4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_04

фина, чем клетки вегетативного мицелия, что под-

что у дрожжевых клеток R. mucilaginosa [11] нафти-

тверждает их полное отсутствие в колониях гриба.

фина гидрохлорид также вызывал депигментацию

Бóльшая чувствительность к данному антимикоти-

внутреннего слоя клеточной стенки, что, по наше-

ку выявлена при гистологическом исследовании и у

му мнению, способствует облегченному проникно-

дрожжевых грибов, ранее обнаруженных в латераль-

вению его по направлению к плазмалемме и другим

ных участках ногтей.

внутриклеточным мембранам.

Микробиологически действие 1% раствора наф-

С клинической точки зрения интересно, что, не-

тифина гидрохлорида на строение колоний T. rubrum

смотря на полное выздоровление больной, о чем сви-

и входящих в их состав клеток выражалось в сниже-

детельствуют результаты клинических (отрастание

нии скорости роста и интенсивности окраски коло-

полностью здоровых ногтевых пластинок) и микро-

ний, а также в частичной депигментации. При ги-

биологических (отсутствие высева) исследований,

стологическом исследовании выявлены элимина-

при гистологическом исследовании ногтей с окрас-

ция дрожжевого гриба в латеральных частях ногтей и

кой методом PAS и гематоксилином выявлены ред-

значительное уменьшение числа гиф T. rubrum в дис-

кие, одиночные, короткие, тонкие, без признаков ла-

тальной и латеральных частях ногтей, а также сокра-

терального ветвления, слабо окрашенные фрагмен-

щение протяженности гиф и исчезновение латераль-

ты сильно измененных отмерших гиф возбудителя.

ного ветвления. Электронно-микроскопически вы-

Впервые примененный нами при изучении онихо-

явлено снижение количества апикальных сегментов

микоза метод гистологического исследования ногтей

гиф вегетативного мицелия и изменение характе-

при помощи окраски методом PAS и гематоксили-

ра их ориентации (с вертикальной на горизонталь-

ном показал его высокую чувствительность, посколь-

ную), отсутствие спороношения в виде макрокони-

ку он позволяет выявить даже минимальное коли-

дий, наличие для большей части гиф сильно дефор-

чество сильно измененных и отмерших фрагментов

мированных и перфорированных клеточных стенок.

гиф гриба после проведенной эффективной терапии.

Очевидно, что ингибирование синтеза эргостерола

С целью предотвращения рецидива требуется прове-

приводит к редукции апикального роста гиф, харак-

дение наружной терапии не только до полного отрас-

терного для формирующихся макроконидий. В све-

тания визуально здоровой ногтевой пластинки, но и

те полученных результатов исследования на микро-

некоторое время спустя с последующим назначени-

скопическом и ультраструктурном уровнях действия

ем противогрибковых лаков на основе аморолфина.

нафтифина гидрохлорида на дерматомицет T. rubrum

Проведенное исследование позволило выявить

становится понятным и его ингибирующее действие

разнообразные механизмы действия 1% нафтифи-

на процесс почкования дрожжевых клеток R. muclagi-

на гидрохлорида на строение колоний и клеток гиф

nosa [11], происходящий у всех видов дрожжей путем

дерматомицета T. rubrum — самого частого возбуди-

чередования апикального и изодиаметрического ро-

теля онихомикоза. Его результаты могут стимулиро-

ста дочерней клетки [16, 17].

вать дальнейшие исследования с целью разработки

Согласно результатам исследования, 1% раствор

новых направлений в терапии онихомикоза.

нафтифина гидрохлорида не только ингибирует син-

тез эргостерола мембран клеток грибов, но и вызы-

Благодарность

вает формирование перфораций в клеточной стенке

Выражаем глубокую признательность научному

возбудителя. Итогом действия данного антимико-

сотруднику НИЛ молекулярно-генетической микро-

тика на клеточные стенки T. rubrum являются их де-

биологии Д.М. Лавникевич за видовую идентифика-

пигментация и нарушение целостности. Интересно,

цию изолята гриба.

