [18, 41] и циклопирокс [16,

вых препаратов из группы азолов [49, 50], среди них

17, 42]. Результаты исследований по эффективности

предпочтение отдается итраконазолу как препара-

препаратов на основе пиритиона цинка противоре-

ту с наибольшей терапевтической эффективностью

чивы [28, 42, 43].

и хорошим профилем безопасности [17, 37, 50]. По-

Использование топических глюкокортикостеро-

мимо фунгистатического эффекта итраконазол обла-

идов при СД высокоэффективно, однако рекоменду-

дает противовоспалительным действием за счет сни-

ется прибегать к ним только при выраженном воспа-

жения активности 5-липоксигеназы и, как следствие,

лительном компоненте в клинической картине забо-

угнетения синтеза лейкотриена В4 [51, 52].

левания и исключительно для купирования остроты

De Souza и соавт. (2016) и Rademaker и соавт.

процесса, что обусловлено широко известными ожи-

(2017) показали в своих работах высокую эффектив-

даемыми побочными эффектами этих препаратов [5,

ность низких доз изотретиноина в лечении пациен-

16, 36, 39].

тов с СД при назначении препарата как ежедневно

Изменение представлений о патогенезе СД по-

(10—20 мг в день), так и в интермиттирующем режи-

влекло за собой исследование новых групп препа-

ме (10 мг через день) [53, 54]. Выраженное положи-

ратов для лечения данного дерматоза. Так, высокую

тельное влияние изотретиноина на течение СД, ве-

эффективность в терапии СД, в том числе проактив-

роятно, связано с себорегулирующими свойствами

ной, показали топические ингибиторы кальцинев-

препарата, а также с его противовоспалительной ак-

рина, а именно такролимус [5, 16, 36] и пимекроли-

тивностью, обусловленной угнетением синтеза ин-

мус [5, 16, 36, 44]. Известно, что эти препараты об-

терлейкинов себоцитами и кератиноцитами, сни-

ладают противовоспалительной активностью и в то

жением активности толл-подобного рецептора 2 и

же время не имеют тех побочных эффектов, которые

угнетением миграции полиморфно-ядерных ней-

характерны для топических глюкокортикостерои-

трофилов [17, 55].

дов. Более того, Nakagawa и соавт. (1996) по резуль-

К немедикаментозным методам терапии СД от-

татам проведенных исследований пришли к выво-

носится узкополосная УФВ-фототерапия, которая

ду, что такролимус, помимо иммуносупрессивного,

показала свою эффективность в открытом проспек-

обладает также фунгистаическим действием в отно-

тивном исследовании [5, 56].

шении M. furfur [45]. В исследовании Sugita и соавт.

(2005) оценена противогрибковая активность такро-

Заключение

лимуса в отношении 11 видов Malassezia spp., уста-

новлено, что такролимус обладает фунгистатическим

Изучение СД является актуальной проблемой со-

действием в отношении половины из известных на

временной дерматологии. Отсутствие полного по-

тот момент видов Malassezia spp., а также проявляет

нимания патогенеза заболевания приводит к тому,

синергизм в отношении этих микроорганизмов при

что назначаемое лечение в большинстве случаев да-

совместном использовании с азоловыми противо-

ет лишь краткосрочный эффект. Более того, специа-

грибковыми препаратами [46].

листы часто недооценивают влияние этого дермато-

К другим лекарственным средствам, которые мо-

за на качество жизни пациентов. В то же время даже

гут использоваться для лечения СД, относятся 0,75 и

минимальные проявления СД, такие как сухая пер-

1% гель метронидазола [17, 47, 48], топические пре-

хоть, способны значительно влиять на уверенность

параты, содержащие соли лития (лития глюконат и

пациентов в себе и их социальную активность [1]. Та-

лития сукцинат), кератолитические препараты (на

ким образом, разработка новых подходов к лечению

основе дегтя, салициловой кислоты, липогидрокси-

СД, которые будут иметь патогенетическую направ-

кислоты) [16, 17].