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Степано-

The concept and design of the study — A.A. Stepanova,

ва, Н.В. Васильева, К.И. Разнатовский

N.V. Vasilyeva, K.I. Raznatovsky

Сбор и обработка материала — А.А. Степанова,

Collecting and interpreting the data — A.A. Stepanova,

Ю.Л. Авдеенко, Г.А. Чилина, А.О. Томашева, З. Аль

Yu.L. Avdeenko, G.A. Chilina, A.O. Tomasheva, Z. Al

Каиси

Kaisi

Написание текста — А.А. Степанова, Л.П. Котрехо-

Drafting the manuscript — A.A. Stepanova, L.P. Kotrek-

ва, В.Г. Корнишева, Ю.Л. Авдеенко

hova, V.G. Kornisheva, Yu.L. Avdeenko

Редактирование — А.А. Степанова, Л.П. Котрехова,

Revising the manuscript — A.A. Stepanova, L.P. Kotrek-

К.И. Разнатовский

hova, K.I. Raznatovsky

Материал подготовлен при участии компании "Сандоз".

Material prepared with the participation of Sandoz.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

503

Специальные исследования

Special studies

504

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 4, с. 506-513

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 506-513

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041506

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041506

506

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

507

и пролонгированная воспалительная реакция, усугу-

на. Кроме того, ЛФС и ОТО оказались перспектив-

бляемая тканевой гипоксией, на любом из этапов за-

ными в оценке фиброзных поражений у пациентов с

живления раневого дефекта стимулирует пролифе-

системной склеродермией. Обнаружены различия в

рацию и активность фибробластов, что завершается

флюоресценции коллагена, эластина, L-триптофана

избыточным накоплением экстрацеллюлярного ма-

и характеристиках местного кровотока в очагах по-

трикса и формированием неблагоприятных по тече-

ражения и интактной коже [9].

нию рубцов [2, 3]. Необходимо отметить, что, несмо-

Пока не выработаны общепринятые оптические

тря на значительные различия в клинической карти-

параметры, позволяющие проводить количественное

не, течении, терапевтической тактике и прогнозе, у

описание состояния фиброзированных тканей. Од-

гипертрофических и келоидных рубцов однотипные

нако преимущества методов ЛФС и ОТО делают ак-

патогенетические черты [4].

туальной разработку оптических критериев для диаг-

Опубликовано большое количество исследо-

ностики и оценки течения фиброза.

ваний, посвященных изучению фиброза. Сформи-

Согласно современным представлениям о типо-

рован новый взгляд на патогенез фиброзирования

вых патологических процессах, фиброз кожи — это

тканей — он признан динамически протекающим и

сложный феномен, включающий пролиферацию со-

потенциально обратимым процессом. Описаны зна-

единительной ткани, гипоксию и воспаление [5]. Эти

чимые гистологические и лабораторные маркеры фи-

патогенетические события являются универсальны-

броза [5, 6]. Между тем верифицирующим методом

ми, поэтому существует вероятность экстраполи-

диагностики фиброзного процесса до сих пор остает-

ровать закономерности, полученные при изучении

ся патоморфологическое исследование, ключевыми

фиброза кожи (как наиболее доступного для дина-

недостатками которого являются его инвазивность,

мической оценки органа), на другие ткани. Живот-

приводящая к повреждению исследуемой ткани, и

ные модели в этом случае имеют большое значение

субъективность.

для изучения патофизиологии фиброза кожи и могут

Неинвазивные методы диагностики фиброза,

предоставить новые интересные данные для понима-

применяемые в рутинной практике, не позволяют

ния патологического процесса [10].

в полной мере оценить клиническую картину забо-

Ранее в серии экспериментальных работ in vivo

леваний и диктуют необходимость применения до-

на мышах ICR мы получили результаты, позволяю-

полнительных инвазивных диагностических проце-

щие оценивать преобладающие патологические про-

дур. Изучение активности, тяжести течения и про-

цессы в пораженной области (гипоксия, воспаление,

гнозирование исходов фиброзных процессов кожи

накопление соединительной ткани), тяжесть тече-

главным образом опирается на субъективные, не-

ния и прогнозировать исход фибротического процес-

количественные и нестандартизованные методики.

са. Описаны оптические маркеры, характеризующие

В клинической медицине практически отсутствуют

патогенез фиброза: интенсивность флюоресценции

надежные маркеры, способные с высокой информа-

порфиринов связана с выраженностью воспаления

тивностью определить степень тяжести и стадию за-

и гипоксии, интенсивность флюоресценции колла-

болевания или прогнозировать эффективность пла-

гена отражает его накопление в тканях, а индекс по-

нируемой терапии. По мнению экспертов, текущие

требления кислорода характеризует тканевую мета-

разработки в данной сфере должны быть сфокуси-

болическую активность [11, 12].

рованы на описании биомаркеров, отражающих те-

Цель исследования — патогенетическое обосно-

чение воспалительных, гипоксических и фиброзных

вание использования ЛФС и ОТО для дифференци-

процессов в коже и внутренних органах, а также по-

альной диагностики различных типов рубцовых по-

зволяющих прогнозировать дальнейшее течение и

ражений.

исходы патологий, связанных с фиброзом [6, 7].

Для оценки состояния биотканей перспектив-

Материалы и методы

ными являются методы неинвазивной спектрофо-

томерии — лазерная флюоресцентная спектроско-

В проспективное пилотное исследование вошли

пия (ЛФС) in vivo и оптическая тканевая оксиметрия

14 пациентов (7 мужчин и 7 женщин) с послеопера-

(ОТО), работающие в режиме реального времени.

ционными рубцовыми поражениями различной ло-

Полученная этими методами количественная инфор-

кализации. Все подписали добровольное информи-

мация позволяет судить о состоянии биологических

рованное согласие на участие в исследовании. Сред-

тканей, а также избежать субъективности в трактов-

ний возраст пациентов составил 34±5 лет (от 26 до

ке результатов исследований. В работе S.S. Nazeer и

46 лет). Всем пациентам произведена первичная хи-

соавт. [8] ЛФС использовали для дифференциации

рургическая обработка раневого дефекта и наложены

различных стадий фиброза печени in vivo, при этом

швы. Рубцовые поражения имели различную локали-

оценивали параметры флюоресценции флавинаде-

зацию в лицевом отделе головы (щечная, скуловая и

ниндинуклеотида, липопигментов, порфиринов, а

лобная зоны и область носа) и на шее. Для снижения

также изменение общей концентрации гемоглоби-

влияния на результаты измерений техники наложе-

508

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

ния шва и шовного материала в исследование вош-

длина волны регистрации флюоресценции составила

ли пациенты, которым был наложен внутрикожный

455 нм, для порфирина — 680—700 нм. Отметим, что

шов с применением атравматического шовного ма-

вклады коллагена и эластина в общий спектр трудно-

териала с режущей иглой и нитью Prolen 4/0 (Ethicon

разделимы, поэтому далее считали, что флюоресцен-

US, LLC, регистрационный номер ФСЗ 2010/06040).

ция на длине волны 455 нм отражает наличие обоих

На 7—10-е сутки нить удаляли. Во всех случаях раны

флюорофоров. В работе фиксировали интенсивность

заживлялись первичным натяжением, однако исход

флюоресценции коллагена и порфиринов при отсле-

заживления раневых дефектов различался. У 8 па-

живаемых равных мощностях возбуждающего флюо-

циентов заживление раны прошло с формировани-

ресценцию излучения.

ем нормотрофического рубца, у 6 — с образованием

В режиме «Микроциркуляция» комплекс

гипертрофических и келоидных рубцов.

ЛАКК-М непрерывно измеряет объем фракции ге-

Участникам исследования проводили измерения

моглобина (Vb) и сатурацию гемоглобина кислоро-

методами ЛФС и ОТО в зоне рубцовых поражений

дом (SO2) в зондируемой зоне исследования. На ос-

и в интактной коже контралатеральной зоны. Дан-

новании этих показателей, усредненных по времени

ные методы реализуются в многофункциональном

измерения (20 с), рассчитывали индекс удельного по-

комплексе лазерной диагностики «ЛАКК-М» (ООО

требления кислорода клетками (U), описывающий

НПП «ЛАЗМА»). Режим работы «Флюоресценция»

потребление кислорода на единицу объема цирку-

на ЛАКК-М реализует ЛФС. К поверхности кожи

лирующей в ткани крови, по формуле

при помощи оптоволоконного зонда по осветитель-

,

ному волокну передается маломощное излучение от

выбранного источника. Выходная мощность на дис-

тальном конце волоконно-оптического зонда, кон-

где StO2 — средняя тканевая сатурация оксигемо-

тактирующего с кожей, составляет менее 10 мВт для

глобина, Vb — среднее объемное кровенаполнение.

каждого источника света. По приемному волокну

В данной формуле сатурация оксигемоглобина (SpO2)

зонда вторичное излучение доставляется к спектро-

в артериальной крови принята равной 98%.