ленность и позволят обеспечить длительную ремис-

В некоторых клинических ситуациях целесоо-

сию, представляет собой важную задачу как с науч-

бразно назначение системной терапии: при распро-

ной, так и с практической точки зрения.

страненных высыпаниях, торпидном течении дер-

матоза с частыми обострениями, которые не удается

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

контролировать топическими препаратами. Большая

The authors declare no conflict of interest.

456

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Обзор литературы

Review

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

457

Обзор литературы

Review

458

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Эпидемиология

Epidemiology

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 4, с. 459-464

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 459-464

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041459

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041459

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

459

Эпидемиология

Epidemiology

Введение

Результаты и обсуждение

Заболеваемость является одним из основных

В Удмуртской Республике с 2000 по 2018 г. общая

критериев, характеризующих здоровье населения [1].

численность детей в возрасте 15—17 лет сократилась

Показатели заболеваемости у детей, несмотря на

на 46,3% (2000 г. — 84 100 детей, 2018 г. — 47 438 де-

комплекс профилактических мер, принимаемых на

тей). За этот период увеличилась общая и первич-

уровне государства, имеют тенденцию к росту. Пато-

ная заболеваемость детей на 38,6% и 57,5% соответ-

логические состояния у детей различных возрастных

ственно (общая заболеваемость в 2000 г. — 1750,0‰,

групп существенно различаются [2]. Для детей стар-

в 2018 г. — 2424,8‰; первичная заболеваемость в

ших возрастных групп характерны высокие показа-

2000 г. — 1014,6‰, в 2018 г. — 1546,6‰), выросли

тели хронических заболеваний. У детей в возрасте

показатели заболеваемости БК и ПК.

15—17 лет среди хронической патологии значитель-

В 2018 г. БК и ПК (в том числе АД) занимали 5-е

ную долю занимают болезни кожи (БК) и подкож-

ранговое место в структуре общей и первичной забо-

ной клетчатки (ПК), особенно атопический дерматит

леваемости детей в возрасте 15—17 лет в Удмуртской

(АД), нарушающий физическое развитие ребенка и

Республике, составив 5,2% и 5,3% соответственно.

создающий психологические проблемы [3, 4]. Дости-

Заболеваемость БК и ПК детей в возрасте 15—17 лет

жения современной иммунологии и аллергологии в

характеризовалась нестабильными показателями, об-

изучении патогенеза, диагностики и лечения АД спо-

щая заболеваемость увеличилась на 35,6%, первич-

собствуют снижению заболеваемости, предупрежде-

ная — на 23,4% по отношению к показателям 2000 г.

нию формирования тяжелых форм [5—7]. В совре-

(табл. 1). Показатели общей и первичной заболевае-

менных условиях основными источниками инфор-

мости БК и ПК в Удмуртской Республике значитель-

мации по заболеваемости БК и ПК, в том числе АД,

но превышали аналогичные показатели по Россий-

являются статистические отчетные формы, заполня-

ской Федерации. Так, в 2017 г. общая и первичная

емые медицинскими организациями, реже эпидеми-

заболеваемость БК и ПК в Российской Федерации

ологические исследования [8—10].

составила 105,6‰ и 72,6‰ соответственно.

Цель исследования — оценка заболеваемости БК

В структуре БК и ПК у детей значительную часть

и ПК, в том числе АД, у детей в возрасте 15—17 лет,

занимает АД. Доля АД в структуре интенсивного по-

проживающих в Удмуртской Республике, за период

казателя общей заболеваемости БК и ПК в анализи-

с 2000 по 2018 г.

руемый период варьировала от 6,4 до 12,5%. Мак-

симальная доля АД отмечена в 2006 г. В 2018 г. до-

Материал и методы

ля АД приблизилась к значению 2000 г. и составила

6,6% (табл. 2).