метру, и зарегистрированный спектр отражается на

Для исключения влияния индивидуального на-

мониторе в режиме реального времени. Общая схе-

чального биохимического состава тканей помимо

ма работы прибора приведена в [12]. Процесс неин-

динамики величин интенсивностей флюоресцен-

вазивного измерения оптических показателей при

ции (If) и удельного потребления кислорода (U) ана-

помощи волоконно-оптического зонда представ-

лизировали динамику их относительных изменений

лен на рис. 1.

D по сравнению с интактной кожей контралатераль-

Для возбуждения флюоресценции в различных

ной стороны.

частях видимого и ближнего УФ-спектра использо-

Статистическая обработка. Соответствие распре-

ваны источники с длиной волны (λe) 365 и 535 нм.

деления количественных признаков оценивали при

Длины волн, на которых флюоресценция исследу-

помощи критерия Шапиро—Уилка. Попарное срав-

емых флюорофоров достигает максимальных зна-

нение выборок проводили при помощи t-критерия

чений, обозначали λf. Для коллагена эффективная

Стьюдента в программе GraphPad Prism v. 7. Разли-

чия считали значимыми при p<0,05.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

509

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

510

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

а/a

б/b

рубца и на контралатеральном участке интактной

тические изменения в дерме и подкожно-жировой

кожи на 22-е сутки после операции. D(If) коллагена

клетчатке, которые описаны при помощи патомор-

1,19, D(If) порфиринов 1,5 и потребления кислорода

фологического исследования и методов неинвазив-

D(U) 0,43 свидетельствовали о неблагоприятном те-

ной спектрофотометрии. По данным оптической ди-

чении процесса рубцевания и вероятном образова-

агностики, отмечено увеличение флюоресценции

нии келоидного или гипертрофического рубца.

коллагена в зоне келоидных и гипертрофических

При биопсии фрагмента рубцовой ткани и по-

рубцовых поражений по сравнению с нормотрофи-

следующем патоморфологическом исследовании

ческими рубцами. По всей видимости, усиление сиг-

диагностирован гипертрофический рубец с фоку-

нала флюоресценции коллагена ассоциировано с его

сами келоидного коллагена. В препарате выявле-

избыточным разрастанием и уплотнением коллаге-

ны коллагеновые волокна, расположенные парал-

новых волокон в ходе формирования фиброза, что и

лельно поверхности эпидермиса, характеризующие-

описано в рамках патоморфологического исследо-

ся кольцевым и вихревым паттерном распределения

вания. В группе с гипертрофическими и келоидны-

с формированием узлов, с более плотной упаковкой

ми рубцами регистрировали статистически значимо

коллагена (рис. 5).

более низкое потребления кислорода рубцовой тка-

нью, что могло быть связано с избыточным ростом

Обсуждение

гипоцеллюлярной ткани, насыщенной пучками гиа-

линизированного коллагена и обладающей снижен-

Хотя в настоящее время в клинической практи-

ной метаболической активностью.

ке общепринята четкая классификация рубцовых

Кроме того, при помощи ЛФС зафиксировано

поражений в зависимости макро- и микроскопиче-

достоверное увеличение интенсивности флюорес-

ских характеристик, некоторые исследователи пред-

ценции порфиринов в очагах гипертрофических и

полагают, что гипертрофические и келоидные рубцы

келоидных рубцов по сравнению с таковым параме-

можно рассматривать как последовательные стадии

тром в нормотрофических рубцах. Принимая во вни-

одного и того же фибропролиферативного заболева-

мание тот факт, что порфирины являются маркером

ния кожи с различной степенью воспаления, связан-

не только воспаления, но и гипоксии, мы предпола-

ной с генетической предрасположенностью пациен-

гаем, что усиление сигнала флюоресценции порфи-

та [4, 13]. Учитывая эти данные, в ходе исследования

ринов на фоне снижения потребления кислорода и

мы объединяли пациентов с гипертрофическими и

увеличения флюоресценции коллагена, свидетель-

келоидными рубцами в одну группу (неблагоприят-

ствует об изменении метаболической активности по-

ное течение заживления раны) в силу схожести па-

раженной ткани.

тогенеза процесса фиброзирования.