Анализировали данные по заболеваемости дет-

В показателе первичной заболеваемости БК и

ского населения в возрасте 15—17 лет, проживающих

ПК наименьшая (4,2%) доля АД зарегистрирована в

в Удмуртской Республике. Проведен анализ форм

2012 г., наибольшая (8,6%) — в 2006 г., в период мак-

федерального статистического наблюдения (стати-

симальных темпов роста первичной заболеваемости

стические отчетные формы Удмуртской Республики:

АД при стабильном показателе первичной заболева-

№ 12 (Сведения о числе заболеваний, зарегистриро-

емости БК и ПК (табл. 3). Снижение доли АД в по-

ванных у больных, проживающих в районе обслужи-

казателе первичной заболеваемости БК и ПК при

вания лечебно-профилактического учреждения), №

стабильных показателях общей заболеваемости за-

31 (Сведения о медицинской помощи детям и под-

служивает особого внимания и может свидетельство-

росткам-школьникам), а также ежегодных Государ-

вать, на наш взгляд, о гиподиагностике заболевания

ственных докладов о состоянии здоровья населения

или дефектах учета данных о выявлении заболева-

Удмуртской Республики за 2000—2018 гг.

ний, связанных с увеличением количества пациен-

460

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Эпидемиология

Epidemiology

Заболеваемость

2000 г.

2002 г.

2004 г.

2006 г.

2008 г.

2009 г.

2011 г.

2013 г.

2015 г.

2016 г.

2017 г.

2018 г.

БК и ПК

Общая

92,8

97,2

141,8

134,7

132,6

137,7

133,8

124,3

119,1

134,0

126,7

125,9

В том числе АД

5,9

8,2

13,3

16,9

13,1

12,7

11,0

12,4

8,3

9,9

8,6

8,3

Первичная

74,3

72,8

112,4

110,02

109,03

111,4

108,1

94,9

82,6

99,4

95,0

91,7

В том числе АД

3,4

3,9

5,7

9,5

7,7

6,4

5,1

7,0

4,5

4,02

3,3

3,08

Год

БК и ПК, число случаев на 1000 детей

АД, число случаев на 1000 детей

Доля АД, %

аналогичного возраста

аналогичного возраста

2000

92,8

5,9

6,4

2001

97,2

8,2

8,4

2004

141,8

13,3

9,4

2005

131,9

11,8

8,9

2006

134,7

16,9

12,5

2007

132,3

13,2

9,9

2008

132,6

13,1

9,9

2009

137,7

12,7

9,2

2010

129,5

12,3

9,5

2011

133,8

11,0

8,2

2012

133,8

9,7

7,2

2013

124,3

12,4

9,9

2014

124,4

9,3

7,5

2015

119,1

8,3

6,9

2016

134,0

9,9

7,4

2017

126,7

8,6

6,7

2018

125,9

8,3

6,6

тов, обращающихся за медицинской помощью в не-

общей заболеваемости АД в 2018 г. по сравнению

государственные медицинские организации.

с 2000 г. составил 35,7%. Максимальный темп роста

Динамика показателей заболеваемости АД харак-

общей заболеваемости БК и ПК отмечался с 2001

теризовалась нестабильностью. Наибольшие показа-

по 2004 г., прирост составил 45,9%. В этот же пери-

тели зарегистрированы в 2004—2006 и 2009—2011 гг.

од зарегистрирован максимальный темп роста об-

В 2004—2006 гг. на территории республики прово-

щей заболеваемости АД, прирост составил 62,2%.

дилось клинико-эпидемиологическое исследование по

С 2014 г. в республике наметилась тенденция к сни-

изучению распространенности АД у детей и подрост-

жению общей заболеваемости АД, темп убыли пока-

ков по программе ISAAC, которое показало, что ча-

зателя в 2018 г. составил 3,5% по сравнению с пока-

стота заболевания превышает официальные показа-

зателем 2017 г.

тели по обращаемости в 12,5 раза [7]. В период с 2009

При анализе динамического ряда первичной за-

по 2011 г. осуществлялась диспансеризация подрост-

болеваемости детей в возрасте 15—17 лет установле-

ков в рамках национального приоритетного проек-

но, что наибольшим темп роста первичной заболе-

та «Здоровье». Рост общей заболеваемости детей АД

ваемости БК и ПК был в 2004 г. (прирост 51,3%), а

с 2000 по 2011 г. составил 40,6%, первичной заболе-

максимальный рост заболеваемости АД — в 2006 г.

ваемости — 50%.

(прирост 75,93%) (табл. 5). Зарегистрированы ко-

Общая заболеваемость АД с 2000 по 2018 г. вы-

лебания показателя первичной заболеваемости БК

росла с 5,9 до 8,3‰ (табл. 4). Прирост показателя

и ПК от убыли (–2,2 %) до роста (+51,3%). Показа-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

461

Эпидемиология

Epidemiology

Год

БК и ПК, число случаев на 1000 детей

АД, число случаев на 1000 детей

Доля АД, %

аналогичного возраста

аналогичного возраста

2000

74,3

3,4

4,6

2001

72,8

3,9

5,4

2004

112,4

5,7

5,1

2005

109,8

5,4

4,9

2006

110,0

9,5

8,6

2007

107,7

6,6

6,1

2008

109,0

7,7

7,1

2009

111,4

6,4

5,7

2010

104,2

6,6

6,3

2011

108,1

5,1

4,7

2012

104,1

4,4

4,2

2013

94,9

7,0

7,4

2014

95,0

4,6

4,8

2015

82,6

4,5

5,4

2016

99,4

4,02

4,0

2017

95,0

3,51

3,7

2018

91,7

3,08

3,4

БК и ПК

АД

Год

Число случаев

Темп

Динамика

Число случаев на

Темп

Динамика

на 1000 детей

Темп роста

1000 детей

Темп роста

прироста

прироста

по отношению

по отношению

аналогичного

(убыли), %

аналогичного

(убыли), %

(убыли), %,

(убыли), %

к 2000 г.*

к 2000 г.*

возраста

возраста

+, –

2000

92,8

5,9

2001

97,2

104,74

+4,74

+4,7

8,2

138,98

+38,98

+38,98

2004

141,8

145,88

+45,88

+52,8

13,3

162,19

+62,19

+125,4

2005

131,9

93,0

-7,0

+42,1

11,8

88,7

–11,28

+100,0

2006

134,7

102,12

+2,12

+45,15

16,9

143,22

+43,22

+186,4

2007

132,3

98,21

–1,78

+42,56

13,2

78,11

–21,89

+123,73

2008

132,6

100,22

+0,22

+42,88

13,1

99,24

–0,76

+122,03

2009

137,7

103,85

+3,85

+48,38

12,7

96,95

–3,05

+126,79

2010

129,5

94,05

–5,95

+39,5

12,3

96,85

–3,15

+108,47

2011

133,8

103,32

+3,32

+43,1

11,0

89,43

–10,57

+86,4

2012

133,8

100,0

0

+43,1

9,7

88,18

–11,82

+64,4

2013

124,3

92,89

–7,11

+33,9

12,4

127,84

+27,84

+110,17

2014

124,4

100,1

+0,1

+34,1

9,27

74,76

–25,24

+57,12

2015

119,1

95,7

–4,18

+28,34

8,3

89,54

–10,46

+40,68

2016

134

113,3

+12,5

+44,4

9,9

119,3

+19,3

+67,8

2017

126,7

94,6

–5,4

+36,5

8,6

86,9

–13,1

+45,8

2018

125,9

99,4

–0,6

+35,7

8,3

96,5

–3,5

+40,7

462

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4