Полученные результаты соотносятся с патофи-

В группе пациентов с неблагоприятным течением

зиологическими механизмами формирования ке-

процесса рубцевания наблюдали диффузные фибро-

лоидных и гипертрофических рубцов, описанными

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

511

в литературе. Известно, что в период избыточного

ло в том, что сегодня приборы, реализующие ЛФС

образования рубцовой ткани развивается дисфунк-

in vivo, не стандартизованы. Изменение интенсивно-

ция основных регуляторных механизмов репарации,

сти лазерного излучения, возбуждающего флюорес-

приводящая к персистирующему воспалению, чрез-

ценцию, оптические характеристики используемых

мерному синтезу специфической организации пуч-

фильтров и другие факторы влияют на изучаемые

ков коллагена, а также недостаточной деградации и

показатели. Несмотря на то что в работе оценива-

ремоделированию внеклеточного матрикса [3, 13].

ются относительные величины (нормированные на

интактную кожу), при использовании аналогичных

Ограничения работы

устройств значения D могут различаться, при этом

ожидается сохранение полученных ранее общих за-

Проведенное пилотное исследование проде-

кономерностей.

монстрировало перспективность применения ЛФС

и ОТО для диагностики и оценки течения рубцо-

Заключение

вых поражений в ограниченной выборке пациентов.

Для того чтобы транслировать полученные резуль-

Полученные обобщенные данные по изучению

таты в клиническую практику, необходимо проведе-

оптических параметров кожи и приведенные кли-

ние дальнейших исследований, включающих боль-

нические случаи свидетельствуют о том, что методы

шее количество пациентов разного возраста, разде-

ЛФС и ОТО обладают диагностической ценностью,

ленных на отдельные группы в зависимости от типа

являются потенциально применимыми в клиниче-

рубца (нормотрофический, гипертрофический, ке-

ской практике. Результаты исследования продемон-

лоидный, а также атрофический). Кроме того, необ-

стрировали возможность объективно, неинвазивно и

ходимо оптимизировать и стандартизировать прото-

количественно описывать изменения соединитель-

колы оптических измерений, принимая во внимание

ной ткани, а также процессы воспаления и гипок-

локализацию рубца, местные характеристики кожи,

сии в рамках развития фиброза кожи. Полученные

наличие признаков фотоповреждения, а также воз-

закономерности можно использовать для оценки

раст и особенности питания пациентов. Для оценки

течения и дифференциальной диагностики различ-

прогностической ценности полученных данных це-

ных вариантов послеоперационных рубцов. Вме-

лесообразно динамическое наблюдение пациентов с

сте с тем обнаруженные нами ограничения исследо-

ранеными дефекатами с периодической оценкой оп-

вания должны быть учтены, и данная работа может

тических показателей в зоне развивающегося рубца

быть продолжена для проверки информативности

до и после травматизации тканей.

и прогностической ценности полученных критери-

Следует также отметить ряд технических осо-

ев, их валидации в более крупных и неоднородных

бенностей проведения данного исследования. Де-

популяциях пациентов.

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Молоч-

The concept and design of the study —A.V. Molochkov,

ков, В.В. Андреева, М.А. Гуреева, Д.А. Куликов,

V.V. Andreeva, M.A. Gureeva, D.A. Kulikov, A.V. Ku-

А.В. Куликов, Д.А. Рогаткин

likov, D.A. Rogatkin

Сбор и обработка материала — В.В. Андреева,

Collecting and interpreting the data — V.V. Andree-

М.Б. Макматов-Рысь, А.А. Гержик, М.А. Бобров,

va, M.B. Makmatov-Rys, A.A. Gerzhik, M.A. Bobrov,

А.Н. Хлебникова

A.N. Khlebnikova

Статистическая обработка данных — А.Б. Зулькар-

Statistical analysis — A.B. Zulkarnaev, I.A. Raznitsyna

наев, И.А. Разницына

Drafting the manuscript — M.B. Makmatov-Rys,

Написание текста — М.Б. Макматов-Рысь, Ю.В. Чур-

Yu.V. Chursinova, I.A. Raznitsyna, V.V. Andreeva,

синова, И.А. Разницына, В.В. Андреева, Д.А. Куликов

D.A. Kulikov

Редактирование — А.В. Молочков, М.А. Гуреева,

Revising the manuscript — A.V. Molochkov, M.A. Gure-

А.В. Куликов, Д.А. Куликов

eva, A.V. Kulikov, D.A. Kulikov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

512

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4